◆周 余 向鳳玲 賴登祥

縣級醫(yī)院實施臨床路徑的障礙分析及建議

◆周 余 向鳳玲 賴登祥*

縣級醫(yī)院實施臨床路徑在外部環(huán)境、醫(yī)院自身及醫(yī)務人員3個層面存在障礙。據此提出：應盡快實施醫(yī)?？傤~付費制度，提高管理者對臨床路徑的認識水平，提供必要的軟硬件支持，努力提高醫(yī)生的臨床路徑執(zhí)行依從性等。

縣級醫(yī)院；臨床路徑；障礙；建議

First-author′s addressChongqing Three Gorges Central Hospital,Chongqing,404000,China

臨床路徑是由醫(yī)生、護士、醫(yī)技、管理等相關專業(yè)人員針對某一疾病制定的診療護理計劃,讓病人從入院到出院都按照計劃接受治療［1］。臨床路徑在規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質量、提升衛(wèi)生資源利用效率、縮短平均住院日、減輕患者就醫(yī)負擔等方面有著重要作用［2_5］。

縣級醫(yī)院與大醫(yī)院相比,存在以下劣勢：(1）學科建設落后,高素質人才匱乏,人員素質參差不齊,診療行為隨意性較大,制約了學科的發(fā)展和醫(yī)療技術水平提升；(2）優(yōu)質醫(yī)療資源相對缺乏,受技術、設備等條件限制,加上患者普遍偏好優(yōu)質醫(yī)療資源,故病人容易流失；(3）醫(yī)療質量管理體系薄弱,醫(yī)務人員質量意識不強,質控手段匱乏,質控活動缺失,醫(yī)療質量亟待提高；(4）區(qū)域間縣級醫(yī)院診療水平良莠不齊,西部地區(qū)與沿海地區(qū)縣級醫(yī)院診療水平相差甚遠［6］。因此,迫切需要實施臨床路徑來提升醫(yī)療技術與管理水平。

就目前的醫(yī)改趨勢而言,從最初遴選110家醫(yī)院作為臨床路徑試點單位,到衛(wèi)生部陸續(xù)發(fā)布300多個病種的臨床路徑,并將實施臨床路徑作為等級醫(yī)院評審的重要內容可以看出,各級衛(wèi)生行政部門對臨床路徑的認同度及推廣力度越來越大?？梢灶A見,縣級醫(yī)院實施臨床路徑將成為必然趨勢。

1 縣級醫(yī)院實施臨床路徑的障礙分析

1.1 外部環(huán)境障礙

1.1.1 醫(yī)保付費制度壓力,尚不足以轉變?yōu)閮仍趧恿?20世紀80

年代,美國政府為遏制醫(yī)療費用不斷上漲和提高衛(wèi)生資源利用效率,以法律形式實施了以疾病相關診斷組為基礎的定額預付款制。在該制度規(guī)定下,醫(yī)院必須在保證患者就醫(yī)質量的前提下盡量控制醫(yī)療成本,否則將出現虧損。在這種背景下,臨床路徑應運而生?？梢?美國醫(yī)院是在被動接受醫(yī)?？傤~預付款制度的情況下主動開展臨床路徑［7］。但目前我國醫(yī)?？傤~預付制度尚處于試點階段,仍采取按項目付費的支付方式為主,導致醫(yī)院缺乏實施臨床路徑的內在動力。

1.1.2 衛(wèi)生主管部門監(jiān)督檢查注重形式,忽略內涵 目前,衛(wèi)生行政部門以文件形式要求縣級以上公立醫(yī)院必須開展臨床路徑試點。《等級醫(yī)院評審標準實施細則》規(guī)定實施臨床路徑的病種必須達到一定數量。各項醫(yī)療質量檢查,如醫(yī)療質量萬里行、“三好一滿意”等也將臨床路徑作為必查項目。但檢查重點往往是開展病種數、入徑率、完成率等統(tǒng)計指標,真正體現臨床路徑實施效果的住院時間、診療效果、衛(wèi)生經濟學指標等很少涉及,導致醫(yī)院實施臨床路徑流于形式,內涵質量不高。

