王 蓓，吳 蒙，杜艷鳴，王開慧

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普外乳腺病科，江蘇 南京 210036）

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者的健康。目前，改良根治術仍是治療乳腺癌的主要方式[1]，但手術對患者是一種應激與創(chuàng)傷。此狀態(tài)下患者的抵抗力降低，術后易出現出血、皮下積液、皮瓣壞死、上肢腫脹等并發(fā)癥，影響治療效果[2]。此時，有效的護理干預對患者的術后康復尤為重要。我科對收治的598例乳腺癌患者，結合該類患者術后特點，應用本科室創(chuàng)新發(fā)明的護理用具，實施綜合護理措施，取得了良好效果，報道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2013年12月，我科收治的598例乳腺癌患者，男3例，女595例，年齡23～89歲。左乳腺癌304例，右乳腺癌286例，雙側乳腺癌8例。其中浸潤性導管癌437例，導管內癌伴浸潤性導管癌99例，乳頭狀癌25例，浸潤性小葉癌12例，腺癌11例，黏液癌10例，小葉原位癌3例，乳頭濕疹樣乳腺癌1例。全組均實施全身麻醉+乳腺癌改良根治術。所有患者均順利康復出院。本組患者中術后出血24例，全部早期發(fā)現，切口滲血早期發(fā)現率達到100%。

2 并發(fā)癥的預見性護理

2.1 運用先進的護理理念指導護理工作

2.1.1 引入導圖式思維模式 將思維導圖應用于乳腺癌術后并發(fā)癥護理中，具體操作是：由中心關鍵詞“乳腺癌術后并發(fā)癥→發(fā)散出1級分支（4種常見并發(fā)癥）→每種并發(fā)癥分別發(fā)散2級分支 （如早期觀察、急救處理、原因分析、預防措施）→繼續(xù)延伸細化2級分支的項目。下級分支隸屬于上級分支，且相對獨立[3]。通過思維導圖，將乳腺癌術后各種并發(fā)癥所必須經歷的早期觀察、急救處理、原因分析、預防發(fā)生4個階段切入，建立條理清晰的思維模式。通俗地說，就是護士在臨床觀察中，發(fā)現任何一個“臨床表現”，經評估，確定為某一并發(fā)癥以后，借助“專科并發(fā)癥導圖指引卡”，正確實施“急救處理”，之后梳理“發(fā)生原因”，從而明確“預防對策”。例如：針對乳腺癌即制定了切口滲血、肢體腫脹、皮下積液、皮瓣壞死4個并發(fā)癥的導圖指引卡（見圖1）；針對甲狀腺功能亢進制定了術后呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等并發(fā)癥的導圖指引卡。

圖1 乳腺癌術后并發(fā)癥的導圖指引卡

2.1.2 引入早期快速康復理念 2011年1月之前，本科室仍遵循傳統(tǒng)的外科護理常規(guī)的要求全麻術后去枕平臥6 h，手術后次日下床活動。臨床上筆者發(fā)現，乳腺癌術后仍存在尿潴留、肢體水腫、腸蠕動恢復延緩等問題。2011年1月，引進早期康復理念，將術后患者首次飲水，提前于手術后麻醉清醒返回病房15 min開始；術后患者下床排尿，提前于麻醉清醒后30 min開始；首次患肢康復功能鍛煉，在術后6 h即執(zhí)行[4]。該理念實施后，本組患者無1例發(fā)生術后尿潴留、尿路感染、肺部并發(fā)癥、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2 滲血的預見性護理

