楊 軍

泰來(lái)縣人民醫(yī)院，黑龍江 泰來(lái) 162400

18例慢性膿胸手術(shù)治療體會(huì)

楊 軍

泰來(lái)縣人民醫(yī)院，黑龍江 泰來(lái) 162400

目的探討慢性膿胸外科手術(shù)治療方法及手術(shù)技巧。方法對(duì)18例慢性膿胸患者手術(shù)治療方法進(jìn)行分析。結(jié)果經(jīng)手術(shù)治療膿腔消除、癥狀消失、全身狀況改善17例，膿腔消除、全身狀況良好、創(chuàng)口有瘺道1例，無(wú)死亡。結(jié)論加強(qiáng)全身支持療法，消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良；消滅致病原因和膿腔；盡快使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)正常功能。

外科治療；慢性膿胸；胸膜纖維板剝脫術(shù)

急性膿胸病程超過(guò)3周，膿腔壁硬化，膿腔容量固定，則為慢性膿胸。診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解膿腔的大小、形態(tài)、部位及有無(wú)支氣管胸膜瘺。慢性膿胸手術(shù)治療的基本原則是消除感染，促進(jìn)膿腔閉合，盡可能恢復(fù)肺功能。選取臨床2012年6月～2014年6月收治的慢性膿胸患者18例手術(shù)治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的18例慢性膿胸患者，其中男15例，女3例，左側(cè)8例，右側(cè)10例，全膿胸5例，局限性膿胸13例。臨床癥狀：胸痛6例，咳嗽7例，發(fā)熱2例，氣短3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 改善全身情況，增加營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白和高維生素飲食。貧血者給予少量多次輸血,予以糾正。鼓勵(lì)病人活動(dòng)，增進(jìn)心肺功能。胸部X線正側(cè)位照片，必要時(shí)作膿胸或竇道碘油造影，了解膿腔大小，形態(tài)及部位。也可應(yīng)用CT掃描了解病變情況。必要時(shí)作支氣管鏡檢查或支氣管碘油造影，了解支氣管有無(wú)狹窄和其他病變以及有無(wú)支氣管瘺等。痰液檢查包括痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。若施行較大手術(shù)的病人，應(yīng)進(jìn)行肺功能，肝功能，腎功能測(cè)定及心電圖檢查。并了解有無(wú)合并糖尿病，如有則積極治療［1］。

1.2.2 經(jīng)肋床胸腔引流術(shù) 應(yīng)取膿腔底上2～3 cm處切除肋骨，在該處切開皮膚3～5 cm，用骨膜下切除法切除肋骨3～5 cm，再經(jīng)肋床切一小口入胸膜腔，吸凈膿液。擴(kuò)大肋床切口，用手指探查膿腔，根據(jù)腔底高度再切除上下各一肋，切除肋間肌和胸膜纖維板，粗絲線結(jié)扎肋間血管。用紗布揩凈胸腔內(nèi)的膿苔和纖維素，解除膿胸腔內(nèi)粘連包裹之分隔，置大口徑引流管行閉式引流，縫合后固定引流管。

1.2.3 胸腔開放引流術(shù) 皮膚切口5～6 cm，按上法將3～4根長(zhǎng)5 cm之肋骨連同肋間肌整塊切除，清理膿腔后，將皮膚切口邊緣向內(nèi)縫于胸腔內(nèi)胸膜邊緣，不使肌肉暴露在外，腔內(nèi)置凡士林紗布引流即可。

1.2.4 肺胸膜纖維板剝除術(shù) 氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，健側(cè)臥位。后外側(cè)切口，切除第五或第六肋骨進(jìn)胸。先作胸膜外剝離，并沿之剝除肺表面的臟層胸膜，然后游離余肺，置上下胸管關(guān)胸。術(shù)中常易損破胸膜進(jìn)入膿腔，則應(yīng)將腔內(nèi)膿液吸凈，紗布揩凈膿苔，在胸膜內(nèi)將臟層和壁層胸膜表面之纖維板剝脫，鹽水和抗生素液沖洗，使肺組織膨脹，置管關(guān)胸。

1.2.5 胸廓成形術(shù)

1.2.5.1 胸膜外胸廓成形術(shù) 適用于范圍小，膿胸壁不厚，膿液不多，培養(yǎng)無(wú)明顯致病菌者。手術(shù)方法：全麻下側(cè)臥位后外側(cè)切口。其范圍上界超過(guò)膿胸腔一個(gè)肋間，前界超過(guò)1 cm，后界切除肋骨頭及部分橫突［2］。術(shù)后在塌陷的胸壁部位放置較多的紗布或棉墊，然后用多頭帶加壓包扎，使膿胸壁內(nèi)陷、機(jī)化、收縮而達(dá)到膿腔的閉合。

