李玉閣

巴彥縣德祥鄉(xiāng)衛(wèi)生院，黑龍江 巴彥 151802

十二指腸外瘺24例臨床分析

李玉閣

巴彥縣德祥鄉(xiāng)衛(wèi)生院，黑龍江 巴彥 151802

目的探討十二指腸外瘺發(fā)生診斷治療及預防。方法選取2012年6月～2014年6月收治的十二指腸外瘺患者24例，手術為清除腸瘺而施行的修補、切除術。結果24例十二指腸外瘺患者中，手術后并發(fā)癥22例，外傷所致2例。保守治療瘺口關閉12例，手術治療11例患者均獲治愈，死亡1例。結論確定性手術時機的選擇主要取決于腹腔感染的控制、營養(yǎng)狀況改善及主要器官功能狀況。由于患者情況不一，手術距瘺發(fā)生時間可存在很大差異，手術時機的選擇應個體化。

十二指腸外瘺；手術治療；非手術治療

十二指腸瘺是指十二指腸與其他器官或十二指腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者稱十二指腸內(nèi)瘺，后者為十二指腸外瘺。十二指腸瘺是一種嚴重并發(fā)癥，它引起全身或（和）局部的一系列病理生理紊亂，處理棘手，病死率高［1］。選取2012年6月～2014年6月收治的十二指腸外瘺患者24例，臨床治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的24例十二指腸外瘺患者，其中男19例，女5例，年齡19～72歲，平均年齡46歲。所有患者均經(jīng)B超、CT、瘺管造影、胃腸造影或手術探查確診。

1.2 十二指腸外瘺原因

手術后并發(fā)癥22例，其中吻合口瘺15例，術中損傷腸管致瘺3例，十二指腸殘端瘺2例，闌尾殘端瘺2例；外傷所致2例。

1.3 瘺口位置

十二指腸殘端5例，球部4例，水平部5例，降部10例。腸外瘺發(fā)生于初次手術后2～13 d，平均7.5 d。

1.4 方法

1.4.1 保守治療 抑酸劑及生長抑素類似物的應用。使用抑酸劑（質(zhì)子泵抑制劑）可抑制胃酸分泌，減少十二指腸瘺的排出量。生長抑素聯(lián)合TPN可使胃腸分泌銳減，從而顯著降低EDF的流出量，有利于腸外瘺閉合。經(jīng)過全腸外營養(yǎng)（TPN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的過程，即在早期應用腸外營養(yǎng)，待瘺被控制后改用腸內(nèi)營養(yǎng)。當然，EDF常在這一過程中愈合，大多數(shù)患者僅需TPN即可達到目的。

1.4.2 手術方法 帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術主要適用于側瘺型。切取一小段腸管，保留系膜，剖開腸管去除腸黏膜制成腸漿肌層片，將帶蒂的漿肌層片覆蓋固定縫合于單層間斷縫合的十二指腸瘺口上即可。對已行胃切除術后的殘端瘺者，可用肝圓韌帶代替帶蒂漿肌片，從近肝門側切斷圓韌帶，保留臍側血運，剖開其斷端制成相應的蒂片貼敷于瘺口對合處表面，效果較好。空腸十二指腸瘺Roux-en-Y吻合術，嚴重的十二指腸殘端瘺或側瘺較大時，有學者提倡應用上提的空腸與十二指腸瘺做端端或端側吻合術，使十二指腸液進入空腸，從而起到十二指腸減壓的效果。

2 結果

24例十二指腸外瘺患者中，手術后并發(fā)癥22例，外傷所致2例。保守治療瘺口關閉12例，手術治療11例患者均獲治愈，治愈時間20～66 d，平均42 d。死亡1例死于感染性休克。

3 討論

大多數(shù)十二指腸外瘺（EDF）是胃切除、膽道、十二指腸、胰腺和腎手術的并發(fā)癥。90%的十二指腸外瘺發(fā)生于胃十二指腸及其鄰近器官術后。術后十二指腸瘺通常繼發(fā)于殘端破裂或吻合口瘺，且常伴有腹腔感染或膿腫。十二指腸損傷和吞入異物也是引起十二指腸外瘺的重要原因，大約5%的十二指腸創(chuàng)傷患者發(fā)生瘺。其他少見病因包括十二指腸惡性腫瘤、十二指腸感染（化膿性感染如十二指腸憩室炎，特異性感染如十二指腸結核、梅毒等）和十二指腸蛔蟲癥等［2］。分類十二指腸瘺屬高位腸瘺且常為高流量（瘺位于十二指腸或近端空腸100 cm以內(nèi)為高位瘺；24 h空腹流出腸液量超過500 ml為高流量瘺），但亦有少數(shù)為高位低流量腸瘺。