2.2.1 設立患側“腋窩角”為滲血觀察重點部位 乳腺癌術后滲血是最常見的術后并發(fā)癥之一，手術切口（包括行腋下淋巴清掃后的腋下切口）的包扎一般是先覆蓋無菌紗布，再覆蓋消毒棉墊及棉紗[5]，最后用胸帶包扎。本科室過去的護理觀察要求：對乳腺癌手術患者，以切口敷料滲血情況做為早期觀察點。但在臨床觀察中，筆者發(fā)現，患者腋窩切口包扎難以固定，加之局部組織疏松，腋窩位置較切口要低，當發(fā)生切口出血時，血液常淤積至腋窩。而包扎時是沿著胸部切口方向橫行包扎，故腋窩與鎖骨之間在繃帶以外處形成夾角，稱之為“腋窩角”。顯然，出血時觀察患側腋窩角的皮下淤血程度較直觀，比觀察切口多層敷料的滲血更容易發(fā)現出血進展。鑒于此，要求護士將原來的觀察局部切口敷料的滲血面積改為觀察患側腋窩角的皮下淤血程度。

2.2.2 改進引流液的量化評估方法 臨床中，筆者還發(fā)現，直觀的腋窩角滲血面積的測量值與滲血量呈正比。乳腺癌術后24 h內是滲血的好發(fā)時段，術后會常規(guī)留置皮瓣引流管，將引流管連接一次性負壓器。該負壓器存在負壓小、無法準確量化的問題。故在引流液量少時，護士常常會憑經驗進行量的評估；在引流量大時，則改用量杯測量。上述兩種情況，都導致了每小時引流量的量化監(jiān)測較為煩瑣。針對此，本科室進行了方法的改進：術后24 h內，用彈簧秤直接勾取負壓器開關上塑料扣，在保持持續(xù)引流的狀態(tài)下進行稱重，然后折算，得出每小時引流量。

折算公式：體積（V）=重量（G）÷比重（d），其中重量=引流液重量－空負壓器重量（空負壓器重量=0.08 kg）。 正常人體的血液比重為 1.05～1.06[6]；常溫常壓下水的比重是1。舉例：若測得皮瓣引流重量為0.11 kg，則 0.11－0.08=0.03 kg（30 g），經公式換算，則體積=30.00÷1.05=28.57（mL）。

當腋窩角皮膚滲血面積增大或心率加快時，立刻啟動連續(xù)每小時測量制度，直至腋窩角皮膚滲血面積不再增大或心率緩慢正常平穩(wěn)后，再測量6次停止。24 h后，則可打開負壓引渡瓶蓋，傾倒引流液，用量杯測量，即得24 h總量。本組患者術后早期發(fā)現滲血患者有24例，5例經休息、患肢制動，18例經加壓包扎，1例行清創(chuàng)止血，二次縫合后緩解，全組均康復出院。

2.3 患肢腫脹護理

2.3.1 便捷觀察，有效制動患肢 乳腺癌術后為避免切口損傷，常要求患者術后1周內患肢抬高制動。為了早期發(fā)現患肢腫脹，護士需定期測量患側上臂圍。此后的患者化療中實施PICC置管，管道的日常維護和治療均需要頻繁的穿脫、上卷下拉袖口，稍有不慎，即可能拉傷腋下切口，延緩腋下愈合時間，同時給管道的規(guī)范維護帶來障礙。我科原創(chuàng)設計的乳腺癌術后專用病員服克服了這一弊端[7]。護士在實施患側上臂圍觀察與測量、或對側上肢PICC置管后每日導管維護時，首先將該病員服兩側袖管從肩峰至尺骨鷹嘴處開叉結的兩對扁平扣或暗扣打開，平整墊在手臂下，患者取舒適坐位，配合護士進行患肢臂圍測量。測量畢，護士協(xié)助扣上袖口暗扣，恢復病員服袖口完整?；颊咴诨顒訒r，可借助病員服又一結構—同側腋下中縫與胸部各訂制的一根布條，又稱“患肢被動約束帶”，將其在胸前打成蝴蝶結，便于約束患側肩關節(jié)無意識的外展等活動而影響腋窩傷口的愈合[7]。該用具使用后，專科護理質量達標率同比提高23.6%。