1.2.5.2 胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù) 適用于病程很久的慢性膿胸，肺組織纖維化較甚，肺不能復(fù)張，尤其是結(jié)核性慢性膿胸。手術(shù)方法；切除膿腔相應(yīng)的肋骨和壁層胸膜及纖維板。橫膈胸膜上的纖維板往往不能徹底剝除。剝離臟層纖維板常易撕裂肺面，因此不必強(qiáng)求，可用刮匙刮除肉芽及壞死組織，然后以生理鹽水反復(fù)沖洗，把肋間肌按其原來(lái)位置排列，并固定為梯形。如膿腔較大，除肋間肌外尚可應(yīng)用游離的帶蒂肌瓣（如胸大肌、背闊肌、前鋸?。┳鳛樘钊?。如合并支氣管胸膜瘺，宜將肌瓣填塞瘺口，加以縫合固定，在胸壁肌肉和膿腔之間置兩條多孔橡皮管，以引流滲血及滲液，逐層縫合切口，加壓包扎，引流管接水封瓶或做持續(xù)負(fù)壓吸引。

1.2.6 胸膜肺切除術(shù)手術(shù)方法 采用全麻側(cè)臥位后外側(cè)切口。氣管內(nèi)插管或雙腔氣管導(dǎo)管插管，以免膿液倒流入呼吸道。切除1～2根肋骨后作胸膜外分離直達(dá)肺門。爭(zhēng)取不破膿腔，以免污染胸膜腔。在切除膿胸腔及肺組織后，需反復(fù)沖洗及仔細(xì)止血。在胸腔近底部置引流管接水封瓶，按層縫合切口。

1.3 療效判定

顯效：膿液完全消失，胸部X線檢查肺膨脹良好；有效：膿液減少但未完全消失，膿腔消除、呈胸膜肥厚及部分包裹積液；無(wú)效：胸膜肥厚粘連仍有較多膿液及膿腔。

2 結(jié)果

手術(shù)采用胸膜纖維板剝脫術(shù)9例、胸廓成形術(shù)6例、胸膜肺切除術(shù)3例。經(jīng)手術(shù)治療膿腔消除、癥狀消失、全身狀況改善顯效17例，膿腔消除、全身狀況良好、創(chuàng)口有瘺道1例，無(wú)死亡。

3 討論

慢性膿胸發(fā)生的原因是由于急性膿胸治療不及時(shí)或不徹底，如引流管插入的位置不當(dāng)，管腔內(nèi)徑太小，管道扭曲，以至引流不暢，或過(guò)早拔管等。肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌或真菌感染等肺實(shí)質(zhì)性病變，引起胸膜腔積膿。

為了使胸腔內(nèi)膿液引流通暢，排除干凈，插入的引流管要粗。膿腔明顯減少后，可作開放引流［3］。此項(xiàng)手術(shù)有可能使單純性結(jié)核性感染變?yōu)榛旌闲愿腥?，使病情?fù)雜化。也可直接行膿腔開放引流術(shù)。剝除壁層和臟層胸膜上增厚的纖維板，可使患側(cè)肺擴(kuò)張，消滅膿腔，從而恢復(fù)肺功能。這是較為有效的一種手術(shù)。適用于肺組織內(nèi)無(wú)活動(dòng)性病變或肺仍能復(fù)張的患者。若繼發(fā)肺內(nèi)纖維性變，則不宜施行剝除術(shù)。胸廓成形術(shù)是將膿胸相應(yīng)的肋骨切除，使胸壁軟化下陷，消滅膿腔。手術(shù)中保留壁層胸膜纖維層者，稱為胸膜外胸廓成形術(shù)。切除壁層胸膜纖維層者，稱為胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。慢性膿胸伴同側(cè)肺、支氣管內(nèi)有不可恢復(fù)的病變，而呼吸功能尚有一定儲(chǔ)備和代償功能者，可施行胸膜肺切除術(shù)。此手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)失血較多，容易損傷大血管。因此，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥掌握，手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)操作，均需慎為之。

［1］顧愷時(shí)．顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué)［M］．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：596～605．

［2］尤倫山，鄭國(guó)平，陳維，等.胸膜剝脫術(shù)治療慢性膿胸療效分析［J］．浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（4）：360～361.

［3］張國(guó)棟，么作義，王小軍,等.胸腔細(xì)管引流并注射尿激酶治療結(jié)核性胸腔積液的療效研究［J］.中國(guó)防癆雜志，2004，26（5）：304-305.

The Treatment Experience of 18 cases of Chronic Empyema Surgery

YANG Jun People’s Hospital in Tailai County， Tailai Heilongjiang 162400，China

ObjectiveThe treatment methods and surgery skills of chronic empyema surgery to be investigated.MethodsMaking an analysis of surgical treatment methods data selected from 18 cases of patients operated with chronic empyema surgery.ResultsOperated with surgery，17 cases of patients have improvement in the health state with abscess and inflammation cured， and one case of patients has a favorable health state with fistula in wound， and no patient died.ConclusionEnhance the whole-body supportive therapy， eliminate poisoning symptoms and malnutrition; wipe out the cause for disease and abscess; have the compressed lungs re-expanded and re-functioned normally.

Surgical treatment, Chronic empyema surgery, Pleural decortication

R655

B

1674-9316（2014）20-0154-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.20.096