黃斌英，李亞潔，朱曉菁 ，蔣文中，黃添容，魏 琳 ，韓衛(wèi)麗，胡志兵

（1.廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630；4.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

腦卒中為臨床常見病，發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率高，中國現(xiàn)有腦卒中患者750萬人，每年新發(fā)250萬人，每年因腦卒中死亡約150萬人[1]。腦卒中患者的致殘率為86.5%，43.2%患者生活不能自理，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔[2-3]。至2020年，每10萬例腦卒中將導致約250例患者終生殘疾和殘障[4]。國外研究[5-6]顯示，早期的院內康復對于腦卒中患者功能恢復極其重要，可以提高患者的運動功能，同時降低長期治療費用。因此，如何促進患者的早期主動運動，以及各項功能的盡快恢復，提高其生存質量，是醫(yī)護人員迫切需要解決的問題。美國著名的成人教育學家Knowles[7]認為，契約學習是最適合于調動學習者興趣，增加自我學習能力的工具之一。他將“契約學習”概念界定為：通過學習者與教育者共同協(xié)商后簽定學習協(xié)議書,是針對學習者的個體差異而幫助學習者組織和實施其學習活動的技術手段。契約學習是以學習契約為載體的一種教育組織形式，同時又是一種具體的學習方法，契約學習主要面向在校學生[8]，而對臨床患者采用該方案的研究少見報道。目前，我國尚未見契約學習運用于臨床患者的研究，本研究采用隨機對照臨床試驗方法，建立腦卒中患者契約學習方案，為提高患者的自我效能和康復效果提供新思路和新方法，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

選取2012年1月—2013年12月廣州市2所三級綜合性醫(yī)院神經(jīng)內科首次發(fā)病住院的120例腦卒中患者。納入標準：（1）符合1995年全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[9]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實；（2）意識清楚并愿意配合評估和隨訪的患者。排除標準：（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）嚴重的認知障礙、精神障礙、意識障礙，感覺性失語；（3）嚴重的心、肺、肝、腎疾病或惡性腫瘤患者。運用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，兩組各60例，均簽署知情同意書。觀察組：年齡（60.40±7.66）歲；男 35 例，女25例；教育程度＞12年34例，≤12年26例；離職35例,在職25例；腦梗死患者46例，腦出血患者14例；住院時間（24.27±3.79）d。 對照組：年齡（58.82±6.31）歲；男33例，女27例；教育程度＞12年27例，≤12年33例；離職38例，在職22例；腦梗死患者43例，腦出血患者17例；住院時間（23.57±3.80）d。 兩組患者年齡（t=1.24，P=0.22）、性別（χ2=0.14，P=0.71）、教育程度（χ2=1.28，P=0.20）、職業(yè)情況（χ2=0.32，P=0.53）、疾病類型（χ2=0.39，P=0.58）、住院時間（t=1.01，P=0.32）等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 研究方法

2.1 成立契約學習訓練小組 由神經(jīng)內科醫(yī)師和專業(yè)康復師各1名，專科護士和護師各2名組成。兩組患者均在康復師指導下進行康復訓練，觀察組患者根據(jù)契約學習的內容，護士對患者進行針對性康復訓練。

2.2 干預方法 兩組患者均進行神經(jīng)內科常規(guī)護理，從入院生命體征穩(wěn)定后開始接受常規(guī)的康復指導和訓練，包括：體位訓練和轉移、Bobath手法[10]、關節(jié)訓練、日常生活活動能力訓練（轉移訓練、穿脫衣服、梳洗修飾、進餐、如廁、上下樓梯訓練）等。兩組患者出院后1個月、出院后6個月接受隨訪2次，隨訪的目的是評價患者的日常生活活動能力、肢體運動能力、自我效能及評估患者的康復效果。對照組電話隨訪時進行常規(guī)健康教育：疾病知識、安全用藥、康復鍛煉方法、飲食營養(yǎng)知識、心理健康指導、康復器械指導、常用家庭護理知識技巧、監(jiān)測血壓、監(jiān)測血糖等[11]。

觀察組在對照組基礎上實施契約學習。契約學習自入院時開始實施，出院后指導患者建立契約學習本，專科護士出院后1個月、出院后6個月隨訪2次，內容包括：（1）了解患者出院后契約學習目標的執(zhí)行情況，進行詳細的指導，并交待患者做好記錄；（2）鼓勵患者堅持完成契約學習內容，爭取達到預定的目標，了解患者實際情況并給予相應的康復指導。（3）復診時檢查患者契約學習執(zhí)行情況。具體實施過程如下。

