劉燕

上消化道異物是需要緊急處理的常見急診之一。多由誤吞或食管狹窄所至；也有故意吞服者如犯人(眾多病例中有兩例)或輕生者(5例)。傳統(tǒng)治療方法是通過手術(shù)取出異物,但此方法損傷大；并發(fā)癥多；價格昂貴。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)推廣與應(yīng)用, 操作技術(shù)突飛猛進(jìn)、日漸成熟。大多數(shù)異物均可通過內(nèi)鏡操作取出, 避免了外科手術(shù)風(fēng)險、痛苦。內(nèi)鏡下取出異物是目前公認(rèn)的可靠首先方法。就云南省文山州人民醫(yī)院為65例患者實(shí)施上消化道異物取出術(shù), 現(xiàn)將其護(hù)理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月～2013年2月本院收治上消化道異物65例, 男52例, 女13例, 年齡9個月～85歲, 異物種類有：骨類(雞骨、豬骨、魚骨、魚刺)、金屬類(戒指、回旋針、別針、縫衣針、長柄餐勺、鑰匙、酒瓶蓋、、水泥釘、焊條、硬幣、發(fā)夾、義齒、兒童玩具)、其他類(飯團(tuán)、肉團(tuán)、菜團(tuán)、牙刷把、牙簽)等等, 主要病因是：①誤吞異物38例,主要是兒童玩耍不慎吞入和成人進(jìn)食不慎誤吞；②上消化道疾病如食管癌、食管狹窄等引起的食物堵塞20例；③精神病患者2例；④故意吞服, 如犯人及輕生者5例。65例均有明確吞服異物的病史, 病史30 min～10 d不等, 主要的臨床癥狀有咽部和胸骨后不適感, 吞咽困難及吞咽疼痛, 上腹部不適及疼痛等表現(xiàn)。

1.2 儀器 采用奧林巴斯v70、奧林巴斯240、奧林巴斯電子胃鏡、鱷魚鉗、長柄餐勺、鼠齒鉗、三(五)爪鉗、圈套器、網(wǎng)籃、橡膠保護(hù)套管、透明帽等, 還有如出血時急需搶救設(shè)備(熱活檢鉗、鈦鋏)等。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 心理護(hù)理 大多數(shù)患者多為誤服者, 由于事發(fā)突然, 患者常因恐懼、痛苦不能自控, 護(hù)理人員首先給以耐心的安慰、加強(qiáng)與患者溝通, 取得患者的信任；有一部分年齡小, 根本無法配合, 只能選擇麻醉；另外一部分是故意吞服(如犯人、輕生者), 此類掌握患者的心理動態(tài)是提高救治效果的重要前提, 應(yīng)根據(jù)不同的情況采取不同的心理疏導(dǎo), 引導(dǎo)和幫助患者樹立不同的人生觀, 珍惜生命, 增強(qiáng)自信心, 使之配合治療, 減少并發(fā)癥。

2.2 患者的準(zhǔn)備 ①患者須禁食, 特別是選擇麻醉者(兒童), 避免發(fā)生麻醉意外, 其他可根據(jù)情況而定。②常規(guī)進(jìn)行胸、腹部的X線透視檢查, 通過旋轉(zhuǎn)、變換體位仔細(xì)觀察,明確異物的種類、大小、數(shù)量、形態(tài)及滯留的部位等, 重點(diǎn)了解異物是否穿透消化道管壁及周邊臟器或大血管。③用達(dá)克羅林膠漿充分麻醉咽部, 必要時術(shù)前注射山莨菪堿10 mg或阿托品0.5 mg, 以抑制胃腸活動, 減少腺體分泌, 精神緊張者可注射地西泮10 mg。

3 術(shù)中配合

3.1 患者配合 適當(dāng)轉(zhuǎn)移其注意力, 使患者精神放松, 囑口含達(dá)克羅林膠漿讓其緩緩?fù)滔? 解開領(lǐng)帶, 松開腰帶, 取左側(cè)臥位, 兩腿屈起, 彎盤置于口角旁, 取下活動假牙, 緊咬口墊, 訓(xùn)練吞咽功能, 當(dāng)胃鏡到達(dá)咽喉部時做一次吞咽動作,然后自然呼吸, 囑患者全身放松, 唾液自然流出, 不可吞咽,以免誤入氣管。

3.2 術(shù)中醫(yī)護(hù)患密切配合是手術(shù)成功重要因素之一。當(dāng)術(shù)者插入胃鏡發(fā)現(xiàn)異物時, 應(yīng)根據(jù)異物的特性、暴露點(diǎn)、結(jié)合X片綜合后選擇器械, 將異物鉗送入活檢孔到達(dá)異物部位,套住或挾住異物, 這時要助手拿著異物鉗的另一端, 使之異物進(jìn)入透明帽內(nèi), 但要與胃鏡前端保持一定的距離, 以便觀察異物是否脫落, 緊握異物鉗。異物取出后, 再次將胃鏡插入進(jìn)行觀察, 這時應(yīng)根據(jù)情況如粘膜出血者, 可選擇噴灑凝血酶、鹽酸腎上腺素稀釋液, 必要時使用鈦鋏、熱活檢鉗等止血, 如果鏡下無法止血應(yīng)考慮外科手術(shù)。異物如是軟性應(yīng)將其送入胃內(nèi), 讓其自行排出。

