陶立翠 呂家梅 段安琪 王亞媛 劉玲 張國平 王志梁 魯翔

腫瘤患者自體免疫細胞采集及回輸治療的護理

陶立翠 呂家梅 段安琪 王亞媛 劉玲 張國平 王志梁 魯翔

目的 探討總結(jié)175例惡性腫瘤患者自體免疫細胞回輸前后的護理及健康宣教。方法 175例患者的自體外周血細胞, 經(jīng)實驗室培養(yǎng)后回輸給患者?；剌斍昂笞龊米o理和病情觀察及健康宣教。 結(jié)果 175例接受自體免疫細胞回輸?shù)幕颊? 在治療中加強護理及健康宣教, 能減輕患者的心理顧慮, 使其配合治療, 提高患者生存質(zhì)量。 結(jié)論 自體免疫細胞回輸治療腫瘤, 其不良反應(yīng)少, 安全性好。在治療過程中應(yīng)加強護理干預(yù), 做好患者的心理護理, 并加強輸注過程中的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的觀察與護理, 對提高患者對治療的認知度和治療療效十分重要。

護理；健康宣教；自體免疫；細胞治療；惡性腫瘤

惡性腫瘤已攀升為人類第一殺手, 死亡率居所有疾病之首, 給患者及家屬帶來的痛苦是難以計量的.2000年美國“國際腫瘤生物/免疫治療及基因治療”年會總結(jié)報告中指出：“生物治療是目前知道的唯一一種有望完全消滅癌細胞的治療手段.21世紀是腫瘤生物治療的時代”。專家預(yù)測：以常規(guī)治療(手術(shù), 放療, 化療)輔以腫瘤生物/免疫治療的綜合療法,將成為21世紀人類征服癌癥的新途徑。自體免疫細胞回輸療法是向腫瘤患者回輸具有抗腫瘤活性的自體免疫細胞, 直接殺傷腫瘤細胞或激發(fā)機體免疫反應(yīng)達到治療腫瘤的目的。

自2012年2月, 本中心運用iAPA技術(shù)治療惡性腫瘤,通過靶向性抑制機體內(nèi)免疫細胞信號傳導(dǎo)通路關(guān)鍵性抑制因子SOCS1, 使機體突破自身免疫耐受, 誘發(fā)強大的特異性抗腫瘤免疫反應(yīng), 從而提高腫瘤細胞治療的療效［1］。 由于其治療過程的獨特性, 出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其護理也與其它治療存在一定程度的區(qū)別。因此, 加強治療中的觀察和護理以及健康宣教, 更有利于提高療效?，F(xiàn)將已治療的175例惡性腫瘤患者的療效和護理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共175例, 其中男性107例, 女性68例,年齡39～85歲, 平均61歲, 患者均有病理學診斷, 其中肺癌40例, 胰腺癌15例, 膽管癌12例, 宮頸癌7例, 食管癌8例,胃癌17例, 肝癌11例, 其他腫瘤65例?；颊邿o嚴重的自身免疫性疾病, 無細胞因子過敏且在四周內(nèi)未進行過其他免疫治療, 無明顯感染或發(fā)熱?；颊吆炇稹蹲泽w免疫細胞治療知情同意書》, 自愿接受治療。

1.2 方法 患者進行輸血前五項、腫瘤六項、凝血酶原等的相關(guān)檢查?；颊呋蚱渲鞴茚t(yī)生應(yīng)提供采血當天的血常規(guī)化驗單, 血常規(guī)檢測合格的根據(jù)化驗單計算出淋巴細胞絕對數(shù),并由此確定采血量。此數(shù)據(jù)應(yīng)在確定采血時同時通知實驗室,當天即進行DC制備和T細胞制備, 并在隨后的兩周內(nèi)回輸給患者。

