王曉飛 呂琪

成功搶救1例剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水栓塞(AFE)患者的護理體會

王曉飛 呂琪

目前我國剖宮產(chǎn)率因多種因素逐年升高, 術(shù)中發(fā)生羊水栓塞的機率也相對升高。國內(nèi)報道：分娩過程中羊水栓塞死亡率均在70%～85%以上。有報道世界上孕產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞的機率為二萬分之一, 因起病急, 病情兇險, 大部分孕產(chǎn)婦1 h內(nèi)死亡。羊水栓塞早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理是提高孕產(chǎn)婦生命安全的重要手段。

成功搶救；剖宮產(chǎn)術(shù)；羊水栓塞；護理體會

1 臨床資料

2013年上半年, 本院手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)生孕產(chǎn)婦羊水栓塞1例, 經(jīng)全力搶救脫離生命危險,各項生命體征平穩(wěn), 母嬰安全出院。

此例孕產(chǎn)婦手術(shù)術(shù)中順利, 當(dāng)胎盤取出準(zhǔn)備縫合子宮時,術(shù)者發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力, 麻醉師報告患者寒戰(zhàn)、嗆咳、煩躁。術(shù)者經(jīng)驗豐富, 迅速判斷, 可能為羊水栓塞, 立即實施全面救治。

①靜脈推注地塞米松20 mg(抗過敏)、多巴胺0.3 mg、罌粟堿20 mg、阿托品0.5 mg(抑制腺體分泌、氣管平滑肌痙攣改善循環(huán)、阻斷迷走神經(jīng))；肝素60 mg加入0.9%生理鹽水100 ml中快速靜脈滴注(抑制血管內(nèi)凝血)；呋塞米20 mg靜推, 而后呋塞米40 mg加入5%葡萄糖100 ml中用微量泵控制給藥；氫化可的松300 mg加入到5%葡萄糖250 ml中靜滴(保護腎臟, 防止腎衰)。產(chǎn)婦手術(shù)創(chuàng)面出血不止, 大量失血, 出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)立即給立止血2 U, 第二次追加2 U；氨茶堿25 mg加入5%葡萄糖20 ml中緩慢靜推(緩解肺動脈高壓)；西地蘭0.2 mg加入5%葡萄糖20 ml靜脈滴注(增強心肌收縮力, 預(yù)防心臟衰竭)；甘露醇20 mg加入5%葡萄糖250 ml快速靜脈滴注；米索前列醇600 ug塞入肛門內(nèi)。擴容：輸新鮮血2000 ml、纖維蛋白原2瓶、血小板懸液、冰凍血漿、抗纖維藥物。②正壓持續(xù)給氧, 減輕肺水腫, 改善腦缺氧, 頸靜脈置管, 監(jiān)測中心靜脈壓及補液擴容, 撓靜脈置管(監(jiān)測血壓)。③建立三條外周靜脈通道,即輸血、輸液、微量泵給藥。④發(fā)生羊水栓塞立即通知院內(nèi)會診, 組織各科專家救治, 通知檢驗、血庫等相關(guān)科室為搶救做準(zhǔn)備、全力配合搶救。⑤送血急檢3P、肝功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血凝；血中檢測到羊水有形成分, 明確產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞。經(jīng)過2個多小時搶救患者B.105/64 mmHg、.102次/分、血氧飽和度99%、生命體征平穩(wěn), 送往ICU繼續(xù)監(jiān)護。

2 討論

2.1 關(guān)于術(shù)中羊水栓塞(AFE)病因

2.1.1 羊水中含有水、無機鹽、碳水化合物、蛋白質(zhì)、免疫球蛋白、膽紅素、尿素、肌酐、脂肪酸、前列腺素 、胎糞、胎脂、組織胺、玻璃酸酶等, 這些物質(zhì)從斷裂的血管進入母血循環(huán), 導(dǎo)致肺栓塞、肺水腫、凝血障礙、休克及多臟器功能衰竭。

2.1.2 手術(shù)擴張宮頸、剝脫胎膜等造成宮頸內(nèi)靜脈損傷,靜脈壁破裂、開放, 羊水進入母體血液循環(huán)。

2.1.3 剖宮產(chǎn)子宮切口過大造成羊水進入母體血循環(huán)。

2.1.4 胎盤附著處靜脈竇豐富, 如此處蛻膜血竇破裂, 羊水則可從裂隙進入子宮靜脈。

2.2 關(guān)于羊水栓塞發(fā)病機理

2.2.1 羊水進入母血循環(huán)后, 其有形物質(zhì)阻塞肺小動脈及毛細(xì)血管, 并興奮迷走神經(jīng), 引起反射性肺血管及支氣管痙攣, 致使肺血管內(nèi)血流阻塞, 造成肺動脈高壓, 肺組織缺氧,毛細(xì)血管通透性增加, 液體滲出, 發(fā)生肺水腫及肺出血, 導(dǎo)致呼吸功能衰竭。由于右心排血受阻, 引起急性右心衰竭,左心房回血量減少, 左心室排血量亦相應(yīng)減少, 從而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭［1］。

2.2.2 羊水入母血導(dǎo)致血小板聚集, 凝血功能降低出現(xiàn)急性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。

2.2.3 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC), 可引起廣泛而嚴(yán)重的出血,包括腦組織的彌漫性出血。

3 體會

①因羊水栓塞病情突發(fā)兇險, 進展迅速, 應(yīng)在15 s內(nèi)快速作出初步判斷, 患者胸悶、氣短、呼吸不暢、煩躁、口唇青紫、血氧飽和度＜90%、竇性心律過緩、室性早搏等心電圖異常都是羊水栓塞的最初信號；呼吸心跳驟停、昏迷、血壓無法測到應(yīng)迅速進行胸外心臟按壓, 有效的深度和頻率對心臟復(fù)跳至關(guān)重要。②巡回護士術(shù)中密切觀察病情, 特別在切開子宮取胎兒及向子宮上肌注縮宮素時高度警惕病情變化, 實時查看血壓、脈搏、呼吸和情緒變化, 當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺、寒戰(zhàn), 及時報告醫(yī)生, 進而出現(xiàn)切口滲血、抽血快凝、血壓下降、休克、少尿無尿等多為羊水栓塞。在搶救中做好護理記錄, 嚴(yán)格執(zhí)行清點核查登記制度, 杜絕差錯事故的發(fā)生。③發(fā)生羊水栓塞, 迅速組建醫(yī)護及專家搶救小組, 分工明確, 訓(xùn)練有素、爭分奪秒挽救患者的生命。④建立2條以上靜脈通路, 快速有效補充血容量, 遵醫(yī)囑給藥。⑤備齊搶救用品, 在產(chǎn)科手術(shù)間設(shè)有搶救車, 專人負(fù)責(zé),定期檢查, 醫(yī)護人員熟練掌握羊水栓塞的應(yīng)急操作規(guī)程。⑥積極聯(lián)絡(luò)血庫備好血小板懸液、冷血漿、纖維蛋白原等血液制品。⑦器械護士術(shù)前備好吸引器, 確保通暢, 避免羊水溢出和殘留, 并及時提醒醫(yī)生不再宮縮時切開子宮, 縮宮素用量恰當(dāng), 另外子宮先行小切口吸出干凈羊水再行大切口取胎兒也是預(yù)防羊水栓塞較好措施之一。

［1］王淑玉.實用婦產(chǎn)科治療規(guī)范.第2版.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.2002:254.

130021 吉林省人民醫(yī)院綜合手術(shù)部