1.2 醫(yī)院自身障礙

1.2.1 管理層認識不足,缺乏主動性 縣級醫(yī)院管理者對臨床路徑重要性認識淡薄的現象普遍存在,甚至有人認為實施臨床路徑只是政策層面的強行規(guī)定,會增加管理成本和臨床工作負擔,從而出現了縣級醫(yī)院畸形、被動地開展臨床路徑的情況。即“為完成任務開展臨床路徑,為上報數據開展臨床路徑,為應付檢查開展臨床路徑”等。臨床路徑作為“一把手”工程,如果得不到醫(yī)院管理層的認同,也就喪失了其健康發(fā)展的土壤和根基。

1.2.2 醫(yī)院開展臨床路徑所付出成本與收益不對等 主要體現在三個方面：第一,實施臨床路徑需要增加人力、財力、物力等投入,特別是信息系統(tǒng)建設需要大量資金,醫(yī)院短期成本會增加。第二,在尚未實施醫(yī)?？傤~預付制的情況下,部分醫(yī)院病源不足,床位使用率不高,往往需通過延長住院時間、增加不必要檢查及藥品等來創(chuàng)收,而實施臨床路徑又要求降低患者費用、縮短平均住院時間,這與醫(yī)院創(chuàng)收政策相悖,在一定程度上減少了醫(yī)院收入。第三,由于目前大部分縣級醫(yī)院開展臨床路徑流于形式,短期內還不會見到臨床路徑在節(jié)約醫(yī)療成本、提高衛(wèi)生資源利用效率等方面的收益。在短期成本增加、收入減少而長期效益又不明確的情況下,開展臨床路徑勢必遭遇阻力。

1.2.3 信息系統(tǒng)建設落后,不具備實施臨床路徑的基礎條件 要通過臨床路徑達到規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為的目的,必須將臨床路徑表單中的診療工作細化為每一項具體的醫(yī)囑。否則醫(yī)務人員診療行為的隨意性仍無法得到有效改善。這就要求在醫(yī)院信息系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)中植入臨床路徑管理模塊。但大部分縣級醫(yī)院信息系統(tǒng)建設比較落后,無法為臨床路徑實施提供技術支持。

1.2.4 各子系統(tǒng)尚未找準角色,影響整體實施效果 臨床路徑是一項系統(tǒng)工程,涉及管理、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤、財務等多個子系統(tǒng)［8］。大部分縣級醫(yī)院的護理、醫(yī)技、后勤、財務等部門尚不清楚臨床路徑的含義,更不明了自己的角色定位,導致其作用不能充分發(fā)揮,影響了臨床路徑的整體實施效果。

1.3 醫(yī)務人員障礙

1.3.1 難以適應新診療模式

與傳統(tǒng)的經驗診療模式相比,臨床路徑是一種新的診療模式,臨床醫(yī)生往往認為其格式化的診療計劃限制了臨床思維,不能體現病人的個體化差異。與傳統(tǒng)的經驗診療模式的隨意性相比,臨床路徑要求嚴格,臨床醫(yī)生難以在短時間內適應。

1.3.2 記錄繁雜難以依從 臨床路徑實施有諸多表格,如路徑表單、變異記錄表、數據統(tǒng)計報表等,在信息系統(tǒng)無法實現自動記錄、統(tǒng)計的情況下,臨床醫(yī)生往往要承擔繁重的記錄工作,增加了額外的工作負擔。這導致臨床醫(yī)生缺乏積極性,依從性不高,實施效果不理想。

1.3.3 利益受損,難以接受 在醫(yī)保付費制度未改革的情況下,實施臨床路徑可能導致科室收入降低,從而影響醫(yī)務人員的個人收入。在無其它經濟利益驅動的情況下,醫(yī)生勢必產生逃避心理,從而影響臨床路徑開展。

2 建議

現階段,要真正發(fā)揮臨床路徑的作用,既需要外部環(huán)境給醫(yī)院施壓,又需要醫(yī)院自身有控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質量的內在需求,兩者缺一不可。同時,臨床醫(yī)生作為臨床路徑的主要執(zhí)行者,其積極性、依從性將影響臨床路徑實施效果。以下針對縣級醫(yī)院臨床路徑實施障礙提出幾點建議。