2 結(jié)果

175例患者中, 顯效病例數(shù)48例, 有效病例數(shù)45例, 好轉(zhuǎn)28例, 有效率達68%。采血過程中共有8例出現(xiàn)不良反應(yīng),其中3例出現(xiàn)手足、口角、舌尖麻木.1例出現(xiàn)胸悶.1例氣促.1例穿刺肢體麻木.1例骶尾部不適和1例尿潴留, 經(jīng)積極治療與護理后好轉(zhuǎn)。細胞回輸后有13例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈的不良反應(yīng), 經(jīng)治療及護理后好轉(zhuǎn), 大部分患者精神、食欲及睡眠均有改善, 未出現(xiàn)其它嚴重的并發(fā)癥。

3 護理

3.1 心理護理 患者多為晚期腫瘤患者, 經(jīng)歷了手術(shù)、化療、放療, 身心受到很大打擊。對于新的治療方法和手段往往存在懷疑及恐懼心理, 因此加強心理護理是護理工作的重中之重, 首先主動與患者的溝通增強信任感：①介紹這一治療的操作程序、療效、風險性及優(yōu)越性。②介紹其它經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)的典型病例, 必要時邀請治療過的患者現(xiàn)身說法以增加其信心。③采血前, 告訴患者所需的細胞成分量一般為60～80 ml左右, 對人體影響小, 采血后臥床休息30 min, 適當補充營養(yǎng)和水分后機體無明顯不適感。④告知患者回輸后少數(shù)患者可有低熱, 使用退熱藥及飲水后可完全緩解。⑤采血后等待細胞回輸期間, 患者往往處于焦急等待中, 他們一方面擔心培養(yǎng)細胞的質(zhì)量, 另一方面擔心回輸治療后的療效。因此, 護理上特別要加強心理疏導(dǎo), 告知患者細胞培養(yǎng)的過程、培養(yǎng)所需的時間以及療效, 以增強患者的信心［2］。

3.2 采血前的護理

3.2.1 采血前1 d, 囑患者不可進行可能損傷、破壞淋巴細胞的治療和檢查項目。如接受放療、化療和核醫(yī)學檢查, 如聯(lián)合放療或化療應(yīng)視具體情況, 在治療結(jié)束的7 d后采血。

3.2.2 對患者外周血管及肢體活動情況,進行評估, 以便采血順利進行。

3.2.3 采血當日, 取血前不可進行大容量輸液治療。采血前6 h, 囑患者不可食用過度油膩食物, 宜清淡飲食, 并測量身高、體重；更換干凈及袖口寬松襯衣, 保證采血部位充分暴露及采血過程中患者更為舒適。

3.3 采血時的護理 采血過程嚴格無菌操作。患者平臥位,放松, 提醒患者在采集過程中如有不適或出現(xiàn)手足及口唇麻木、抽搐應(yīng)及時告知。 拔針后囑患者按壓穿刺點3～5 min,血小板低下者延長按壓時間, 直至穿刺點無出血。按壓結(jié)束后, 再次消毒穿刺點, 外貼輸液貼, 以防感染。治療的175例患者均無出血現(xiàn)象。 采血后囑患者臥床休息30 min, 防止體位性低血壓引起頭暈等不適, 治療患者均無類似癥狀出現(xiàn)。有些患者由于長期進行化療、放療、輸液, 血管損傷較大,再加上患者本身食欲差、消耗多、營養(yǎng)不良、消瘦, 必要時進行股靜脈置管(本組有12例患者股靜脈置管), 穿刺完畢后一定要妥善固定導(dǎo)管, 指導(dǎo)其保持穿刺肢體舒適體位, 盡量減少肢體活動, 勿折疊扭曲導(dǎo)管, 臂部及雙下肢可適當活動, 促進靜脈回流。

