馮佳申

關(guān)于腸系膜缺血性疾病的報(bào)告分析

馮佳申

目的 加強(qiáng)臨床腸系膜缺血性疾病的診治。方法 詳細(xì)而全面地詢問病史和疾病發(fā)展過程, 全面認(rèn)真地進(jìn)行體格檢查。結(jié)果 降低誤診率及并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率。結(jié)論 因?yàn)槟c系膜缺血性疾病缺乏明顯的臨床表現(xiàn), 鑒別診斷比較困難 ,所以早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療對降低該疾病的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率非常重要。

腸系膜缺血性疾?。徊±治?；早期診治

腸系膜缺血性疾病是指由于各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足或回流受阻所致的腸壁缺血壞死或腸管運(yùn)動功能障礙的一種綜合征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院收治患者劉女士, 女, 85歲, 腹脹痛、嘔吐、血便加重3 d入院, 入院前曾應(yīng)用過鎮(zhèn)痛劑及抗生素、補(bǔ)液等治療。入院體格檢查：T：37℃ P:130次/min R：18次/min BP：170/95 mmHg 腹部略膨隆, 全腹壓痛陽性, 其中左下腹部伴有反跳痛及局限性肌緊張, 肺肝界消失, 移動性濁音不明顯。腸鳴音弱(0～1次/min)。輔助檢查：血相：中度貧血 。心電圖：竇速、心房纖顫、S-T段V1-V5導(dǎo)聯(lián)呈缺血性改變。彩超：腸管擴(kuò)張, 考慮梗阻, 腸間隙積液, 考慮乙狀結(jié)腸腸壁增厚性病變。腹部CT：腸脹氣、少量腹水、不排除結(jié)腸占位。既往病史：腦萎縮、多發(fā)腦梗死。

1.2 手術(shù)方法 入院后, 根據(jù)患者病情, 考慮急診手術(shù), 術(shù)前不排除腸系膜缺血性病變, 不排除結(jié)腸占位性病變。術(shù)中行左下腹部探查口, 入腹后, 見乙狀結(jié)腸末段呈黑色壞死改變, 伴壞死腸段破裂, 周圍大量凝血塊及腸內(nèi)容物。探及乙狀結(jié)腸動脈及直腸上動脈波動消失, 考慮為乙狀結(jié)腸動脈及分支的血管栓塞或閉塞所致。因患者高齡, 術(shù)前身體狀況差,腹腔污染重, 術(shù)中行壞死腸段切除, 乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端閉鎖, 近端腹壁造瘺。術(shù)后抗炎、抗凝、營養(yǎng)心肌、糾正心律失常、補(bǔ)液、防止并發(fā)癥等對癥治療?；颊呷鲈?。

1.3 病例分析

1.3.1 病因：患者常年患有慢性心房纖顫, 因栓子脫落導(dǎo)致。另外不排除與腸系膜動脈粥樣硬化狹窄有關(guān)。栓子栓塞乙狀結(jié)腸動脈主干, 導(dǎo)致所支配腸管迅速發(fā)生急性缺血性壞死和急性腹膜炎。

1.3.2 癥狀：①患者術(shù)前腹部不適近一周, 腹部癥狀加重3 d,伴有嘔吐、腹脹、低熱。②患者入院檢查可見重度貧血, 追問病史, 患者在家中有血便癥狀。X線及CT檢查雖然有腸梗阻特征, 但患者仍有較少排氣及血便通過腸腔。③彩超及CT檢查均有腸壁增厚、少量腹水。④患者腹痛, 曾應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑治療。這表明患者早期出現(xiàn)腹部脹痛, 即有機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn), 但所表現(xiàn)的癥狀與體征不符, 體征較輕, 查體時(shí)不出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻的“高調(diào)腸音”“金屬音”。故此病在早期不易被臨床醫(yī)師所察覺。⑤患者就診時(shí)已是發(fā)病晚期, 腹膜炎體征明顯, 高齡女性, 全身狀況差, 伴有心腦血管疾病, 急診手術(shù)爭取了搶救時(shí)間。

2 結(jié)果

腸系膜缺血性疾病在臨床上表現(xiàn)與其他急腹癥混淆, 診斷往往被延誤或誤診, 大多數(shù)病例是在開腹探查時(shí)才獲得確切診斷。

3 討論

3.1 從病因上看常因栓子脫落導(dǎo)致。脫落栓子來源于心臟,如急性心肌梗塞后形成壁栓、風(fēng)濕性心臟病、慢性心房纖顫等。栓子栓塞腸系膜上動脈主干, 導(dǎo)致所支配腸管迅速發(fā)生急性缺血性壞死和急性腹膜炎［1］。患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的陣發(fā)性腹痛。此后由于腸缺血壞死隨即發(fā)生, 疼痛則轉(zhuǎn)為持續(xù)性, 患者出現(xiàn)典型的腹膜刺激征, 腹脹明顯, 出現(xiàn)移動性濁音, 腹穿抽出血性腹水［2］。發(fā)生在腸系膜上動脈的較小分支上的栓塞, 栓塞遠(yuǎn)端的腸管也可以暫時(shí)通過腸系膜側(cè)支分流獲得動脈血供, 病史可達(dá)1～2周。一旦腸系膜血管失去代償能力, 患者表現(xiàn)與腸系膜上動脈栓塞相似, 在臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分。

3.2 詳細(xì)而全面地詢問病史和疾病發(fā)展過程是正確診斷的基礎(chǔ)。 根據(jù)患者病史及查體所得, 對疑似病證, 必須持續(xù)關(guān)注和檢查患者臨床動態(tài)性變化, 如腹部疼痛的部位, 性質(zhì)和頻度, 腹肌緊張程度、腸鳴音等的發(fā)展, 同時(shí)結(jié)合輔助檢查,如白細(xì)胞數(shù)目增高、腹平片顯示企業(yè)平面、腹穿有淡血性液體、B超可發(fā)現(xiàn)腹腔有液體、腸壁增厚、腸系膜血流異常等［3,4］。CT可選擇腸系膜血管造影等是正確診斷的基礎(chǔ)。還要警惕一些比較常見的疾病, 如腸炎、腹瀉, 也可導(dǎo)致腸系膜末梢靜脈呈高凝狀態(tài), 亦誘發(fā)腸系膜血管血栓形成。另外不明誘因的急腹癥, 也要考慮本病的可能性。

導(dǎo)致該病原因復(fù)雜, 臨床醫(yī)師要審慎地對待每一個(gè)不明原因的急腹癥患者, 詳細(xì)詢問病史、注意患者的臨床表現(xiàn),認(rèn)真全面地進(jìn)行體格檢查, 盡可能早地獲得診斷。

［1］ 鄭毅,楊翔,韓加剛,等.急性腸系膜血管缺血性疾病35例報(bào)告.臨床外科雜志, 2007,15(7): 463-463.

［2］ 鞏方明,劉洪俊,石玉龍.急性腸系膜血管缺血性疾病18例臨床分析.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2006, 3(9): 192-192.

［3］ 張強(qiáng).急性腸系膜靜脈血栓的診斷與治療.中國實(shí)用外科雜志, 2003, 23(4): 200-202.

［4］ 王光霞,畢哲明,王艷華,等.斷腸系膜血管病的超聲診斷.中華超聲影像學(xué)雜志, 2004,13(6): 450-451.

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