張利娟，張廣清，楊 明 ，袁穎星，方妙春

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510006）

母乳喂養(yǎng)作為世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)倡導(dǎo)的最佳喂養(yǎng)方式，優(yōu)于人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)等其他喂養(yǎng)方式已是被科學(xué)證明的事實(shí)。但是，目前世界范圍內(nèi)母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀并不理想，調(diào)查研究[1]顯示，36.4%的家庭在嬰兒剛出生時(shí)就開(kāi)始喂水，接近10%的家長(zhǎng)給新生兒喂了固體或糊狀輔食，而這一時(shí)期的純母乳喂養(yǎng)率僅為33.3%。

PRECEDE模式(Predisposing factor,Reinforcing factor,Enabling factor Causes in Educational Diagnosis and Evaluation)是由美國(guó)健康教育學(xué)家勞倫斯·格林等于19世紀(jì)70年代提出的一套診斷和評(píng)估健康促進(jìn)行為計(jì)劃前的理論模式，用以系統(tǒng)地評(píng)估某種行為行動(dòng)前的原因和動(dòng)機(jī)，被廣為應(yīng)用于健康教育相關(guān)議題的理論與實(shí)際研究中[2]。雖然，國(guó)內(nèi)的一些健康教育研究也使用了該模式，但如何將這一模式有效地應(yīng)用于初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)方式的研究分析很少有人涉及。鑒于此，筆者以PRECEDE模式作為了解初產(chǎn)婦住院期間母乳喂養(yǎng)影響因素的理論框架，并對(duì)影響母乳喂養(yǎng)的相關(guān)因素進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 調(diào)查對(duì)象及方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法于2013年7—12月對(duì)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院產(chǎn)科181例產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，足月單胎妊娠，乳房和乳頭發(fā)育良好，孕期無(wú)任何并發(fā)癥及合并癥，無(wú)母乳喂養(yǎng)禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿參與本研究；意識(shí)不清，不能以文字或語(yǔ)言和研究者溝通者；（2）產(chǎn)婦患有傳染病或者其他不宜進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的疾??；（3）母嬰分離、母嬰未能同時(shí)出院（如新生兒留在監(jiān)護(hù)室）。

1.2 調(diào)查工具 以PRECEDE模式為理論框架，參考相關(guān)文獻(xiàn)[3—5]自行設(shè)計(jì)母乳喂養(yǎng)方式（喂養(yǎng)方式分為純母乳喂養(yǎng)和非純母乳喂養(yǎng)，定義參照WHO 2008年版《嬰幼兒喂養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)》)影響因素調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷分為兩大部分，第1部分為一般資料（年齡、產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)是否需要工作、分娩方式、嬰兒性別、文化程度、家庭人均月收入）；第2部分為母乳喂養(yǎng)傾向、促成、強(qiáng)化3大影響因素問(wèn)卷，共55個(gè)條目。傾向因素是指產(chǎn)生母乳喂養(yǎng)行為的原因和動(dòng)機(jī)，包括現(xiàn)在所希望的喂養(yǎng)方式（1個(gè)條目）、母乳喂養(yǎng)知識(shí)（17個(gè)條目，每個(gè)條目回答正確得 1分，錯(cuò)誤得0分）、喂養(yǎng)信心與態(tài)度（12個(gè)條目，采用1～5級(jí)評(píng)分法，“完全沒(méi)有信心”得1分，“總是很有信心”得5分）3個(gè)維度。促成因素是指促使母乳喂養(yǎng)行為的動(dòng)機(jī)或愿望得以實(shí)現(xiàn)的因素，包括實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)行為的相關(guān)資源與服務(wù)（3個(gè)條目）、喂養(yǎng)指導(dǎo)與培訓(xùn)（4個(gè)條目）、母乳喂養(yǎng)技術(shù)（4個(gè)條目）3個(gè)維度（每個(gè)條目回答“是”記1分，“否”記0分）。強(qiáng)化因素是指激勵(lì)或減弱母乳喂養(yǎng)行為的因素，包括產(chǎn)婦所得到的母乳喂養(yǎng)支持和幫助（3個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，“無(wú)”記1分，“很多”記4分）、所得到的母乳喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)（4個(gè)條目，采用1～5級(jí)評(píng)分法，“沒(méi)有評(píng)價(jià)過(guò)”記1分，“評(píng)價(jià)非常好”記5分）、母乳喂養(yǎng)行為后的感受（7個(gè)條目，采用1～5級(jí)評(píng)分法，“完全不同意”得1分，“完全同意”得5分）3個(gè)維度。所有條目得分越高則越好，問(wèn)卷經(jīng)5名護(hù)理專(zhuān)家審核，具有良好的表面效度。隨機(jī)抽取20例產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得其內(nèi)部一致性Cronbach’s α信度系數(shù)為0.886。