3.4 采集時不良反應(yīng)的觀察及護理

3.4.1 手足、口角、舌尖麻木 有3例患者自訴口角、舌尖麻木, 解釋其癥狀與在細胞分離中使用ACD溶液后缺鈣有關(guān)。緩解其緊張情緒, 癥狀較輕者, 至分離結(jié)束后癥狀緩解。有2例患者在分離過程中癥狀逐漸加重, 伴手足麻木, 予輕輕撫觸麻木肢體, 轉(zhuǎn)移注意力, 并調(diào)高ACD全血比例, 減慢ACD溶液輸注速度。癥狀緩解不明顯, 請示管床醫(yī)生后遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣20 ml加入溫水中口服, 癥狀逐漸緩解。3.4.2 胸悶、氣.1例患者一側(cè)肺切除術(shù)后, 既往有胸悶不適史, 評估患者生命體征、SpO2。在采集前協(xié)助其半臥位.3 L/min氧氣持續(xù)吸入, 與其溝通交流, 緩解其緊張情緒, 分離過程中未訴不適主訴。1例胰腺癌患者?；颊咴诩毎蛛x過程中自訴氣促不適, 安慰患者, 緩解其緊張情緒。調(diào)節(jié)室溫, 濕度適宜, 協(xié)助其半臥位, 以3 L/min氧氣持續(xù)吸入后癥狀緩解。

3.4.3 穿刺肢體麻木 與采集細胞時間長, 穿刺肢體活動被限制有關(guān)。安慰患者, 指導(dǎo)其輕微活動, 如可做握拳等動作,協(xié)助其輕按穿刺肢體, 與其溝通交流, 轉(zhuǎn)移其注意力。

3.4.4 骶尾部不適 與長時間臥床、消瘦、皮下脂肪少有關(guān)。評估患者時, 如患者消瘦可在分離前加用氣墊床或海綿墊, 保持床褥松軟, 在分離過程中指導(dǎo)并協(xié)助其抬高臀部,予皮膚按摩, 或協(xié)助其在不影響穿刺的情況下保持左右側(cè)臥位, 減少受壓時間。

3.5 并發(fā)癥的觀察及護理

3.5.1 深靜脈血栓形.175例細胞采集患者, 有89例患者凝血常規(guī)示：D-二聚體及纖維蛋白原均偏高, 在分離前指導(dǎo)患者戒煙, 進行低脂、低膽固醇飲食。分離過程中指導(dǎo)其雙下肢適當活動, 協(xié)助其肢體輕輕按摩, 勿用力。若D-二聚體等指標嚴重偏高的話, 可調(diào)低ACD：全血比例, 增加ACD輸注速度。

3.5.2 壓瘡 加用海綿墊或氣墊床, 保持床褥松軟。細胞分離過程中, 在臀部加用枕頭, 協(xié)助其支撐抬高臀部, 可局部按摩, 避免骨隆突處長時間受壓, 促進局部血液循環(huán), 保持床單平整、干燥、無屑。

3.6 采血后的護理

3.6.1 終產(chǎn)品的護理 采血后立即將終產(chǎn)品分離, 填好細胞產(chǎn)品單, 并由中心實驗室人員送到實驗室, 全過程置于保溫箱中。

3.6.2 健康宣教 告知患者回輸?shù)臅r間(大約2個星期), 讓患者有心理準備, 同時做好心理護理。耐心向其介紹培養(yǎng)的過程、方法和療效, 介紹成功的病例, 以增加患者治療的信心。3.7 回輸?shù)淖o理

3.7.1 護理 細胞制備好后由中心實驗員送到病房, 護士應(yīng)持回輸單與實驗員核對科室、患者姓名、住院號、床號、細胞數(shù)量等, 確保準確無誤?；剌敃r嚴格執(zhí)行無菌操作原則,保證靜脈通暢, 確保30 min輸完, 回輸完后用生理鹽水沖管,必要時回輸期間進行心電監(jiān)護。