2.3.2 設計臂圍測量點，規(guī)范最佳測量法 患肢腫脹是常見的乳腺癌術后并發(fā)癥，傳統(tǒng)護理常規(guī)對患肢腫脹的評估，最簡便的方法以肘上10 cm上臂測量為標準。但對于肘上10 cm的定位尚存在測量者經驗異同的差距。我科經循證，建立以肩峰與尺骨鷹嘴連線中點為上臂圍周徑最佳測量點的方法，結合原創(chuàng)設計的上臂圍專用測量儀[8]，護士在使用時將軟皮尺+長為10 cm的滑動板與“L”形不銹鋼長尺套接，以“L”形尺底端貼緊尺骨鷹嘴，滑動板固定肩峰，節(jié)選二者中點后，以軟皮尺繞手臂一周，其測得的周徑長度即為患者的上臂圍。本組患者中測量結果有效率（測量結果等于均值，即視為測量有效）較傳統(tǒng)測量提高32.3%。

2.3.3 建立患肢鍛煉可測性指標，提高了患者運動的依從性 傳統(tǒng)的患肢鍛煉方式僅以爬墻鍛煉為主，是由醫(yī)護人員口述指導和患者手指無具體指征摸爬墻壁，無章可循。為了建立科學的數據化康復指標，有效量化評估患者的康復進程。我科原創(chuàng)制作了“乳腺癌術后患肢專用鍛煉護理康復用具”簡稱“爬墻器”，該用具制作過程是：將木塊切割成3長條，均為105 cm×5 cm×4 cm。取2條經開槽、穿孔、打磨、加工后，成為100 cm×4 cm×2.8 cm的爬架，構成爬墻器的主體；另1條打磨加工成60 cm×2 cm圓桿，為爬墻器的手柄。用阿拉伯數字標識貼于爬架滾槽兩側（每5 cm為1格），注明間距刻度。

使用中，要求患者直立于本用具的正前方，不可掂腳，腳尖距墻壁30 cm，患肢手指水平握持橫桿的兩端手柄中央處，緩慢抬肩，若抬肩困難者可用健側手掌托助，將橫桿的兩端對稱置于爬架掛鉤內，從低到高依次置入，反復練習，直至達到最大高度[6]。該設計憑借爬桿刻度與橫桿的凹槽置入 （或滾入），將患肢外展與肌力運動有機結合，直觀地提升了患者患肢鍛煉的有效進程的信心[9]。該用具應用本組后，患者患肢功能鍛煉有效率 （鍛煉前后患肢無腫脹或術后因運動不當導致的腫脹，經“爬墻器”鍛煉得以緩解，均視為鍛煉有效）較傳統(tǒng)鍛煉提升13.1%，患者鍛煉依從性提高38.5%，患者針對此項護理工作滿意度提高27.7%。

2.4 皮下積液護理

2.4.1 提供準確護理體位，減輕切口加壓包扎的不適，預防皮下積液的發(fā)生 乳腺癌術后切口包扎的方法是先以無菌紗布覆蓋，再以消毒棉墊及棉紗覆蓋[5]，最后以胸帶加壓包扎。筆者發(fā)現，臨床上患者常自覺切口張力增加，舒適度受抑。傳統(tǒng)外科護理常規(guī)中提到給予患者提供半臥位（床頭抬高 30°～50°），其作用之一就是減少肌肉牽拉，減輕切口張力減輕疼痛。目前，臨床使用的病床多以床尾搖桿升高床頭，來調節(jié)患者的體位，缺乏準確測量床頭升高角度的依據，無量化標準。因此，我科結合臨床研究與實踐，設計并制作了“床頭角度測量器”[10]。護士調節(jié)病床床頭角度時，根據患者需要達到的角度有指征地搖動床尾搖桿，準確升高床頭。臨床證實：我科使用的病床床尾搖桿搖動一圈半，床頭升高5°。該用具便于護士精準掌控床頭抬高的角度，提高患者舒適度，促進患者的康復。

