◆張梅霞 姚 瑤 袁 方 李 妙

應用質(zhì)量管理方法和工具 提升醫(yī)院管理精細化水平*

◆張梅霞 姚 瑤 袁 方 李 妙

制定《質(zhì)量管理方法推進工作實施方案》，組織開展多層次的全員精細化管理質(zhì)量文化培訓，應用正確、適宜、實用、有效的質(zhì)量管理方法和工具對醫(yī)院實際存在問題進行針對性改進。使精細化管理真正成為醫(yī)院質(zhì)量管理的有力推手。應用科學的質(zhì)量管理方法和工具，增強了醫(yī)院質(zhì)量管理的科學性，促進了醫(yī)院質(zhì)量管理的精細化、標準化、規(guī)范化，提高了醫(yī)療質(zhì)量，增強了醫(yī)院競爭力。

精細化；醫(yī)院管理；質(zhì)量管理工具；質(zhì)量管理方法

First-author′s addressZhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong,510282,China

精細化管理是通過各種管理方法和手段,將醫(yī)院管理的每一個環(huán)節(jié)做到精確化、數(shù)據(jù)化、規(guī)范化,提高組織執(zhí)行力、效率及效益,對加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務流程等具有重要意義。精細化管理是醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)代管理發(fā)展的必然趨勢。《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011版）》提出,醫(yī)院質(zhì)量管理人員應結(jié)合全面質(zhì)量管理原理,通過適宜的質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理工具開展持續(xù)質(zhì)量改進工作,并做好效果評價工作［1］。南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院在推行精細化管理的過程中,注重規(guī)范化和實效性的統(tǒng)一,強化各類質(zhì)量管理方法及工具的應用,使得精細化管理真正成為醫(yī)院質(zhì)量管理的有力推手。

1 積極營造精細化質(zhì)量管理文化

實施精細化管理是醫(yī)院科學管理發(fā)展的要求,也是提升管理水平的必然選擇。為此,珠江醫(yī)院成立質(zhì)量管理方法推進工作領(lǐng)導小組,制定醫(yī)院《質(zhì)量管理方法推進工作實施方案》,要求全院各部門、各科室、各病區(qū)組建六西格瑪、品管圈、5S、精益管理小組,以“提高質(zhì)量,增強效益”為主題,圍繞薄弱環(huán)節(jié)和亟待解決問題,扎實有效地開展質(zhì)量持續(xù)改進工作。同時,以質(zhì)量管理改進方法推進活動為契機,以六西格瑪、品管圈、5S、精益活動為途徑,組織開展多層次的全員精細化管理質(zhì)量文化培訓,在全院范圍內(nèi)廣泛傳播精細化質(zhì)量管理理念。以宣傳、培訓、試點、交流等多種形式,營造精細化質(zhì)量管理氛圍。圍繞質(zhì)量、服務、安全、管理等,針對性開展案例教育、專題培訓、經(jīng)驗交流會、質(zhì)量管理研討會、項目組主題活動等,并根據(jù)活動的不同改進領(lǐng)域、不同課題特點、不同人員水平,因組制宜、因地制宜、因事制宜地開展分層次培訓,增強活動的科學性、針對性、普遍性。這使得部分工作人員從抵觸到逐步接受再到領(lǐng)悟,共同為建設(shè)高品質(zhì)的現(xiàn)代化醫(yī)院而努力。

2 推行質(zhì)量管理方法

2.1 六西格瑪管理

2009年,質(zhì)量管理科2名員工通過六西格瑪黑帶資格考試和黑帶認證,獲得六西格瑪注冊黑帶資格。六西格瑪管理方法以顧客需求為關(guān)注焦點,注重數(shù)據(jù)和事實,借助數(shù)理統(tǒng)計技術(shù)找出差錯根源,通過消除錯誤、減少浪費、優(yōu)化流程,最大限度地滿足顧客需求,是一種科學性和適用性非常強的、聚焦于過程改進的戰(zhàn)略方法。我們將學習與實踐緊密結(jié)合,把六西格瑪知識與方法應用于工作中。以“縮短住院病人急診檢驗結(jié)果報告時間”和“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈栓塞的規(guī)范防治”2個項目為切入點,通過DMAIC改進模式進行項目改造,使得住院病人急診生化檢驗報告時間合格率由2009年6月的33.4%提高到2009年12月的91.1%［2］；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率由2010年1月～10月的12.0%降低到2011年10月～2012年3月的1.43%［3_4］。2012年,針對《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版）》的重點條款要求,選取“降低全院術(shù)后非計劃再次手術(shù)發(fā)生率”、“提高住院患者醫(yī)療服務質(zhì)量滿意度”,從患者需求出發(fā),按照“界定_測量_分析_改進_控制”開展活動,通過客觀調(diào)查,科學分析,找出關(guān)鍵過程和關(guān)鍵原因,針對性改進。全院術(shù)后非計劃再次手術(shù)發(fā)生率從2012年1月的0.99%降低到2012年12月的0.12%；住院患者綜合滿意度從2012年1月～2月的91.9分提高到2012年11月～12月的95.2分。