術后置腹腔引流者，發(fā)現(xiàn)腹腔引流管有含膽汁液體及食物流出，EDF診斷基本可明確。但對未置腹腔引流管者，瘺孔很小，或瘺管曲折狹小，腸液或氣體流出不明顯時，臨床上診斷較困難。對EDF診斷除定性外，還應包括它的大小、位置、類型，是否合并瘺口遠端腸管梗阻及腹腔膿腫。

預防EDF處理十分特殊，絕大部分EDF為手術并發(fā)癥。因此，預防其發(fā)生更為重要。為預防十二指腸殘端瘺的發(fā)生，對十二指腸潰瘍行胃次全切除較困難者，可改行高選擇迷走神經(jīng)切斷術。對必須做胃次全切除而十二指腸殘端關閉困難者，可行暫時I生十二指腸插管造口減壓，造口處周圍置軟質(zhì)引流管引流漏出的十二指腸液。該造瘺管約在術后20～30 d拔除。對無法切除的十二指腸球部潰瘍瘢痕可行潰瘍曠置。BillmthⅡ式胃大部切除中，十二指腸殘端不宜游離過長，以免致炎性十二指腸壁血供不良，影響愈合［3］。

有效的負壓引流，控制感染；維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡；開始給予腸外營養(yǎng)；護理好瘺口周圍皮膚。第2階段即腸外瘺發(fā)生后1周至1個月。若第一期處理恰當，此期患者進入康復階段，瘺管可逐步趨向愈合。大多數(shù)外瘺可在此階段自行閉合。對于正進入康復階段的患者治療重點除了繼續(xù)加強引流、營養(yǎng)支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境外，應針對瘺管的局部情況，采用黏合膠外堵，以減少腸液的外溢，促進瘺管愈合。若腸瘺發(fā)生后處理不及時或不合理，則第2階段病情可能更嚴重，患者常伴有腹腔感染，繼而有腹腔內(nèi)出血、胃腸道出血，以致多器官功能障礙甚至衰竭，同時營養(yǎng)不良加重，內(nèi)環(huán)境紊亂繼續(xù)存在。此時應積極尋找感染灶，改善引流，控制感染，加強監(jiān)測，維持重要器官功能；進行恰當?shù)臓I養(yǎng)支持，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。第3階段為腸外瘺發(fā)生后1～3個月，少部分患者經(jīng)第2階段處理后，病情仍無好轉或仍有發(fā)展，腸瘺仍未控制，或腹腔內(nèi)仍有感染，營養(yǎng)不良進行性加重，器官已發(fā)生功能障礙。此時治療上應繼續(xù)尋找感染灶，進一步加強營養(yǎng)支持，積極治療器官功能障礙。第4階段在瘺發(fā)生后3個月以上，重點應放在找出瘺管不愈合的原因，進行術前準備。故第4階段實為腸外瘺確定性手術的圍術期。上述分期并非固定不變，只是對EDF形成后的變化及治療提供一個大致的輪廓。一般在良好的負壓引流下，EDF可在3～4周內(nèi)愈合，少數(shù)患者進入第3、4階段。

［1］黎介壽，任建安，尹路，等.腸外瘺的治療［J］.中華外科雜志，2002，40（2）：100-103.

［2］魏齊棟，李澤宇.十二指腸瘺預后因素分析［J］.中國實用醫(yī)藥雜志，2008，3（13）：113-114.

［3］秦新裕，雷勇.十二指腸瘺的處理［J］.臨床外科雜志，2001，9（5）：271.

The Clinical Analysis of 24 Cases of Patients with Duodenal Fistula

LI Yuge Dexiang Township Health Center in Bayan County，Bayan Heilongjiang 151802，China

ObjectiveThe diagnosed treatment of and precaution for duodenal fistula to be investigated.MethodsMaking a selection 24 cases of patients with duodenal fistula who are treated in hospital from June 2012 to June 2014，all the cases of patients are operated with repair and resection surgery for curing duodenal fistula.ResultsOf all the 24 cases of patients，22 cases of patients have surgical complications and 2 cases of patients get complications caused by trauma.12 cases of patients utilize conservative treatment，while，11 cases of patients utilize surgical treatment to cure fistula closure.All of them are cured，only one case of patient is dead.ConclusionThe surgical timing depends on the control of abdominal infection，nutritional condition and main organs functional condition.Since the patients situation are distinguished from each other and the interval between the operation and illness relapse is in diversity，therefore，the surgical timing should be individualized.

Duodenal fistula，Surgical treatment，Non-surgical treatment

R656.64

B

1674-9316（2014）21-0101-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.21.064