廖相梅 潘廣文

酒精性肝硬化是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。中醫(yī)別名:脅痛, 黃疸, 癥積, 痞塊, 鼓脹, 水臌, 蜘蛛蠱。嗜酒過度, 飲食不節(jié)如《景岳全書·腫脹》謂：“少年縱酒無節(jié),多成水臌”。《張氏醫(yī)通》謂：“嗜酒之人, 病腹脹如斗, 此得之濕熱傷脾, 故成痞脹”。《蘭室秘藏》謂：“膏梁之人, 食已便臥, 使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗? 致令腹脹滿”。這些都與酒精中毒引起肝硬化的認(rèn)識相符。酒精因素通過氧化應(yīng)激促使反應(yīng)性氧化物增加, 而誘發(fā)肝臟脂肪聚集［1］。在氧化應(yīng)激相關(guān)的脂質(zhì)過氧化及炎性細(xì)胞因子的作用下, 使脂肪變性的肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、壞死和纖維化。

1 酒精性酒精性肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有長期飲酒史。②臨床癥狀為非特異性, 可無癥狀,或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、臉部色素沉著、黃疸、消化道出血、牙齦出血、皮膚黏膜淤點(diǎn)及紫癜等出血傾向等；少數(shù)女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、乳房縮小, 男性可見乳房增大、脹痛, 睪丸萎縮。隨著病情加重, 可有腹水、神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn) ③肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度、膽紅素等可有異常。5項(xiàng)肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)：①血清III型前膠原末端肽 ②Ⅳ型膠原③層粘連蛋白④纖維結(jié)合蛋白及其受體 ⑤透明質(zhì)酸, 其中2～3項(xiàng)有顯著增高,可考慮肝硬化代償期。B超或CT檢查檢查：在肝硬化早期,可發(fā)現(xiàn)肝腫大, 肝回聲顯示增強(qiáng)、增粗, 有助于診斷。

2 治療酒精性肝硬化的原則

一般治療(休息、戒酒、停用有損肝功能的藥物的基礎(chǔ)上提供高蛋白, 低脂飲食, 并注意補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸。)

肝硬化代償期癥狀不明顯者, 可在一般保肝西藥基礎(chǔ)上加用益氣活血中藥如黃芪、黨參、丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍等即可。癥狀較明顯或肝功能明顯異?；蚋斡不Т鷥斊诔霈F(xiàn)腹水等癥候時(shí), 則宜采取積極的中西醫(yī)結(jié)合治療, 尤其腹水患者, 可在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上加用小劑量的西藥利尿劑, 或適當(dāng)多次輸注白蛋白或血漿, 往往可取得較好的療效。對頑固性腹水, 有條件者可進(jìn)行自體腹水濃縮靜脈回輸。合并肝性腦病或上消化道出血的患者, 應(yīng)以西醫(yī)的方法為主進(jìn)行搶救, 有條件者可行食管靜脈硬化劑治療以止血, 血止后再采用中藥治療, 中藥安宮牛黃丸對肝性腦病有一定的療效。

2.2 西醫(yī)治療肝硬化的藥物有：①甘草甜素類藥物：可以起到穩(wěn)定肝細(xì)胞膜, 減輕肝組織炎癥損害與調(diào)節(jié)免疫的作用。主要有：甘利欣150mg靜脈滴注 q.d., 強(qiáng)力寧40～80 ml靜脈滴注q.d.等。病情好轉(zhuǎn)后可改為口服維持。②氧化苦參堿制劑：可以起到穩(wěn)定肝細(xì)胞膜, 減輕肝組織免疫性損傷與調(diào)節(jié)免疫的作用。天晴復(fù)欣 0.6 g靜脈滴注 q.d., 療程1～2個(gè)月, 病情好轉(zhuǎn)后可改為口服維持。③抗氧自由基及脂質(zhì)過氧化, 提高肝細(xì)胞的解毒功能的藥物：還原型谷胱甘肽1.2～2.4靜脈滴注q.d., 硫普羅寧0.2 靜脈滴注 q.d.。④改善肝臟微循環(huán), 緩解肝臟缺血缺氧性損傷的藥物：前列腺素E100～120μg靜脈滴注q.d., 低分子肝素, 復(fù)方丹參10～20 ml靜脈滴注q.d.。⑤提供必須磷脂, 修復(fù)受損的肝細(xì)胞：易善復(fù)10～20 ml靜脈滴注 q.d.,病情好轉(zhuǎn)后可改為口服維持。⑥提供外源性促肝細(xì)胞生長因子(HGF), 促進(jìn)肝細(xì)胞DNA的合成, 增強(qiáng)肝細(xì)胞的再生能力的藥物：促肝細(xì)胞生長素, 胎肝注射液等。⑦以退黃為主的藥物：思美泰改善膽汁酸循環(huán), 促進(jìn)膽汁酸和膽紅素的排泄, 0.5～1.0 g靜脈滴注 q.d., 療程至少2～4周, 病情好轉(zhuǎn)后可改為口服。門冬氨酸鉀鎂20～30 ml 靜脈滴注q.d., 茵梔黃30 ml 靜脈滴注q.d., 苦黃注射液等。⑧以解毒保護(hù)肝細(xì)胞膜, 防止中毒引起的肝損害：肝泰樂：0.2 t.i.d., 益肝靈：77mg t.i.d.等。⑨以降谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)為主要目的的藥物：聯(lián)苯雙酯25～50mg t.i.d.,五味子, 垂盆草, 肝炎靈等。主要通過抑制谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的活活性起作用。用時(shí)要注意按時(shí)檢測ALT的變化并延長療程, 最好6個(gè)月以上。⑩膽汁成分分泌促進(jìn)劑：茴三硫能促進(jìn)膽汁的排出, 還能明顯增強(qiáng)肝臟谷胱甘肽水平, 還能消除肝炎病灶的肝充血等癥狀, 促進(jìn)肝細(xì)胞活化。