2.2 品管圈活動

由于六西格瑪項目往往需要跨職能合作,為此,我們通過品管圈等群眾性質(zhì)量改進活動,促使員工掌握并有效應用質(zhì)量管理知識和方法,在各自工作崗位發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,促進質(zhì)量提升。如,選取肝膽二科、骨科為試點單位,通過溝通與交流,指導科室從調(diào)查分析現(xiàn)狀入手,遵循“計劃、實施、檢查、處理”工作程序,按照“選擇課題、現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標、原因分析、確定要因、制定對策、對策實施、檢查效果、制定鞏固措施、總結(jié)”等步驟開展品管圈活動。活動中定期督導,要求項目組做到現(xiàn)狀清楚、目標明確、對策具體、方法得當、措施落實、責任到人、總結(jié)及時、效果顯著、鞏固得力。肝膽二科非計劃再次手術(shù)發(fā)生率連續(xù)15個月保持為0,平均住院日由16. 6天降低到10.3天［5］；骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預防深靜脈血栓護理質(zhì)量合格率從51.2%提高到90.6%。

3 強化質(zhì)量管理工具應用

應用質(zhì)量管理工具解決質(zhì)量問題是質(zhì)量持續(xù)改進工作的重要內(nèi)容之一。一方面,我們以精細化管理為主線,把學習、應用質(zhì)量管理工具貫穿其中；另一方面,結(jié)合崗位特點、基礎(chǔ)條件、人員素質(zhì)、實際問題等,選擇正確工具加以應用,務求解決問題、扎實有效。

3.1 根本原因分析

根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA）是一種回溯性失誤分析法,用以逐步找出問題的根本原因并加以解決。根據(jù)該工具特點及應用范圍,我們開展了以下活動。

一是手術(shù)部位標識缺陷根本原因分析。針對1例手術(shù)部位標識錯誤病例,質(zhì)量管理科牽頭組織成立RCA工作小組,搜集相關(guān)資料,還原事件經(jīng)過,召開“手術(shù)部位標識缺陷根本原因(RCA）分析研討會”,由主管院領(lǐng)導、機關(guān)處室、相關(guān)臨床科室、輔診科室組成RCA分析團隊,從如何落實“查對制度”為切入點,按照人員、流程、規(guī)章制度、場所設(shè)備耗材4個方面查找相關(guān)原因,并通過深入剖析找出深層次系統(tǒng)因素,積極改進,防止了同類缺陷的再次發(fā)生。

二是重返手術(shù)室再次手術(shù)病例的根本原因分析。對每1例重返手術(shù)室再次手術(shù)病例開展個案點評,進行回顧性分析討論,查找問題,認真分析原因,總結(jié)經(jīng)驗教訓,制定整改措施,避免類似事件再次發(fā)生,同時要求每1例病例必須填寫《重返手術(shù)室再次手術(shù)自查與整改登記表》,形成書面報告交質(zhì)量管理科。質(zhì)量管理科根據(jù)填報資料,歸納總結(jié)出2011年至今的總共292例重返手術(shù)室再次手術(shù)病例術(shù)后并發(fā)癥的根本原因,繪制魚骨圖,并通過Pareto圖清晰直觀展示,以便科室針對性整改。上述措施促進了關(guān)鍵環(huán)節(jié)診療過程的規(guī)范化、專業(yè)化、標準化,降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,確保了手術(shù)安全。

3.2 故障模式與影響分析

故障模式與影響分析(Failure Mode and Effects Analysis,FMEA）是一種識別、分析、優(yōu)先排序潛在失效模式對系統(tǒng)、產(chǎn)品、流程影響的系統(tǒng)性方法,是檢測錯誤、減少錯誤的一種前瞻性技術(shù)。我們將其應用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞的規(guī)范防治中。項目團隊根據(jù)手術(shù)流程,討論分析每一個流程中的每一個步驟,列出可能的失效模式、失效后果、失效原因及當前控制方法,對嚴重性(Severity）、發(fā)生頻率(Occurrence）、可探測性(Detection）進行討論并賦予分值,根據(jù)公式RPN=S× O×D計算風險優(yōu)先系數(shù)RPN值,由高到低排序后,把可能對患者身體造成影響、增加醫(yī)療費用、發(fā)生頻率低度以上、可探測性中等以下的視為高危因素,進行統(tǒng)計驗證確認其為關(guān)鍵因素后,作為優(yōu)先改進項目制定改進方案并改進,取得了良好效果［3］。

3.3 質(zhì)量功能展開

質(zhì)量功能展開(Quality Function Deployment,QFD）是顧客需求導向的質(zhì)量保證方法。作為源頭管理的質(zhì)量核心技術(shù),它是成功實施顧客滿意戰(zhàn)略、進行質(zhì)量持續(xù)改進的有利武器。我們將QFD引入醫(yī)療服務過程中,系統(tǒng)構(gòu)建基于QFD的患者診療服務質(zhì)量改進設(shè)計模型,迅速、有效地與患者進行交流溝通。對獲得的信息資料進行“去粗取精、去偽存真”和整理分析,利用質(zhì)量屋技術(shù)創(chuàng)建需求質(zhì)量展開表,計算需求重要度,通過質(zhì)量特性轉(zhuǎn)換表把顧客質(zhì)量需求轉(zhuǎn)換成可執(zhí)行、可度量的質(zhì)量特性,構(gòu)建質(zhì)量特性展開表,創(chuàng)建質(zhì)量屋,準確判別質(zhì)量特性重要度,確定設(shè)計質(zhì)量特性,找出醫(yī)療服務流程的薄弱環(huán)節(jié),結(jié)合行業(yè)規(guī)范與標準制定針對性醫(yī)療服務改進項目,持續(xù)改進服務質(zhì)量［6］。