2.2.1 評估患者知識需求，確定學習目標 ?？谱o士評估患者的知識需求，擬定學習契約初稿，與患者一起制訂每周培訓計劃，讓患者明確知道本周必須掌握的康復內容，制定個性化康復訓練項目[12]。發(fā)病早期注重床上訓練和被動運動；軟癱期進行床上翻身訓練、坐起訓練、手功能訓練、下肢屈曲練習等；痙攣期進行步行訓練、上下樓梯訓練等；恢復期進行康復訓練，指導患者進行改善手功能和改善步態(tài)的訓練。

2.2.2 確定培訓資料和方式并執(zhí)行契約，確定完成日期 康復師和專科護士負責指導患者康復訓練，時間為1個月。入院時專科護士即發(fā)紙條通知患者及家屬，每周三15:00—17:00在本科室康復室進行培訓，先理論學習，再進行康復技能訓練。理論內容由?？谱o士以PPT授課形式進行講解，包括：腦卒中發(fā)病原因和復發(fā)危險因素；腦卒中對健康的危害性；腦卒中發(fā)作的早期癥狀和發(fā)作后的緊急處理；腦卒中的情緒控制；腦卒中的飲食搭配；腦卒中的隨訪項目等?？祻蛶煾鶕?jù)患者的具體情況安排相應練習，如步行訓練、關節(jié)訓練方法、日常生活能力訓練、吞咽訓練、膀胱功能訓練等，護士先示范后再讓患者獨立康復訓練。

2.2.3 檢查契約學習的情況 每例患者都有一本記錄契約學習本，具體內容為每周需要掌握的康復內容、訓練的次數(shù)、自我評價、理論考核成績、康復技能考核成績及?？谱o士的評語，每周記錄，患者和護士共同簽名，月底完成各項成績測評，同時根據(jù)患者的實際情況設定階段目標，運動次數(shù)每周增加，達到目標值為止。

2.2.4 評價培訓結果 每周三培訓時由?？谱o士對患者上周三學習的內容進行康復知識和技能進行考核并打分，同時對患者的學習情況進行總結，提出今后努力的方向。

2.2.5 對患者進行支持和鼓勵 ?？谱o士督促患者執(zhí)行契約學習本，并確定患者需達到的目標，對已經(jīng)達到目標的給予表揚，未達到目標的給予鼓勵和支持；心理輔導，通過一對一的交流，教會患者學會轉移不良情緒的方法，如看書、看報紙、散步、聽音樂等；家庭支持，鼓勵家屬和朋友積極參與，經(jīng)常探視患者，給予患者支持和鼓勵。

2.3 測評工具

2.3.1 自我效能評價 采用自我效能量表中文版，最早由張建新和Schwarzer編制，有良好的信度和效度，內部一致性信度為0.87，該表共10個項目，各項目評為1～4分，總分10～40分。內容包括個體解決問題、達成目標、應對事情的自信心。分數(shù)增加提示自我效能增強，分數(shù)減少提示自我效能降低[13]，于入院時、出院時、出院后6個月進行量表的評價。常規(guī)腦卒中患者自我效能提高較慢，本研究未評價出院后1個月患者自我效能。

2.3.2 日常生活活動能力評價 Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)是評價日常生活活動能力的一種公認有效方法[14]，分3個等級：61～100分為輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒樱枰糠謳椭?；41～60分為中度功能障礙，需要大量幫助才能滿足日常生活活動；0～40分為重度功能障礙，不能完成大部分日常生活活動或依賴他人。于入院時、出院時、出院后1個月、出院后6個月進行量表的評價。

2.3.3 肢體運動能力評價 肢體運動能力評定量表，F(xiàn)ugl-Meyer評定法（Fugl-Meyer Assessment,FMA）即運動功能量表評定肢體運動能力[15]，總分100分，<50分為Ⅰ級，即嚴重運動障礙；50～84分為Ⅱ級，即明顯運動障礙；85～90分為Ⅲ級，即中度運動障礙；91～99分為Ⅳ級，即輕度運動障礙，于入院時、出院時、出院后1個月、出院后6個月進行量表的評價。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)的錄入、統(tǒng)計與分析。計量資料采用±S表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多組均數(shù)行重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 失訪率 出院后6個月，觀察組有58例完成研究，其中有2例在研究期間因去外地子女家退出研究，失訪率為3%。對照組有57例完成研究，其中有3例失去聯(lián)系退出研究，失訪率為5%。兩組患者失訪率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.21，P=0.65）。