2.3 中醫(yī)分型及治療方法 中醫(yī)診斷肝硬化主要根據(jù)患者的癥狀、舌象、脈象并結(jié)合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證, 共分6型：①肝郁脾虛型②氣滯血瘀型③水濕內(nèi)阻型④淤血阻絡(luò)型⑤肝腎陰虛型⑥脾腎陽虛型。本科對40例中醫(yī)診斷：鼓脹 中醫(yī)癥型：肝郁脾虛型15例, 中藥予柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減；氣滯血瘀型7例, 中藥予化瘀湯加減；水濕內(nèi)阻型3例, 中藥予胃苓湯加減；淤血阻絡(luò)型5例, 中藥予膈下逐瘀湯加減；肝腎陰虛型5例, 中藥予一貫煎加減；脾腎陽虛型5例, 中藥予附子理中湯合五苓散加減, 西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化(失代償期)的患者視臨床癥狀、肝功等適宜選用2～5種治療肝硬化的藥物護(hù)肝、降酶、對癥、支持及口服中藥治療, 治療后按肝硬化治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)顯效20例, 好轉(zhuǎn)8例, 無效1例, 總體評價(jià)療效確切。

3 結(jié)果

本科肝硬化患者護(hù)肝、降酶多采用谷胱肝肽與硫普羅寧聯(lián)合應(yīng)用, 二者聯(lián)合應(yīng)用可起協(xié)同作用, 能迅速有效地改善酒精性肝硬化的癥狀、體征和生化指標(biāo), 大大地縮短了治療療程。其機(jī)理為：還原型谷胱肝肽通過巰基與體內(nèi)自由基結(jié)合, 轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類物質(zhì), 從而加速自由基的排泄,對于中毒或組織炎性反應(yīng)造成的局部低氧血癥, 酒精性肝硬化患者應(yīng)用后可以減輕組織損傷, 促進(jìn)修復(fù), 通過轉(zhuǎn)甲基及轉(zhuǎn)丙基反應(yīng), 保護(hù)肝臟的合成及解毒功能, 并促進(jìn)膽酸代謝,有利于消化道吸收脂溶性維生素。硫普羅寧通過巰基產(chǎn)生多種藥理作用, 可增強(qiáng)肝臟解毒功能, 對抗多種肝損害, 同時(shí)加快乙醇和乙醛的降解和排泄, 阻止三酰甘油在肝內(nèi)堆積和纖維細(xì)胞增生, 起到保護(hù)肝臟作用。

4 討論

酒精性肝硬化早期, 多數(shù)經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療癥狀可緩解,少數(shù)患者療效不佳, 臨床考慮跟繼續(xù)酗酒相關(guān), 故酗酒患者當(dāng)注意限酒或戒酒, 肝功能異常時(shí)應(yīng)及早治療。中醫(yī)對肝硬化的診洽, 失代償期有腹水征按“鼓脹”辨析, 早期多屬肝郁脾虛, 中醫(yī)加予疏肝健脾理氣療效甚好。晚期肝脾病久,導(dǎo)致肝腎陰虛、脾氣虛弱, 統(tǒng)血無權(quán), 血熱妄行, 均可導(dǎo)致各種出血?；蚱⒛I陽虛嚴(yán)重, 濕濁之邪阻遏三焦, 上蒙清竅,均可致譫語、神昏等難治之癥。

［1］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.酒精性肝病診療指南(2010年修訂版).中華肝臟病雜志, 2010, 18(3):167-170.