2.4.2 患肢有效制動，減少皮下積液 乳腺癌術后3 d，嚴格要求是患肢制動，僅進行握拳、屈腕運動。而部分老年患者在起床、運動、睡眠中，時常忘記運動禁忌，無意間的支撐、外展等動作導致腋下切口拉傷，前文中提到的乳腺癌術后專用病員服設有“患肢被動約束帶”的結構，但是由于病員服肥大，其約束效果僅僅實現“警示”作用。護理組通過臨床護理觀察，發(fā)現乳腺癌術后皮下引流量與患肢制動存在直接關系。由此，再次自行設計了 “患肢制動專用袖套”，即將自制袖套與腰帶進行連接，保持患側上臂與腋窩成45°，前臂屈曲90°的患肢功能位。適用于術后10 d內患者，該用具的使用避免了上臂上舉、肩關節(jié)外展和內收，使患肢固定于要求的位置，防止皮瓣牽拉和滑動，保持胸帶加壓包扎不變形，使皮瓣及早與胸壁血管吻合，盡早恢復良好的血液循環(huán)，從而減少皮下引流量，縮短帶管天數。

3 體會

本科室針對乳腺癌患者圍術期特點，將先進的理論方法、循證實踐和護理創(chuàng)新專利產品有效結合，形成綜合護理干預措施，應用于乳腺癌患者手術后護理，減少了其并發(fā)癥的發(fā)生概率，提高了患者舒適度、對護理工作滿意度，有效促進了患者術后的康復。針對乳腺癌術后并發(fā)癥的護理措施多、年輕護士存在臨床經驗不足的問題，引進的思維導圖，以發(fā)散與聚合并存的思維模式，將繁多的護理內容簡單歸納在一張紙上，突出了思維內容的中心和層次。利用關鍵詞圖畫曲線顏色，對所有內容進行梳理和壓縮，刪除雜亂的信息，保留關鍵。這不僅加速記憶與累積知識，而且層次清晰，增進理解，幫助護士理清思路，避免遺漏。不僅強化了護士主動學習意識，而且潛移默化的影響護士的工作的能力的提升，在一定程度上實現了隱形知識的可視化、顯性化，便于護士把握護理工作的重點與方向[3]。而臨床中對快速康復理念的運用，將基礎護理與專科護理進行有機結合，聯(lián)合臨床自行設計的專利用具的使用，直觀地評價患者鍛煉的效果，提升了患者的康復信心與依從性，從根本上避免或減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Krum HSchlaich M Whitbourn,et al.Catheterbased Renal Sympa Thetic Denervation for Resistant Hypertension a Multicentre Safety and Proofofprinciple Cohort Study[J].Lancet 2009,373（9671）：1275-1281.

[2]朱曉紅,楊 莘.25例晚期肺癌患者行射頻消融術的護理[J].中華護理雜志,2008,43（9）：795-797.

[3]王莉莉,王 蓓,王開慧,等.護理思維導圖在減少乳腺癌術后并發(fā)癥中的應用[J].中華護理雜志,2013,48（1）：75.

[4]王 蓓,姜立榮,周 靖,等.快速康復理念在手術后首次飲水、排尿中應用[J].護理學雜志,2011,26（22）：24.

[5]楊思風.乳腺癌術后彈性固定胸帶的研制與應用[J].中華護理雜志,2007,42（17）:1004-1005.

[6]唐維新.實用臨床護理“三基”理論篇[M].南京：東南大學出版社,2004：216.

[7]韓 玲,王 蓓,王莉莉.乳腺癌術后PICC置管患者專用病員服的制作與應用[J].護理學報,2013,20（1B）：76.

[8]解麗娟,王 蓓.上臂圍專用測量儀在乳腺癌術后患者上臂圍測量中的應用[J].解放軍護理雜志,2014,31（11）：281.

[9]王 蓓,王莉莉,王開慧,等.乳腺癌術后患肢功能鍛煉專用護理康復用具的設計與使用[J].解放軍護理雜志,2013,30（5）：75.

[10]王莉莉,王 蓓.齒輪式床頭角度測試儀的專利設計與應用[J].護理學報,2012,19（4A）：74.