劉興玲 ，吳月勤 ，李惠森 ，吳 勇 ，陳寶嬋 ，劉 艷 ，吳遠(yuǎn)軍

（1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市石龍人民醫(yī)院，廣東 東莞523326；2.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東 東莞 523110）

地中海貧血又稱珠蛋白生成障礙性貧血，是因一組常染色體遺傳缺陷導(dǎo)致紅細(xì)胞珠蛋白肽鏈合成減少甚至缺失，而表現(xiàn)為溶血性貧血，最初報(bào)道于地中海國(guó)家，我國(guó)廣東、廣西、福建、貴州等東南沿海地區(qū)較為多見(jiàn)。重型β地中海貧血是因β-珠蛋白基因發(fā)生突變，使β-珠蛋白合成缺乏或極度減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增多，壽命明顯縮短，而表現(xiàn)為嚴(yán)重的慢性溶血性貧血狀態(tài)[1]。目前除非異基因造血干細(xì)胞移植并無(wú)其他根治地中海貧血的措施，而由于受人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型的限制，重型β地中海貧血患兒極少能成功獲得異基因造血干細(xì)胞移植。規(guī)范性的終身輸血和祛鐵治療是重型β地中海貧血患兒的關(guān)鍵性治療措施，若自嬰幼兒期開(kāi)始接受規(guī)范的輸血和祛鐵治療，患兒可無(wú)明顯臨床特征，發(fā)育亦可基本正常，患兒如不接受治療多于5歲前死亡[2]。因此，調(diào)查重型β地中海貧血患兒的輸血治療狀況，對(duì)指導(dǎo)重型β地中海貧血患兒家庭的健康教育及人文關(guān)懷具有重要的意義，而關(guān)于重型β地中海貧血患兒輸血治療生存狀況的調(diào)查報(bào)道極少，為此，筆者調(diào)查了123例重型β-地中海貧血患兒在6年間的輸血治療生存狀況，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 符合重型β地中海貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，于2007年10月—2013年9月在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院接受過(guò)輸血治療，且初次輸血治療時(shí)年齡≤18歲，未獲得異基因造血干細(xì)胞移植的患兒123例，其中男79例，女44例。

1.2 調(diào)查工具 采用自制調(diào)查表，調(diào)查項(xiàng)目包括重型β地中海貧血患兒第一次接受輸血治療的時(shí)間、地點(diǎn)（就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、年齡，每次啟動(dòng)輸血治療時(shí)的血紅蛋白（Hb）檢測(cè)值，每次輸血治療的時(shí)間及輸血量（紅細(xì)胞），持續(xù)接受輸血治療時(shí)間，已輸血總量，是否已終止輸血治療。

1.3 調(diào)查方法 本調(diào)查采用實(shí)地問(wèn)卷調(diào)查與查閱病歷資料相結(jié)合的方法。由中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院輸血科專業(yè)人員向前來(lái)接受輸血治療的重型β地中海貧血患兒（包括門(mén)診就診者及住院患兒）家長(zhǎng)問(wèn)詢患兒第1次接受輸血治療的時(shí)間、地點(diǎn)（是否為本院）、年齡，是否在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過(guò)輸血治療，并留存其聯(lián)系方式（電話或QQ號(hào)）。對(duì)只在本院接受過(guò)輸血治療的重型β地中海貧血患兒記錄其在本院就診的門(mén)診號(hào)及住院號(hào)（均具有唯一性）。再用患兒在本院就診的門(mén)診號(hào)及住院號(hào)，通過(guò)本院于2007年10月正式使用的輸血管理信息系統(tǒng)查詢并記錄其2007年10月—2013年9月每次接受輸血治療的時(shí)間及輸血量（第1次接受輸血治療時(shí)間在2007年10月之前者從患兒病歷中查詢其第1次輸血治療情況），再根據(jù)其每次接受輸血治療的時(shí)間，通過(guò)本院使用的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)查詢患兒每次啟動(dòng)輸血治療時(shí)的Hb值 （每次接受輸血治療前3 d內(nèi)的Hb檢測(cè)結(jié)果）。對(duì)超過(guò)最后一次輸血治療時(shí)間間隔60 d仍未來(lái)接受輸血治療者，電話或QQ聯(lián)系患兒家長(zhǎng)，確定患兒沒(méi)有在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受輸血治療者判定為終止輸血治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.0錄入調(diào)查數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±S表示，用折線圖及描述性方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 第一次接受輸血治療時(shí)的年齡 接受輸血治療的123例重型β地中海貧血患兒中，第1次輸血時(shí)的年齡為 0～1 歲者 73 例，＞1～3 歲者 45 例；＞3～18歲者5例。

