馮 婷，秦媳秀，黎 媛

（廣西桂林市人民醫(yī)院 耳鼻喉科，廣西 桂林 541002）

鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉頭頸外科，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后痛苦小、手術(shù)徹底、操作精細(xì)等優(yōu)點(diǎn)[1]。近年來(lái)，鼻竇炎、鼻息肉常采用鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，術(shù)后是否復(fù)發(fā)，很大程度取決于患者是否定期行術(shù)后鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清理、換藥、鼻腔沖洗、鼻腔噴藥等治療的依從性。延續(xù)護(hù)理是指醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的延伸，可以幫助患者解決出院后所碰到的護(hù)理問(wèn)題，其目的在于提高有效和低成本的健康服務(wù)[2]。為提高手術(shù)治愈率，本研究對(duì)功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)患者，實(shí)施延續(xù)護(hù)理，給予綜合干預(yù)措施，主要包括應(yīng)用自設(shè)患者出院治療護(hù)理執(zhí)行表，指導(dǎo)患者依據(jù)表格內(nèi)的日期、時(shí)間、計(jì)劃內(nèi)容，及時(shí)有序地返院治療及自我護(hù)理；建立術(shù)后換藥預(yù)約登記本，護(hù)士電話督促返院等措施，從而提高患者治療依從性和減少疾病復(fù)發(fā)，取得較好的效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象

選擇2012年10月—2013年6月在我院行鼻內(nèi)窺鏡下鼻息肉、鼻竇炎手術(shù)患者120例，60例單月出院患者為對(duì)照組，60例雙月出院患者為觀察組。其中單純鼻息肉22例，慢性鼻竇炎Ⅰ型45例，Ⅱ型41例，Ⅲ型12例，診斷符合2007年慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型、分期評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊吣挲g14～69（37.3±11.3）歲，男性63例，女性57例。教育程度：小學(xué)及以下13例，初中22例，高中4 6例，大專及以上39例。均意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)清楚，同意參加本研究。兩組患者的性別、年齡、文化程度、疾病程度和手術(shù)方式等資料經(jīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 給予常規(guī)的治療方案、護(hù)理及指導(dǎo)，指導(dǎo)患者術(shù)后正確行鼻腔沖洗、鼻腔噴藥、口服糖皮質(zhì)激素等治療；出院前交待患者，定期到門診換藥、治療等。具體包括：（1）對(duì)患者詳細(xì)說(shuō)明鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥隨訪時(shí)間，常規(guī)第1個(gè)月每周復(fù)診1次，第2—第3個(gè)月每2周復(fù)診1次，第4—第6個(gè)月每月復(fù)診1次，術(shù)腔黏膜完全上皮化后，逐漸延長(zhǎng)隨訪的時(shí)間，一般每半年復(fù)查1次，總的隨訪時(shí)間在12～18個(gè)月以上（鼻息肉病患者，應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間）。鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行清理?yè)Q藥時(shí)，配合醫(yī)生吸出鼻腔及竇腔內(nèi)血凝塊、分泌物，對(duì)所有的肉芽和息肉進(jìn)行徹底清除，分離粘連等。（2）指導(dǎo)患者正確使用善邦牌一次性鼻腔沖洗器進(jìn)行鼻腔沖洗，術(shù)后常規(guī)鼻腔沖洗天數(shù)為10～14 d；分泌物較多時(shí)，遵醫(yī)囑囑患者延長(zhǎng)沖洗天數(shù)。每日用溫0.9%氯化鈉500 mL+慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松5 mg沖洗鼻腔1～2次/d。沖洗時(shí)，觀察患者手捏球囊的力度，頻率是否合適，沖洗時(shí)水的壓力能將鼻腔內(nèi)的痂皮及膿性血性分泌物沖出為宜，擠壓時(shí)間為4 s，回縮時(shí)間為6 s。（3）指導(dǎo)患者掌握正確的鼻腔噴藥方法，用手交叉噴對(duì)側(cè)鼻腔的外眥方向，利于激素藥物直接作用于中鼻道鼻竇復(fù)合體處，減少水腫及囊泡的形成。（4）遵醫(yī)囑定時(shí)、按量在早餐后7：00口服糖皮質(zhì)激素。

2.2 觀察組干預(yù)方法 除了給予常規(guī)的治療方案、護(hù)理及指導(dǎo)（方法同對(duì)照組），還增加以下措施。

2.2.1 應(yīng)用鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)出院治療護(hù)理執(zhí)行表該表格為自行設(shè)計(jì)，用于督促、規(guī)范患者出院后各項(xiàng)治療的執(zhí)行。將執(zhí)行表粘貼在門診病歷末頁(yè)，表內(nèi)標(biāo)明下次門診術(shù)后換藥的預(yù)約時(shí)間、鼻腔沖洗、鼻腔噴藥時(shí)間、口服強(qiáng)的松的用法及用量。見表1。囑患者執(zhí)行后，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾。返院換藥時(shí)，由護(hù)士檢查執(zhí)行表完成情況，指出執(zhí)行中的不足和存在問(wèn)題。