首先,盡快實施醫(yī)?？傤~付費制度。在醫(yī)保總額付費制度“超支不補,結余歸己”的要求下,醫(yī)院會積極尋求降低成本、加快床位周轉、縮短平均住院日的方法。這就為臨床路徑實施創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境,可有效改善臨床路徑在縣級醫(yī)院“有開展,無實質”的尷尬現狀。

其次,重新建立縣級醫(yī)院管理者對臨床路徑的認同感。臨床路徑要在縣級醫(yī)院生根發(fā)芽并茁壯成長,除適宜的外部環(huán)境外,醫(yī)院內在需求也占據主導作用。加強對醫(yī)院管理者的培訓十分重要。建議培訓盡量避免文本式宣教,多采用實際數據與成功實例,這將提高培訓效果。

再次,積極提供必要的軟硬件支持。包括建立與完善臨床路徑相關制度、職責、流程、多部門協(xié)調機制,建設臨床路徑管理信息系統(tǒng)等,讓醫(yī)護人員在開展臨床路徑的過程中做到管理有標準、執(zhí)行有依據、考核有數據、改進有證據。

第四,努力提高醫(yī)生的臨床路徑執(zhí)行依從性。醫(yī)院可從三個方面采取措施來提高醫(yī)生的依從性：一是加強培訓與指導,提高認識水平；二是提供便利條件,及時解決存在問題；三是制定并嚴格執(zhí)行獎懲措施,促使醫(yī)生養(yǎng)成良好的行醫(yī)習慣。

［1］ 范 靖,汪春暉,楊國斌.現狀下我國臨床路徑引入障礙初探［J］.醫(yī)學研究生學報,2011,24(7）：749_751.

［2］ 葛智馨,陳英耀.重新審視臨床路徑及其評估臨床路徑的文獻研究［J］.中國衛(wèi)生質量管理,2009,16(4）：107_110.

［3］ 范理宏,宋 麗,譚申生.臨床路徑在我院的實施與推廣價值分析［J］.中國醫(yī)院管理,2010,30(11）：28_29.

［4］ 齊雪然,張振忠,趙 琨,等.不同級別醫(yī)院臨床路徑實施效果評價研究基于第三方的評估結果［J］.中國衛(wèi)生經濟,2012, 31(8）：69_72.

［5］ 田 平,黃愛萍,李 鵬,等.臨床路徑對單病種管理影響的Meta分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(2）：122_125.

［6］ 李曉雅.縣級醫(yī)院推廣臨床路徑迫在眉睫［N］.中國社區(qū)醫(yī)師,2011_8_19 (24）.

［7］ 閻惠中.對臨床路徑現象及其本質的分析［J］.中國醫(yī)院,2009,13(12）：29_31.

［8］ 江 芹,張振忠,趙穎旭,等.論臨床路徑實施中的持續(xù)質量改進［J］.中國衛(wèi)生質量管理,2012,19(1）：14_16.

修回日期:2013_08_06

責任編輯:吳小紅

Barriers Analysis on Im plementation of Clinical Pathway in County_Level Hospitals

ZHOU Yu,XIANG Fengling, LAIDengxiang.

Implementation of clinical pathway in county_level hospitals have three aspects of barriers including barriers from external environment,hospital and medical staff.Suggestionswere put forward,including implementation of total amount reimbursement system ofmedical insurance,establishmentofagreementon clinical pathway bymanagersof county_levelhospitals, necessary software and equipment support,improvement of implementation of clinical pathway by doctors.

County_Level Hospitals；Clinical Pathway；Barriers；Analysis

2013_07_01

周 余 向鳳玲 賴登祥*

通信作者:賴登祥

重慶三峽中心醫(yī)院 重慶 404000

Chinese Health Quality M anagement,2014,21(3):35-37

賴登祥:重慶三峽中心醫(yī)院質控部主任

E_mail:lai1250173@sina.com