1.3 調(diào)查方法 由課題組成員深入到科室，解釋調(diào)查目的、問(wèn)卷填法及注意事項(xiàng)，征得同意后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷并指導(dǎo)填寫(xiě)。所有條目均由產(chǎn)婦根據(jù)自身實(shí)際情況和自我感受完成填寫(xiě)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷200份，回收185份，有效問(wèn)卷181份，回收率92.5%，有效率90.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由2人分別錄入EpiData 3.1，核對(duì)無(wú)誤后轉(zhuǎn)入SPSS 17.0進(jìn)行分析。對(duì)所有變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)等進(jìn)行單因素分析，再將單因素分析有意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 被調(diào)查181例初產(chǎn)婦年齡為（28.25±4.36）歲;產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)是否需要工作:需要占64.6%，不需要占35.4%；分娩方式：自然分娩占53.0%，剖宮產(chǎn)占47.0%;嬰兒性別：女占56.9%，男占43.1%；文化程度：初中及以下者占19.3%，高中，中專(zhuān)者占26.5%，大專(zhuān)占28.7%，本科及以上占25.4%；家庭人均月收入：1 000～3 000元占 22.7%，3 001～5 000元占31.5%，5 001～10 000元占 28.2%，10 000元以上占17.7%。

2.2 傾向因素指標(biāo)狀態(tài) 初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)總均分為（11.22±2.74)分，條目均分為（0.66±0.16）分，其中“新生兒應(yīng)該按需哺乳”、“母親生病了（如感冒發(fā)燒，乳腺炎）能繼續(xù)母乳喂養(yǎng)”和“乙型肝炎表面抗原呈陽(yáng)性的母親能給新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)”的正確率較低，僅為59.1%、14.9%和24.3%。產(chǎn)婦喂養(yǎng)信心與態(tài)度總均分為（37.96±9.51)分，條目均分為（3.16±0.79）分。現(xiàn)在所希望的喂養(yǎng)方式:非純母乳喂養(yǎng)23.2%，純母乳喂養(yǎng)76.8%。

2.3 促成因素指標(biāo)狀態(tài) 調(diào)查顯示，母乳喂養(yǎng)資源與服務(wù)中，工作單位提供哺乳或擠奶的時(shí)間（場(chǎng)所）及單位附近有提供兒童看護(hù)服務(wù)所占比例較少，分別為39.2%和16.0%；喂養(yǎng)指導(dǎo)與培訓(xùn)中，社區(qū)衛(wèi)生人員的隨訪(fǎng)指導(dǎo)較少，僅占24.9%，而參加過(guò)孕婦學(xué)校培訓(xùn)的人數(shù)也不多，僅占28.7%；大約60%～70%的產(chǎn)婦沒(méi)有掌握好母乳喂養(yǎng)相關(guān)技術(shù)。見(jiàn)表1。

