楊雪華 馬文新 黃曉陽 張春業(yè) 郭自奇

安陽地區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 安陽 455000

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲型真菌性鼻及鼻竇炎45例分析

楊雪華 馬文新 黃曉陽 張春業(yè) 郭自奇

安陽地區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 安陽 455000

目的探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲型真菌性鼻及鼻竇炎（NIFRS）的療效。

非侵襲型；真菌型鼻及鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；鼻竇沖洗

近年來，由于空氣污染的加重，機(jī)體長期使用抗生素﹑糖皮質(zhì)激素﹑免疫抑制劑或接受放療等情況下發(fā)生鼻竇霉菌感染日益增 ，NIFRS的診斷并不困難，但一些患者易復(fù)發(fā)。2007年1月～2012年6月本科室收治的45例NIFRS患者均采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2012年6月本科室收治的45例NIFRS患者，其中男14例，女31例。年齡32～80歲，平均52歲。病程3個(gè)月～5年，以單側(cè)上頜竇發(fā)病為主。臨床主要癥狀表現(xiàn)為涕中帶血者4例，膿涕伴干酪或褐色物者2例，鼻塞伴膿涕15例，單側(cè)面部及眼眶疼痛4例，反復(fù)發(fā)作的頭痛4例。既往有糖尿病患者3例，長期服用抗生素者3例，長期服用糖皮質(zhì)激素者4例，放療者1例，原因不明者5例。

1.2 治療方法 45例患者在氣管下全身麻醉或局部麻醉加強(qiáng)化下按照Messerklinger術(shù)式或Wingand術(shù)式進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)開放竇口，清除竇口病變組織，上頜竇病變者，竇口開放直徑盡量達(dá)到2.0 cm以上。15例患者行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，均為建立良好的鼻腔鼻竇的交換通道，對于真菌性蝶竇炎盡量擴(kuò)大蝶竇開口，保留竇內(nèi)可恢復(fù)的粘膜，10例患者內(nèi)鏡下不能完全取出真菌團(tuán)塊，行下鼻道開窗術(shù)，徹底清除術(shù)腔中泥沙樣物和真菌團(tuán)塊，并送病理檢查，術(shù)中大量生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔及術(shù)腔。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后第3 d起每天用溫?zé)嵘睇}水行鼻腔灌洗，鼻用激素丙酸氟替卡松或糠酸莫米松噴劑噴鼻［1］。

1.3 術(shù)后隨訪及治療 出院后堅(jiān)持用鼻腔沖洗器每天生理鹽水沖洗沖洗鼻腔，1～2次/d，1月至半年不等。出院后1個(gè)月每周一次鼻內(nèi)鏡檢查，以后酌情每2～3周1次，直至術(shù)腔上皮化，如發(fā)現(xiàn)竇口縮窄粘連者者，鼻內(nèi)鏡下再次擴(kuò)大竇口，隨訪時(shí)間約6月～3年。

2 結(jié)果

術(shù)后45例患者病理結(jié)果均為曲霉菌菌絲，病理類型為非侵襲性真菌性鼻竇炎。所有患者在6月～3年隨訪中均未復(fù)發(fā)，鼻腔鼻竇粘膜上皮化良好，竇腔及鼻腔未見膿性分泌物，全部治愈。

3 討論

真菌在人體的皮膚及竇道廣泛長期存在，其為條件致病菌，當(dāng)身體抵抗力下降或鼻腔解剖異常時(shí)，鼻竇的氣體交換受阻，以及嚴(yán)重的消耗性疾病則可發(fā)生鼻真菌病［2］，真菌性鼻及鼻竇炎是指鼻腔鼻竇的真菌感染性疾病，臨床上分為侵襲性真菌性鼻竇炎（IFS）和非侵襲性真菌性鼻竇炎（NIFS）兩個(gè)基本類型，美國耳鼻咽喉科學(xué)會建議稱為真菌性鼻鼻竇炎（Fungelrhinosinusitis，F(xiàn)RS）［3］。NIFRS是其中最常見的類型，可由曲霉菌和毛霉菌感染，本病屬于粘膜外真菌感染，好發(fā)于成年人。常單側(cè)發(fā)病為主，好發(fā)生于上頜竇及蝶竇，篩竇及額竇罕見。NIFRS臨床表現(xiàn)主要為鼻塞﹑流膿涕﹑涕中帶血﹑鼻臭﹑頭及面部脹痛等，也可以無癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。鼻竇CT是診斷真菌性鼻竇炎的重要依據(jù)，在混濁的竇腔內(nèi)可見散在高密度灶，為霉菌球內(nèi)霉菌代謝產(chǎn)生的金屬（鐵﹑鎂﹑磷酸鈣﹑硫酸鈣等）。如配合鼻內(nèi)鏡檢查則診斷并不困難。當(dāng)然，最終的鑒別方法仍為病理組織學(xué)檢查。

NIFRS首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，通過手術(shù)能徹底清除鼻竇內(nèi)全部真菌團(tuán)塊等內(nèi)容物，術(shù)后易于隨訪，并保證術(shù)后長期充分引流及通氣，從而改變真菌賴以生存的環(huán)境［4］，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，仔細(xì)閱片，術(shù)中要徹底清除病變組織，保留可恢復(fù)正常的黏膜，不能殘留真菌團(tuán)塊，建立良好的鼻腔鼻竇的交換通道，特別是術(shù)中鼻腔及鼻竇生理鹽水進(jìn)行反復(fù)的沖洗，直到明確已干凈為止，同時(shí)上頜竇口開放的直徑應(yīng)≥2 cm。術(shù)后要進(jìn)行患者的跟蹤隨訪和換藥，并按常規(guī)進(jìn)行鼻腔沖洗及局部應(yīng)用類固醇噴鼻劑，定期行鼻內(nèi)鏡下清理，保持鼻腔鼻竇的開放引流直至上皮化。

總之，一旦確診為NIFRS，首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中大量生理鹽水沖洗術(shù)腔，保證功能的前提下徹底清除病灶，術(shù)后堅(jiān)持鼻腔鼻竇沖洗，配合鼻用激素，定期鼻內(nèi)窺鏡檢查及換藥，通暢引流，對防止NIFRS的復(fù)發(fā)有著關(guān)鍵性的作用。

［1］李華斌，韓德民，林子萍，等. 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的綜合治療.耳鼻咽喉頭頸外科，2006，11（5）：318.

［2］楊秀敏，王毓新，劉銘，等. 100例真菌性鼻竇炎的病原分析.耳鼻咽喉-頭頸外科，2000，7（1）：9.

［3］Ferguson BJ.Definitions of fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am，2000，（33）：227-235.

［4］張艷紅，楊新明. 鼻腔鼻竇真菌感染46例報(bào)道. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6（1）： 48-49.

R76.5

A

1674-9316（2014）04-0042-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.04.029

方法回顧性分析本科2007年1月～2012年6月收治的45例NIFRS患者，均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，沖洗術(shù)腔，徹底清除病灶，術(shù)后對其臨床療效進(jìn)行觀察。

結(jié)果所有病例隨訪6月～3年，全部治愈，無復(fù)發(fā)。

結(jié)論采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NIFRS，術(shù)中盡量擴(kuò)大病變的竇口建立良好的通氣和引流，術(shù)中沖洗及術(shù)后定期隨訪觀察并沖洗竇腔是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，創(chuàng)傷小，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，療效確切，是目前較理想的治療方法。