2.2 啟動(dòng)輸血治療時(shí)的Hb值 123例重型β地中海貧血患兒第1次啟動(dòng)輸血治療時(shí)的Hb值為（53.23±12.61）g/L，多次輸血啟動(dòng)輸血治療時(shí)的Hb值為（75.15±14.24）g/L。

2.3 輸血治療間隔時(shí)間及持續(xù)輸血治療時(shí)間 123例重型β地中海貧血患兒中有15例只接受過(guò)1次輸血治療后即終止，108例接受了1次以上輸血治療，輸血治療間隔時(shí)間為（41.30±13.37）d。超過(guò)1次輸血治療的108例患兒中，持續(xù)輸血治療時(shí)間最少27 d（2次輸血治療期間的間隔時(shí)間），最多2 190 d（在2007年10月—2013年9月持續(xù)接受輸血治療），平均持續(xù)接受輸血治療時(shí)間645 d。

2.4 單次輸血治療劑量及年均輸血量與年齡的關(guān)系 123例重型β地中海貧血患兒所輸血液成分均為少白細(xì)胞紅細(xì)胞，單次輸注劑量為0.50～4.00（1.72±0.86）U（200 mL全血制備的少白細(xì)胞紅細(xì)胞為1.0 U）。本組患兒在2007年10月—2013年9月共輸注紅細(xì)胞4 792.0 U，平均每例輸注紅細(xì)胞38.96 U。持續(xù)接受輸血治療的重型β地中海貧血患兒在9歲前年均輸血量隨年齡的增長(zhǎng)而逐年增加，至9歲時(shí)年均輸注紅細(xì)胞的量達(dá)37.80 U，9歲以上的患兒年均輸注紅細(xì)胞的量并未隨年齡的增長(zhǎng)而增加，反而呈下降的趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

圖1 重型β地中海貧血患兒年均輸血量與年齡的關(guān)系

2.5 終止輸血情況 123例重型β地中海貧血患兒中已終止輸血的患兒47例，終止輸血時(shí)的年齡（6.23±4.86）歲：1歲 8例，2歲 6例，3歲 4例，4歲 3例，5歲 3例，6歲 2例，7歲 2例，8歲 5例，9歲 5例，10歲4例，10歲以上5例 （分別為11歲、16歲、18歲、18歲、20歲）。47例重型β地中海貧血患兒終止輸血治療時(shí)的年齡分布見(jiàn)圖2。

圖2 47例重型β地中海貧血患兒終止輸血時(shí)的年齡分布

3 討論

3.1 重型β地中海貧血患兒接受規(guī)范輸血治療的意義 目前可徹底治愈地中海貧血的唯一方法是異基因造血干細(xì)胞移植，但因受HLA配型的限制，以及移植費(fèi)用高昂、移植相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)高等因素，只有極少數(shù)地中海貧血患兒能成功獲得異基因造血干細(xì)胞移植[3]。通過(guò)基因治療替換缺陷的β珠蛋白基因、恢復(fù)正常的造血功能，已經(jīng)有治療成功的個(gè)案報(bào)道[4]，但受限于基因表達(dá)的時(shí)空復(fù)雜性，仍處于探索階段。因此，絕大多數(shù)重型β地中海貧血患兒需要依賴定期規(guī)范輸血治療和足量使用祛鐵劑維持良好的生活質(zhì)量。不接受輸血治療的患兒主要因貧血、肝功能損害、敗血癥和心力衰竭等死亡，預(yù)期壽命只有5歲[2]。而接受規(guī)范高量輸血和系統(tǒng)正規(guī)祛鐵治療的患兒可長(zhǎng)期存活[3，5]。對(duì)重型β地中海貧血患兒輸血的目的是維持患兒Hb值接近正常水平，以保障機(jī)體攜氧能力，并抑制自身骨髓產(chǎn)生缺陷的紅細(xì)胞[6-7]。有研究表明維持Hb＞90～105 g/L才能基本保證患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，允許正常的日?；顒?dòng)，抑制骨髓及髓外造血，并將鐵負(fù)荷控制在最低限度[8-9]。因此《重型β地中海貧血的診斷和治療指南》[2]推薦：對(duì)已經(jīng)確診為重型β地中海貧血患兒，當(dāng)Hb＜90 g/L時(shí)應(yīng)啟動(dòng)輸血計(jì)劃,每2～5周輸血1次，每次輸濃縮紅細(xì)胞0.5～1.0 U/10 kg，使輸血后 Hb維持在 90～140 g/L。