表1 181例初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)促成因素各條目百分率（例，%）

2.4 強(qiáng)化因素指標(biāo)狀態(tài) 調(diào)查顯示，90%以上的產(chǎn)婦能得到丈夫或家人的母乳喂養(yǎng)支持和幫助（見(jiàn)表2）；約60%到70%的產(chǎn)婦喂養(yǎng)技巧沒(méi)有得到過(guò)評(píng)價(jià)（見(jiàn)表3）；產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為后的感受較好，總分為（30.14±4.42）分，條目均分為（4.31±0.63）分。

表2 181例初產(chǎn)婦所得到的母乳喂養(yǎng)支持和幫助情況（例，%）

表3 181例初產(chǎn)婦所得到的母乳喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)情況（例，%）

2.5 影響母乳喂養(yǎng)方式的單因素分析 住院期間母乳喂養(yǎng)方式：純母乳喂養(yǎng)占58.0%，非純母乳喂養(yǎng)占42.0%。單因素分析顯示嬰兒性別、傾向因素（所希望的喂養(yǎng)方式、母乳喂養(yǎng)知識(shí)、喂養(yǎng)信心與態(tài)度）、及喂養(yǎng)資源與服務(wù)是住院期間母乳喂養(yǎng)方式的影響因素（P＜0.05 或＜0.01）。 見(jiàn)表 4—表 5。

表4 影響初產(chǎn)婦住院期間母乳喂養(yǎng)方式的計(jì)數(shù)資料單因素分析

表5 影響住院期間母乳喂養(yǎng)方式計(jì)量資料的單因素分析（條目均分，±S，分）

表5 影響住院期間母乳喂養(yǎng)方式計(jì)量資料的單因素分析（條目均分，±S，分）

?

2.6 影響初產(chǎn)婦住院期間母乳喂養(yǎng)方式的的多因素Logistic回歸分析 以住院期間母乳喂養(yǎng)方式（0=非純母乳喂養(yǎng)，1=純母乳喂養(yǎng)）為因變量，以嬰兒性別（1=女，2=男）、所希望的喂養(yǎng)方式（1=非純母乳喂養(yǎng)，2=純母乳喂養(yǎng)）、母乳喂養(yǎng)知識(shí)條目均分、母乳喂養(yǎng)信心與態(tài)度條目均分、母乳喂養(yǎng)資源與服務(wù)條目均分為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10）。結(jié)果顯示嬰兒性別及母乳喂養(yǎng)傾向因素（所希望的喂養(yǎng)方式、母乳喂養(yǎng)知識(shí)、喂養(yǎng)信心與態(tài)度）為住院期間母乳喂養(yǎng)方式的影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 影響初產(chǎn)婦住院期間母乳喂養(yǎng)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)了解程度不足且不全面本次研究結(jié)果顯示，“新生兒應(yīng)該按需哺乳”、“母親生病了（如感冒發(fā)燒，乳腺炎）能繼續(xù)母乳喂養(yǎng)”和“乙型肝炎表面抗原呈陽(yáng)性的母親能給新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)”的回答正確率較低。全部回答正確的僅占3.3%，知曉率低。產(chǎn)婦愿意進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的占76.8%。她們通過(guò)各種渠道獲取及篩查母乳喂養(yǎng)方面的信息，但是獲取知識(shí)不夠全面或缺乏系統(tǒng)性、甚至錯(cuò)誤的。提示在今后的健康教育中，應(yīng)重視產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)的掌握情況，評(píng)估產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)欠缺點(diǎn)，在有限的時(shí)間內(nèi)有針對(duì)性地向產(chǎn)婦講解母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)。

