沙麗

心臟手術(shù)后二次氣管內(nèi)插管護(hù)理84例

沙麗

近年來, 心血管手術(shù)效果較為滿意, 但術(shù)后呼吸機(jī)撤離困難及二次氣管內(nèi)插管仍時(shí)常發(fā)生, 而且二次氣管內(nèi)插管患者傷殘率較高［1-3］。二次氣管內(nèi)插管后, 除維護(hù)良好的循環(huán)功能、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、加強(qiáng)營養(yǎng)、預(yù)防感染、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、防止肺動脈高壓等治療措施外, 重點(diǎn)應(yīng)做好呼吸護(hù)理。2010年1月～2012年12月, 作者對心臟手術(shù)后二次氣管內(nèi)插管患者進(jìn)行了呼吸護(hù)理, 取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心臟手術(shù)后二次氣管內(nèi)插管患者84例, 其中男45例、女39例, 平均年齡(37±9.5)歲。手術(shù)方式包括先天性心臟病矯治術(shù)39例、心臟瓣膜置換及(或)成形術(shù)22例、冠狀動脈旁路移植術(shù)7例、其他手術(shù)16例；二次氣管內(nèi)插管平均時(shí)間(19.5±3.8)h。

1.2 方法 術(shù)者右手拇指推開直唇及下頜, 食指抵住上門齒, 以開啟口腔, 左手持喉鏡沿右側(cè)口角置入, 將舌體稍向左推開, 顯露懸雍垂, 然后沿舌背彎度伸入, 當(dāng)喉鏡進(jìn)入咽部見到會厭后, 顯露聲門, 右手將氣管導(dǎo)管(內(nèi)放導(dǎo)芯)通過聲門插入氣管, 拔出導(dǎo)管芯, 放入牙墊, 退出喉鏡。試聽兩肺呼吸音, 以確定是否插入氣管。位置適當(dāng)后, 用寬膠布將導(dǎo)管與牙墊一起妥善固定于口角的皮膚上。

2 結(jié)果

本組54例二次氣管內(nèi)插管后3 h～11 d安全撤離呼吸機(jī).10例二次撤離呼吸機(jī)后三次氣管內(nèi)插管.16例改行氣管切開插管.4例死亡。

3 討論

心臟手術(shù)后二次氣管內(nèi)插管傷殘率較高, 因此, 加強(qiáng)二次插管患者的治療和護(hù)理顯得尤為重要, 包括以下幾點(diǎn)：①去除引起呼吸功能不全的原因。心臟術(shù)后的低心排綜合征、心功能不全、腎功能不全、鎮(zhèn)靜劑使用過量、呼吸肌無力、肺間質(zhì)水腫、灌注肺恢復(fù)期及肺順應(yīng)性降低等原因均可引起低氧血癥、二氧化碳潴留等, 及時(shí)解除引起呼吸功能不全的原因, 有利于及早脫離呼吸機(jī)。本組10例患者及時(shí)解除引起呼吸功能不全的原因后, 于二次氣管內(nèi)插管后3～6 h順利拔管。②適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。根據(jù)患者年齡、體重、病情等調(diào)整合適的呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸機(jī)通氣模式較多［4］, 多采用同步間歇指令通氣(SIMV)模式, 少數(shù)應(yīng)用容量控制通氣或采用壓力控制通氣模式。對于嬰幼兒、術(shù)前伴肺功能不全或肺動脈高壓的心臟病患者應(yīng)選擇使心臟最優(yōu)化做功的機(jī)械通氣模式。在護(hù)理過程中應(yīng)隨時(shí)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、胸廓活動幅度及兩肺呼吸音；觀察自主呼吸與呼吸機(jī)輔助是否同步, 有無人機(jī)對抗；定時(shí)攝X線胸片以觀察肺部及心影變化。出現(xiàn)呼吸頻率異常、低氧血癥及二氧化碳潴留等異常,應(yīng)及時(shí)分析原因, 妥善處理, 及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù), 必要時(shí)給予充分鎮(zhèn)靜。本組81例患者二次氣管內(nèi)插管后根據(jù)患者表現(xiàn), 均有2次以上調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。③加強(qiáng)呼吸道管理。維持呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)水位在規(guī)定范圍內(nèi), 水溫維持在30～36℃,保持氣道濕化。氣管插管后定時(shí)應(yīng)用鹽酸氨溴索、布地奈德等藥物進(jìn)行霧化吸入, 以防痰液黏稠或形成痰痂, 利于分泌物變稀薄及排除, 避免氣道狹窄或阻塞, 影響呼吸功能［5,6］。若痰液黏稠或形成痰痂, 應(yīng)給予充分氣道濕化或盥洗, 必要時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡盥洗與吸痰。本組12例患者應(yīng)用纖維支氣管鏡盥洗與吸痰, 效果較好。及時(shí)行胸部物理治療, 協(xié)助患者排痰, 適時(shí)吸痰?；颊呖人?、煩躁、呼吸困難、呼吸肌氣道高壓報(bào)警、聽診肺有痰鳴音、PO2及SpO2降低或不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰。吸痰時(shí)選用合適的吸痰管, 一般采用吸引管外徑與氣管插管內(nèi)徑之比＜0.5；注意無菌操作; 操作要輕柔, 防止氣管移位；吸引負(fù)壓＜120 mmHg；每次吸痰時(shí)間＜10～15 s, 以免引起嚴(yán)重缺氧。吸痰過程中如出現(xiàn)紫紺、血氧飽和度明顯下降、心率減慢, 應(yīng)立即停止吸痰, 并輔助呼吸。本組1例患者吸痰時(shí)心臟停跳, 搶救后腦死亡, 家屬放棄治療。部分患者需要留置胃管, 以免因胃內(nèi)脹氣而影響呼吸。及時(shí)清除口鼻咽腔內(nèi)分泌物, 防止分泌物流入下呼吸道而引起肺感染。④把握二次氣管內(nèi)插管后拔管時(shí)機(jī)。二次氣管內(nèi)插管后, 經(jīng)過妥善治療, 當(dāng)患者全身情況正常或穩(wěn)定,咳嗽、吞咽反射活躍, 呼喚反應(yīng)好［7,8］；潮氣量＞10 ml/kg, R.12～30次/min；SaO2＞90%, SvO2＞60%, PaCO2＜50 mmHg；長時(shí)間氣管內(nèi)插管者自主呼吸(吸入空氣或40%氧氣)1 h后,成人HR＜100次/min, 小兒HR＜145次/min, RR≤30次/min,動脈收縮壓＞100 mmHg等標(biāo)準(zhǔn), 可撤離呼吸機(jī), 拔除氣管內(nèi)插管。本組54例二次氣管內(nèi)插管后3 h～11 d安全撤離呼吸機(jī).10例二次撤離呼吸機(jī)后三次氣管內(nèi)插管.16例改行氣管切開插管.4例死亡。提示心臟手術(shù)后應(yīng)做好各方面管理, 尤其是呼吸護(hù)理, 以減少二次氣管內(nèi)插管機(jī)會, 提高二次氣管內(nèi)插管患者治療成功率, 降低三次氣管內(nèi)插管、氣管切開插管及死亡率。

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450008 河南省胸科醫(yī)院