3.2 兩組患者自我效能得分比較 經(jīng)重復測量方差分析，結果顯示自我效能得分兩組間差異有統(tǒng)計學意義（F=107.15，P=0.00），觀察組比對照組自我效能得分高。不同時間點自我效能得分差異有統(tǒng)計學意義（F=55.89，P=0.00）。組間與時間之間有交互作用（F=30.64，P=0.00），隨著契約學習干預時間的延長，自我效能得分變化趨勢不同。進一步分析單獨效應，在固定時間點條件下，結果顯示入院時兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義，出院時和出院后6個月兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），觀察組自我效能得分均高于對照組；在固定分組因素條件下，觀察組不同時間點自我效能得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），觀察組自我效能得分隨著時間的增加逐漸增高，對照組各時間點差異無統(tǒng)計學意義（F=1.78，P=0.17）。 見表 1。

表1 兩組腦卒中患者不同時點自我效能得分比較（±S，分）

表1 兩組腦卒中患者不同時點自我效能得分比較（±S，分）

時間入院時 出院時 出院后6個月觀察組 58 24.31±5.49 32.17±4.96 34.80±5.11 30.29±6.86 62.34 0.00對照組 57 23.60±3.72 24.53±4.75 25.65±4.50 24.38±4.19 1.78 0.17合計 23.96±4.68 28.35±6.17 29.85±6.74 27.32±6.39 55.89 0.00 F 0.84 8.61 10.41 107.15 30.64 0.00 P 0.40 0.00 0.00 0.00組別 合計 F P n

3.3 兩組患者日常生活活動能力得分的比較 經(jīng)重復測量方差分析，結果顯示日常生活活動能力得分組間差異有統(tǒng)計學意義（F=37.31，P=0.00），觀察組比對照組日常生活活動能力得分高。不同時間點間差異有統(tǒng)計學意義（F=1 379.03，P=0.00），組間與時間之間有交互作用（F=19.81，P=0.00），隨著契約學習干預時間的延長，日常生活活動能力得分變化趨勢不同。進一步分析單獨效應，在固定時間點條件下，結果顯示入院時、出院時兩組患者日常生活活動能力得分差異無統(tǒng)計學意義，出院后1個月、出院后6個月兩組間日常生活活動能力得分差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.01），觀察組日常生活活動能力得分均高于對照組。在固定分組因素條件下，各組內不同時點日常生活活動能力得分差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.01），隨著干預時間延長，兩組患者日常生活活動能力得分均逐漸增高。見表2。

表2 兩組腦卒中患者不同時點日常生活活動能力得分比較（±S，分）

表2 兩組腦卒中患者不同時點日常生活活動能力得分比較（±S，分）

時間入院時 出院時 出院后1個月 出院后6個月觀察組 58 34.52±5.80 64.85±8.60 83.82±5.59 91.00±5.28 68.07±22.61 1 127.64 0.00對照組 57 35.02±7.35 64.45±9.45 76.65±5.65 80.95±9.91 63.98±19.46 455.40 0.00合計 34.77±6.59 64.65±6.32 80.23±6.66 85.93±9.40 66.02±21.17 1 379.03 0.00 F 0.41 0.24 6.98 6.68 37.31 19.81 0.00 P 0.68 0.81 0.00 0.00 0.00組別 合計 F P n

3.4 兩組患者肢體運動能力得分的比較 經(jīng)重復測量方差分析，結果顯示肢體運動能力得分組間差異有統(tǒng)計學意義（F=32.16，P=0.00），觀察組比對照組肢體運動能力得分高。不同時間點肢體運動能力得分差異有統(tǒng)計學意義（F=1 845.14，P=0.00），組間與時間之間有交互作用（F=21.89，P=0.00），隨著契約學習干預時間的延長，患者肢體運動能力得分變化趨勢不同。進一步分析單獨效應，在固定時間點條件下，結果顯示入院時兩組患者肢體運動能力得分差異無統(tǒng)計學意義，出院時、出院后1個月、出院后6個月兩組間肢體運動能力得分差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.01），觀察組患者運動能力得分均高于對照組；在固定分組因素條件下，隨著干預時間延長，兩組患者患者運動能力得分均逐漸增高。見表3。

表3 兩組腦卒中患者不同時點運動能力得分的比較（±S，分）

表3 兩組腦卒中患者不同時點運動能力得分的比較（±S，分）

時間入院時 出院時 出院后1個月 出院后6個月觀察組 58 27.65±7.26 73.16±9.40 82.31±8.84 87.17±6.48 67.28±25.06 675.19 0.00對照組 57 28.87±6.90 64.65±9.29 72.97±9.59 76.84±7.84 60.47±20.89 395.56 0.00合計 28.26±7.08 68.91±10.24 77.68±10.31 82.05±8.84 63.89±23.30 1 845.14 0.00 F 0.94 4.98 5.44 7.71 32.16 21.89 0.00 P 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00組別 合計 F P n