3.2 初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心有待增強(qiáng)，態(tài)度有待改善 調(diào)查顯示，母乳喂養(yǎng)信心與態(tài)度條目均分為（3.16±0.79）分，低于國(guó)內(nèi)類(lèi)似研究（3.50±0.68）分[6]。 初產(chǎn)婦面對(duì)首次分娩，因擔(dān)心新生兒的健康、安全和分娩對(duì)自身生活、工作影響等問(wèn)題，尤其是嬰兒性別不理想時(shí)，易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理，影響產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心與態(tài)度[7]。母乳喂養(yǎng)是新生兒的最佳喂養(yǎng)方式，優(yōu)于人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)等其他喂養(yǎng)方式，若初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心不足，態(tài)度不佳，則不利于新生兒的健康成長(zhǎng)。因此，醫(yī)護(hù)人員要重視產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心與態(tài)度的評(píng)估，充足的信心和積極的態(tài)度能幫助產(chǎn)婦戰(zhàn)勝困難，抵住外來(lái)壓力，促進(jìn)乳汁分泌，是母乳喂養(yǎng)成功的重要因素和關(guān)鍵所在。

3.3 初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)資源可及性低，喂養(yǎng)技術(shù)尚需提高 Nita B等研究[8]通過(guò)干預(yù)證實(shí)哺乳指導(dǎo)與培訓(xùn)可有效提高母乳喂養(yǎng)水平,干預(yù)效果顯著?；o等研究[9]證明母乳喂養(yǎng)資源與服務(wù)、喂養(yǎng)技術(shù)的指導(dǎo)對(duì)提高純母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間具有重要意義。而本研究最終結(jié)果顯示：促成因素各指標(biāo)對(duì)母乳喂養(yǎng)方式的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與大部分產(chǎn)婦無(wú)接受相關(guān)資源與服務(wù)、培訓(xùn)與指導(dǎo)有關(guān)。調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有人表示因條件受限（路途遙遠(yuǎn)、行動(dòng)不便、時(shí)間、身體等影響）個(gè)人不能或不愿意參加，還有人表示不知道或不清楚有相關(guān)資源與服務(wù)或培訓(xùn)與指導(dǎo)。提示衛(wèi)生資源的便利性是保證孕產(chǎn)婦接受健康教育的必備條件，資源的利用不足是導(dǎo)致純母乳喂養(yǎng)率低下的重要促成因素。因此，在孕婦首次進(jìn)行產(chǎn)檢時(shí)，健康教育者應(yīng)該開(kāi)展相關(guān)信息的宣傳，鼓勵(lì)產(chǎn)婦經(jīng)常參加，使母乳喂養(yǎng)資源得以充分利用，從而更有效的提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)技術(shù)，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。

3.4 初產(chǎn)婦具有較好的社會(huì)支持和喂養(yǎng)感受，但喂養(yǎng)技巧缺少評(píng)價(jià) 研究[10]表明，社會(huì)支持能幫助初產(chǎn)婦克服產(chǎn)后諸多困難，提高自信、減緩壓力，家庭成員、親朋好友的態(tài)度和行為對(duì)產(chǎn)婦是否采取母乳喂養(yǎng)具有很大影響，尤其是丈夫的態(tài)度對(duì)產(chǎn)婦的影響最大。本研究顯示強(qiáng)化因素各指標(biāo)對(duì)母乳喂養(yǎng)方式的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與90%以上的產(chǎn)婦能得到母乳喂養(yǎng)支持和幫助、約60%～70%的產(chǎn)婦哺乳技巧沒(méi)有得到過(guò)評(píng)價(jià)、及產(chǎn)婦整體喂養(yǎng)感受較好有關(guān)。因此，在產(chǎn)后，采用持續(xù)督導(dǎo)、及時(shí)反饋、多鼓勵(lì)的方法，增加交流渠道和取得家庭成員、朋友親戚的支持,有利于母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)后醫(yī)護(hù)人員要定期觀察產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的情況，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)給予針對(duì)性指導(dǎo)，通過(guò)表?yè)P(yáng)，如優(yōu)秀媽媽獎(jiǎng)，來(lái)正性強(qiáng)化。在進(jìn)行健康教育時(shí)，最好能邀請(qǐng)產(chǎn)婦的家人、朋友，尤其是配偶一起參加，讓他們明白母乳喂養(yǎng)的重要性，了解母乳喂養(yǎng)技術(shù)，指導(dǎo)他們給予監(jiān)督、支持或鼓勵(lì)產(chǎn)婦，從而讓產(chǎn)婦更有信心和動(dòng)力堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。