3.7.2 回輸?shù)慕】敌?向患者講解回輸?shù)倪^程、方法及有關(guān)注意事項, 宣教重點放在如何使患者配合回輸, 以保證回輸?shù)捻樌M行。在治療中護患之間建立充分的認識和了解,建立共同參與型的護患關(guān)系模式, 充分調(diào)動患者的主觀能動性, 增強治療效果。

3. 8 回輸后不良反應(yīng)的觀察及護理

3. 8.1 寒戰(zhàn)、發(fā)熱 為最常見的反應(yīng), 常發(fā)生在回輸完后的3～5個小時, 本科有12例患者回輸完3 h后出現(xiàn)寒戰(zhàn), 有9例回輸后1 d出現(xiàn)發(fā)熱。出現(xiàn)寒戰(zhàn)的患者應(yīng)給予保暖, 發(fā)熱患者根據(jù)發(fā)熱的程度給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫, 超過5 h的患者, 應(yīng)遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg等處理后癥狀消失。

3. 8.2 頭暈、乏力 有6例患者主訴頭暈。保證室內(nèi)空氣流通, 安慰患者, 指導(dǎo)其深呼吸, 經(jīng)臥床休息后緩解。若癥狀嚴重(胸悶伴呼吸困難)可用潑尼松或地塞米松進行對癥處理。

4 出院前的健康宣教

4.1 如患者需要反復(fù)多次回輸, 必須告知患者下次回輸?shù)臅r間, 并提前1 d辦好入院手續(xù), 做好回輸前的各項檢查工作,如心電圖、抽血檢查血常規(guī)、肝功能, 同時科室要做好床位安排工作, 確?；颊呦乱淮蔚幕剌旐樌M行［3,4］。

4.2 囑患者1個月后復(fù)查：血常規(guī)、淋巴細胞免疫分析和腫瘤標志物, 以及腫瘤抗體檢測、KPS評分。

5 小結(jié)

自體免疫細胞治療, 是一種安全有效的腫瘤治療手段。在護理上, 首先做好患者的心理護理。癌癥患者在疾病的診斷、治療和預(yù)后過程中經(jīng)歷著生理、心理、社會各方面不同程度的應(yīng)激, 護士要加強對患者的心理疏導(dǎo), 解除思想顧慮,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。其次是做好采血前、中、后的護理。關(guān)注治療過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。重視患者主訴, 提高觀察和判斷能力, 保證治療順利進行。

在護理過程中應(yīng)有意識地進行相關(guān)知識的健康宣教, 使得護理工作由單一的疾病護理向包括治療、預(yù)防、保健、康復(fù)在內(nèi)的全面整體護理跨越。應(yīng)通過實施有針對性的健康教育, 高度配合醫(yī)生的工作, 促進患者做好自我護理, 從而使患者順利完成治療過程, 取得較好的治療效果, 讓更多的患者受益于此治療方法［5］。

［1］ Shen L, Evel-Kabler K, Strube R, et al. Silencing of SOCS1 enhances antigen presentation by dendritic cells and antigen-specific antitumor immunity. Nat Biotechnol.2004.22 (12):1546-1553.

［2］ 吳杏堯, 陳英梅, 伍麗虹, 等.CIK細胞肝動脈回輸治療原發(fā)性肝細胞癌患者的護理.護理研究.2007.21(4):972-973.

［3］ 趙華, 劉曉英, 郭玉琳.癌癥病人健康信息需求研究進展.護理研究.2006.20(5):1317.

［4］ 王華, 楊惠蘭.晚期癌癥病人家屬心理感受及需求的調(diào)查分析.護理研究.2006.20(1):214.

［5］ 馮偉嫦, 黃中英, 邵雙玲.月中瘤病人CIK細胞回輸?shù)淖o理.家庭護士.2007.5(7):17.

210011 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院生物治療中心（陶立翠 呂家梅 段安琪 王亞媛 劉玲 張國平 王志梁）,老年醫(yī)學科(陶立翠 呂家梅 魯翔)