表1 鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)患者出院治療護(hù)理執(zhí)行表

2.2.2 護(hù)士電話隨訪 建立術(shù)后換藥預(yù)約登記本，登記患者的聯(lián)系電話及下次術(shù)后檢查換藥預(yù)約時(shí)間。當(dāng)患者未能按時(shí)隨診，及時(shí)致電詢問(wèn)原因，督促及時(shí)返院治療。

2.2.3 結(jié)合圖片進(jìn)行健康教育 制作2張術(shù)后鼻腔內(nèi)鏡下彩色視頻截圖圖片，一張為術(shù)后恢復(fù)好的圖片，可見鼻竇口開放良好，術(shù)腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物；另一張則為術(shù)后復(fù)發(fā)的圖片，可見術(shù)腔粘連、竇腔內(nèi)繼續(xù)感染有膿性分泌物伴息肉形成。護(hù)士對(duì)圖片進(jìn)行說(shuō)明講解，讓患者看2張圖片的區(qū)別與不同，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)[4]。告知患者術(shù)后治療護(hù)理與手術(shù)同等重要，會(huì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。每次鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥時(shí)，行視頻截圖，歸檔于患者電子病例文件夾，結(jié)合視頻截圖講解鼻腔內(nèi)恢復(fù)情況，并和上次換藥圖片對(duì)比，增加患者堅(jiān)持康復(fù)治療的信心，以提高其定期返醫(yī)院行術(shù)腔清理?yè)Q藥的依從性。

2.3 治療依從率及復(fù)發(fā)率比較 統(tǒng)計(jì)兩組患者按時(shí)治療執(zhí)行完成率及患者治療12個(gè)月遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)以鼻內(nèi)窺鏡鼻腔檢查結(jié)果為準(zhǔn)：即術(shù)腔內(nèi)較多炎性組織、肉芽組織增生及膿性分泌物，竇口閉塞為息肉復(fù)發(fā)[3]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療依從率比較 觀察組在定期換藥、鼻腔沖洗、鼻腔噴藥、口服激素4方面的遵醫(yī)行為執(zhí)行率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.005）。見表2。

表2 兩組鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)患者出院后治療依從率比較（例，%）

3.2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 兩組患者治療12個(gè)月，觀察組的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率（21%，3/60）低于對(duì)照組（8%，13/60），χ2=4.18，P＜0.05。

4 討論

4.1 鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)患者術(shù)后接受良好的術(shù)腔護(hù)理和定期隨防意義重大 目前，較為一致的觀點(diǎn)是，慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療必須采取綜合措施，外科手術(shù)只是整體治療方案中的一個(gè)步驟，而術(shù)后良好的術(shù)腔護(hù)理和定期隨防是提高療效的重要環(huán)節(jié)之一[5]。鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)患者出院后，由于臨床癥狀消失或減輕，對(duì)術(shù)后堅(jiān)持長(zhǎng)期的治療意識(shí)淡薄，或由于經(jīng)濟(jì)原因不能定期行鼻內(nèi)鏡下檢查換藥處理，從而增加手術(shù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后復(fù)發(fā)會(huì)引起竇口閉塞和粘連以及息肉再生，需再次手術(shù)，由于解剖結(jié)構(gòu)破壞、標(biāo)志不清、再次的手術(shù)難度增加[3]，對(duì)醫(yī)生和患者都是一種挑戰(zhàn)，并造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

4.2 采用綜合干預(yù)方法有利于鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù) 本科室的常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)僅僅是醫(yī)護(hù)人員跟患者口頭交代治療、換藥事宜，時(shí)間長(zhǎng)了，患者容易遺忘和淡化，故對(duì)照組的遵醫(yī)行為率低。針對(duì)鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)患者出院需長(zhǎng)期康復(fù)治療的特殊性，本研究制定鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)出院治療護(hù)理執(zhí)行表，羅列需要治療的項(xiàng)目、治療時(shí)間，便于患者識(shí)讀、理解和執(zhí)行；通過(guò)護(hù)士檢查執(zhí)行表的落實(shí)情況，予以反饋和指導(dǎo)，促進(jìn)預(yù)期目標(biāo)的達(dá)成。同時(shí)，建立術(shù)后換藥預(yù)約登記本，在護(hù)士電話督促下，患者定期返院換藥、治療，提高了治療依從性，促進(jìn)了術(shù)腔的修復(fù)，從而降低觀察組的鼻竇炎、鼻息肉的復(fù)發(fā)率。

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