4 術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和健康教育

術(shù)后要密切觀察患者的全身情況生命體征、胸痛、惡心、嘔吐、黑便以防遲緩性出血, 留院觀察1～2 d, 并給以止血劑,制酸劑及胃黏膜保護(hù)劑。尤其是老年人和兒童患者應(yīng)加強(qiáng)病情觀察, 如無異常情況, 術(shù)后2 h可進(jìn)冷性流質(zhì)飲食或半流質(zhì)。加強(qiáng)宣傳, 積極普及意外預(yù)防知識：①生活不能自理者(如兒童), 加強(qiáng)對兒童的看護(hù), 平時經(jīng)常向孩子灌輸預(yù)防意外的知識；②食管病變者應(yīng)盡量選擇流質(zhì)或半流質(zhì), 細(xì)嚼慢咽,避免意外發(fā)生；③自殺者, 應(yīng)理智面對現(xiàn)實(shí), 正確對待人生觀、心胸開闊、積極向上；④精神病者和犯人, 應(yīng)加強(qiáng)看守和思想教育。

5 討論

上消化道異物是臨床上非常多見的一種急性疾病, 異物取出術(shù)經(jīng)濟(jì)、方便、創(chuàng)傷小。在行使該手術(shù)前進(jìn)行胸、腹部的x線透視檢查, 明確異物的性質(zhì)和部位是治療成功的前提；而在手術(shù)過程中, 針對各種異物選擇不同的取異物方式、方法是治療成功的關(guān)鍵。本院65例病例, 手術(shù)過程既有不同的特殊性, 將其歸納為幾點(diǎn), 根據(jù)異物的形狀, 選擇不同器械:①長型異物, 65例病例中有3例形態(tài)長, 表面光滑(牙刷把、長柄餐勺)長度為22 cm, 最大直徑為4 cm, 牙刷把選擇圈套器, 將圈套器套在牙刷把的大頭部分(小頭容易脫落)收緊圈套器并穩(wěn)住, 長柄餐勺選擇鼠齒鉗, 因餐勺手握部分有一道深淺邊緣, 鼠齒鉗剛好挾住, 但餐勺的另一端直徑寬,這時助手全憑手上的感覺, 判斷餐勺是否挾住, 有異樣隨時告知術(shù)者, 改變其方法處理, 以免發(fā)生意外, 長型異物通過咽部, 此區(qū)最危險因異物長, 咽部角度彎, 這時要使患者充分后仰, 使食管與門齒接近一條直線。②圓形異物(8例表面光滑, 5例周邊不齊), 異物表面光滑者選擇網(wǎng)籃, 直徑大如玻璃球, 在取出的過程中, 應(yīng)從活檢孔內(nèi)注入10 ml食用油,起到潤滑作用。異物周邊不齊如酒瓶蓋, 這就要選擇橡膠保護(hù)套管或透明帽, 動作緩慢, 在通過食道的三個狹窄區(qū)時要順應(yīng)食管平滑肌舒張與收縮, 收縮時要耐心等待時機(jī)不可硬性通過, 舒張時要抓住時機(jī), 在擴(kuò)張達(dá)內(nèi)徑最大值時迅速通過, 遇到持續(xù)痙攣狀態(tài)時, 可適當(dāng)注氣擴(kuò)張管腔。③不規(guī)則異物, 主要為骨類, 此類異物最不好掌握, 形態(tài)不一, 上下左右都有可能嵌頓, 這就要根據(jù)胸片情況, 進(jìn)鏡時的直觀狀態(tài), 進(jìn)鏡到達(dá)異物部位時, 要用活檢鉗輕輕觸動, 看異物是否有活動度, 食管內(nèi)的異物最好選擇鼠齒鉗, 因前端短、齒長, 挾住異物比較穩(wěn), 如異物嵌頓不是很深, 助手的右手握住鼠齒鉗柄, 左手在活檢孔外固定鼠齒鉗使其前端與胃鏡前端保持一定的距離, 這時異物上端嵌頓部分暴露在視野中,鼠齒鉗挾住切入點(diǎn), 將其輕輕往里送, 使異物上端游離出來,這時手感和經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)?shù)闹匾? 這樣就可將異物緩緩取出。④異物倒立, 本組病例中有一例患兒, 9個月大, 誤服別針, 別針進(jìn)入食管后, 開口在食管上端(大頭), 圓頭向下, 這樣的異物無法從食管內(nèi)取出, 只能將異物送入胃內(nèi), 在胃內(nèi)翻身,將小頭朝上, 進(jìn)入橡膠保護(hù)套管內(nèi), 緩緩取出。⑤異物嵌頓時間長, 本組有1例病例, 男性, 84歲異物嵌頓10 d, 當(dāng)胃鏡到達(dá)異物部位時, 觀察到異物周圍潰瘍形成, 隨著呼吸的擺動血液流出, 此患者后來行外科手術(shù)治療, 2 d后死亡。