3.5 嬰兒性別及傾向因素是初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)方式的重要影響因素 本研究結(jié)果顯示年齡、產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)是否需要工作、分娩方式、文化程度、家庭人均月收入對(duì)母乳喂養(yǎng)方式的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與調(diào)查人群的社會(huì)文化背景的不同及本研究中剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用，減輕了術(shù)后切口的疼痛有關(guān)。本研究多因素回歸分析顯示,嬰兒性別（OR=2.145）為純母乳喂養(yǎng)方式的積極因素（P＜0.05），嬰兒性別為男性者愿意進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，這可能與不少產(chǎn)婦及家庭仍受傳統(tǒng)重男輕女觀念的影響有關(guān)，提示在健康教育工作中，要解決產(chǎn)婦在嬰兒性別喂養(yǎng)上的差異，應(yīng)先穩(wěn)定其情緒，幫助產(chǎn)婦及家人打破舊的傳統(tǒng)觀念，營(yíng)造良好的母乳喂養(yǎng)環(huán)境。本研究多因素回歸分析顯示，傾向因素方面，所希望的喂養(yǎng)方式（OR=2.339）、喂養(yǎng)信心與態(tài)度（OR=1.737）為純母乳喂養(yǎng)方式的積極因素（P＜0.05），而喂養(yǎng)知識(shí)則為消極因素（OR=0.028，P＜0.05），所希望的喂養(yǎng)方式為純母乳喂養(yǎng)者及喂養(yǎng)信心與態(tài)度越好者越愿意進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，而母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握越好者反而更不愿意進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)。其一，這可能與本研究中母乳喂養(yǎng)知識(shí)條目總均分正確率為60.0%以上，且產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)需要重返工作的產(chǎn)婦高達(dá)62.1%有關(guān)，這些產(chǎn)婦雖然知道母乳喂養(yǎng)的好處及重要性，但迫于重返工作的壓力，她們并沒(méi)有心思進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)。其二，這可能與知識(shí)的知曉與純母乳喂養(yǎng)行為的形成需要一定的時(shí)間有關(guān)。知信行理論認(rèn)為，知識(shí)是建立積極、正確的信念與態(tài)度，進(jìn)而改變行為的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度是行為改變的動(dòng)力[11]。但由掌握知識(shí)到改變信念與態(tài)度，再由擁有積極、正確的信念與態(tài)度到采取正確的行為之間仍存在一定的困難[12]，如本研究中發(fā)現(xiàn)有些產(chǎn)婦因產(chǎn)后疲勞、倦怠、抑郁等原因知而不行。因此在健康教育中要除了要進(jìn)行全面、系統(tǒng)的知識(shí)宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇純母乳喂養(yǎng)方式外，還要針對(duì)有可能影響母乳喂養(yǎng)信心與態(tài)度的因素進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，以PRECEDE模式為指導(dǎo)，使健康教育建立在理論支持的基礎(chǔ)上，幫助產(chǎn)婦增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)信心，建立積極正確的母乳喂養(yǎng)態(tài)度，促進(jìn)其母乳喂養(yǎng)行為的改變，從而更有效地促成純母乳喂養(yǎng)行為。

PRECEDE模式作為目前最有代表性、使用最為廣泛的健康教育評(píng)估診斷模式，從20世紀(jì)70年代至今在社區(qū)評(píng)估、疾病預(yù)防，健康教育甚至社會(huì)學(xué)方面都展現(xiàn)出了強(qiáng)大的生命力[2]。從本研究來(lái)看，應(yīng)結(jié)合嬰兒性別、所希望的喂養(yǎng)方式、母乳喂養(yǎng)知識(shí)、喂養(yǎng)信心與態(tài)度等影響因素在對(duì)住院初產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)健康教育。

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