4 討論

4.1 契約學習對腦卒中患者自我效能的影響 契約學習是一種差異化的學習,依據(jù)不同學習者的情況而制定契約[16]。契約學習，不僅可以促使個體提高動機水平，而且可以通過自己的努力改變現(xiàn)實[17-18]。相關的研究表明，在疾病的應激下，自我效能作為一種補償機制，可以激發(fā)腦卒中患者的康復信心[17]。自我效能高的人對環(huán)境中威脅的控制力更有信心，能坦然面對出現(xiàn)的健康問題，做出更多的努力并持之以恒。因此在臨床護理實踐中，護士應重視患者的自我效能特點，例如患者通常傾向于選擇簡單的活動，而逃避一些認為不能勝任的活動。本研究?？谱o士在指導患者運動康復鍛煉的時候，將各種康復動作分解為若干個簡單的步驟，讓患者制訂目標逐步完成，在實現(xiàn)目標的同時增強了患者的自信心。本研究結果顯示，入院時觀察組和對照組患者自我效能得分分別為（24.31±5.49）分和（23.60±3.72）分，差異無統(tǒng)計學意義。出院時、出院后6個月觀察組自我效能的得分高于對照組。提示契約學習能夠提高患者的自我效能，促進腦卒中患者早期康復主動運動，改善預后。

4.2 契約學習對腦卒中患者日常生活活動能力的影響 腦卒中發(fā)生后，70%～80%的患者遺留有不同程度的殘疾，嚴重影響著其日常生活活動能，導致自理能力下降[3]。本研究結果顯示，契約學習對腦卒中患者日常生活活動能力的影響隨著干預時間延長，自我效能得分逐漸增高?；颊咄ㄟ^在院時專科護士和患者共同制定契約學習計劃，提高自我導向學習的能力。本研究顯示患者通過契約學習，可提高主動學習意識。腦卒中患肢的主動運動能產(chǎn)生更為豐富的遠心及向心沖動，活躍局部新陳代謝[19]?？祻妥o理可促進腦卒中恢復期患者神經(jīng)功能缺損恢復，提高患者日常生活活動能力，改善患者生活質量?；舸号萚20]的研究中，由護士對住院腦卒中患者進行早期鍛煉的健康教育，與患者共同制訂鍛煉計劃，并督促其實施，干預3個月后，主動參與計劃患者日常生活活動能力更強。本研究通過入院時開始的契約型學習的干預，觀察組患者學習能力顯著提高，能夠堅持康復訓練，其日常生活活動能力亦有較大程度提高。兩組患者入院時日常生活能力得分差異無統(tǒng)計學意義，出院時及出院后1個月、出院后6個月觀察組日常生活能力分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.00）。可能的原因是出院后觀察組患者堅持鍛煉，以及?？谱o士的督促和隨訪，患者的日常生活活動能力改善顯著。

4.3 契約學習對腦卒中患者肢體運動能力的影響契約學習能夠顯著改善患者肢體運動能力。Hurk[21]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)以自己的需要為問題學習的學生,其學習成就高于嚴格按書本大綱的問題來學習的學生。Liepert等[22]提出康復訓練時間開始得越早，功能恢復的可能性越大，預后就越好。同時，早期康復鍛煉可以協(xié)調肌肉、關節(jié)運動，向中樞提供大量本體感覺輸入,發(fā)揮易化作用[23]，能明顯的減少運動功能障礙的發(fā)生或減輕運動功能障礙的程度。因此，康復訓練應盡早開始。目前，國內外康復醫(yī)學專家普遍認為，只要急性腦卒中患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展，48 h后即可開始康復訓練。腦卒中患者急性期不僅要關注藥物治療，而且在早期應開始康復治療。本研究兩組患者入院時運動能力得分差異無統(tǒng)計學意義,出院時、出院后1個月、出院后6個月觀察組運動能力量表的得分高于對照組，說明契約學習能夠提高患者肢體運動功能，改善患者預后。

5 小結

契約學習最大的優(yōu)點是根據(jù)學習者個體情況針對性進行訓練[16]。在臨床護理中應用學習契約，不僅可以提高患者的學習興趣、增加患者的自我效能、培養(yǎng)患者的自主學習能力，對患者堅持康復訓練起到促進作用。契約學習為患者提供了思考的空間，采用了患者喜歡的方式學習，提高患者學習的積極性。我國每年新發(fā)腦卒中患者多，醫(yī)療資源緊張，多數(shù)患者只能在疾病急性期短暫住院，病情稍穩(wěn)定即準備出院，對這部分患者，制定完善的契約書，提高患者主動運動，改善預后尤為迫切。而目前國內外尚未見契約學習對腦卒中患者康復的研究報道，本研究采用契約學習提高腦卒中患者自我效能，從而改善患者的康復效果，減輕患者家庭及社會經(jīng)濟負擔，值得在臨床中推廣。

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