3.2 重型β地中海貧血患兒輸血治療狀況 本次調(diào)查的123例重型β地中海貧血患兒中，第1次啟動(dòng)輸血治療時(shí)的Hb值為 （53.23±12.61）g/L，其中108例接受過(guò)1次以上輸血治療的患兒每次啟動(dòng)輸血治療時(shí)的 Hb 值為（75.15±14.24）g/L，低于《重型 β地中海貧血的診斷和治療指南》推薦維持的Hb值。而且123例重型β地中海貧血患兒中只有36例（29.3%）患兒接受了持續(xù)規(guī)則的輸血治療，多數(shù)患兒沒(méi)能接受規(guī)則的高量輸血治療。47例已經(jīng)終止了輸血治療的患兒（其中15例患兒只接受了1次輸血治療）終止輸血治療時(shí)的年齡只有（6.23±4.86）歲。對(duì)于重型β地中海貧血患兒，沒(méi)能接受規(guī)范的高量輸血治療必將使其生存質(zhì)量下降及預(yù)期生存期縮短，而終止輸血治療預(yù)示著其生命即將終止。

3.3 重型β地中海貧血患兒沒(méi)能接受規(guī)范輸血治療的原因分析 本調(diào)查過(guò)程中了解到，由于絕大多數(shù)重型β地中海貧血患兒家長(zhǎng)并沒(méi)有接受過(guò)規(guī)范的健康教育，對(duì)患兒的治療效果缺乏信心，并存在消極心理，更沒(méi)有認(rèn)識(shí)到重型β地中海貧血患兒接受規(guī)范高量輸血治療對(duì)提高患兒生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患兒生存期的重要性，是多數(shù)重型β地中海貧血患兒沒(méi)能接受規(guī)范高量輸血治療的主要原因。其次，因?yàn)槲覈?guó)早前并沒(méi)有將重型β地中海貧血納入社會(huì)醫(yī)療保障體系的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，而長(zhǎng)期輸血治療所需的高額醫(yī)療費(fèi)用使部分重型β地中海貧血患兒家庭難以負(fù)擔(dān)。再者，由于合格的血源供應(yīng)量常不能滿足臨床輸血治療需求，重型β地中海貧血患兒因不作為急診輸血治療，有時(shí)會(huì)因等待血源而延誤輸血治療。

3.4 規(guī)范重型β地中海貧血患兒輸血治療的對(duì)策 重型β地中海貧血給患兒帶來(lái)的不僅是身體上的損害，同時(shí)也給患兒及其家庭帶來(lái)了沉重的精神壓力，作為醫(yī)護(hù)工作者，應(yīng)從人文關(guān)懷的角度深入了解各例重型β地中海貧血患兒的家庭狀況，對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)和正確的健康教育[10]，告訴患兒及其家長(zhǎng)，只要接受規(guī)范的輸血治療，重型β地中海貧血患兒是可以取得良好的效果，以增強(qiáng)患兒及其家長(zhǎng)的信心，使患兒能夠接受規(guī)范高量的輸血治療。對(duì)重型β地中海貧血患兒持續(xù)規(guī)范地高量輸血治療及系統(tǒng)正規(guī)祛鐵治療給患兒家庭帶來(lái)的高額醫(yī)療費(fèi)用需要社會(huì)醫(yī)療保障部門(mén)給予足夠的重視，如將地中海貧血納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，必將使更多的重型β地中海貧血患兒能夠得到規(guī)范的治療。接診患兒的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)夭晒┭獧C(jī)構(gòu)也應(yīng)保持密切溝通與協(xié)調(diào)，盡可能為重型β地中海貧血患兒的輸血治療提供合格的血源保障。

總之，本調(diào)查結(jié)果顯示多數(shù)重型β地中海貧血患兒沒(méi)能接受持續(xù)、規(guī)范、高量的輸血治療，而如何保障重型β地中海貧血患兒能夠接受規(guī)范的輸血治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)及社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)的共同努力。

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