3.4 統(tǒng)計過程控制

統(tǒng)計過程控制(Statistical Process Control,SPC）是一種借助數(shù)理統(tǒng)計方法的過程控制方法,通過對過程的各個階段進行評估和監(jiān)控,及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性因素出現(xiàn)的征兆,并采取措施消除影響,使過程維持在僅受隨機性因素影響的受控狀態(tài),達到改進與保證質(zhì)量的目的。控制圖是SPC中最重要的工具,能夠直觀反映過程質(zhì)量波動情況。我們聯(lián)合應用_S控制圖、np控制圖、c控制圖等,將每日患者滿意度調(diào)查結(jié)果繪制其中,用于實時診斷和指導醫(yī)院服務質(zhì)量持續(xù)改進。通過統(tǒng)計學中的3σ原理,確定患者滿意度的控制界限,給出不同控制狀態(tài)指標的取值范圍,通過實際值所處控制區(qū)間判斷因素指標的系統(tǒng)狀態(tài),監(jiān)控變化趨勢,一旦檢測出異常數(shù)據(jù)立即檢查并找出異因,采取針對性改進措施及時消除影響,保持醫(yī)院整體服務過程處于統(tǒng)計控制狀態(tài),達到持續(xù)改進醫(yī)院管理水平和服務能力的目的［7］。

3.5 災害脆弱性分析

災害脆弱性分析(Hazard Vu lnerability Analysis,HVA）是災害醫(yī)學的新興代表,是醫(yī)院識別和降低風險的依據(jù),是將突發(fā)事件對群眾的生命威脅和傷害降到最低程度的重要手段。我們運用KAISER模型開展醫(yī)院災害脆弱性分析。首先,根據(jù)醫(yī)院災害脆弱性概念內(nèi)涵、KAISER模型主要內(nèi)容,結(jié)合醫(yī)院實際,分析并列出醫(yī)院可能發(fā)生的突發(fā)事件,從自然災害、技術(shù)類事故、人員類傷害、危險品傷害4個大類展開為49個具體的危險事件。其次,由主管院領(lǐng)導、機關(guān)各處室、各職能科室負責人、各科室三級復審聯(lián)絡(luò)員、護士長等118名人員組成災害脆弱性分析團隊,對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別,從可能性、人員傷害、財產(chǎn)損失、服務影響、應急準備、內(nèi)部響應、外部響應等對醫(yī)院可能面對的突發(fā)事件進行風險評價打分,完成HVA評估。最后,根據(jù)HVA評分結(jié)果,對醫(yī)院災害脆弱性進行定量評價,將危險事件的發(fā)生概率與嚴重性得分進行統(tǒng)計學處理,得出醫(yī)院可能面對的突發(fā)事件風險優(yōu)先排序。該工具的應用確立了醫(yī)院應急管理優(yōu)先項目,為強化風險管理奠定了良好基礎(chǔ)［8］。

4 討論

通過應用正確、適宜、實用、有效的科學質(zhì)量管理方法和工具開展質(zhì)量持續(xù)改進工作,使得精細化管理真正成為醫(yī)院質(zhì)量管理的有力推手,促進了醫(yī)院管理水平的提升。一是質(zhì)量持續(xù)改進項目屢獲殊榮。六西格瑪項目“縮短住院病人急診生化檢驗報告時間”、“降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后深靜脈栓塞發(fā)生率”分別榮獲第八屆、第九屆全國六西格瑪大會“中國質(zhì)量協(xié)會質(zhì)量技術(shù)優(yōu)秀六西格瑪項目獎”與“第四屆國際精益六西格瑪大會暨第一屆醫(yī)療改善大會杰出改善項目大獎”；肝膽二科QCC項目“降低非計劃再次手術(shù)發(fā)生率”榮獲首屆全國醫(yī)院品管圈大賽二等獎；骨科項目“提高關(guān)節(jié)置換患者預防深靜脈血栓護理質(zhì)量合格率”榮獲首屆全國醫(yī)院品管圈大賽優(yōu)秀獎。二是醫(yī)療服務質(zhì)量獲得患者肯定。2010年醫(yī)院榮獲廣東省質(zhì)量協(xié)會頒發(fā)的“十大實施用戶滿意工程典范企業(yè)”,也是唯一獲此殊榮的醫(yī)療機構(gòu)；2011年醫(yī)院榮獲“廣東省實施用戶滿意工程先進單位”。三是建立了質(zhì)量管理長效機制。通過完善醫(yī)療質(zhì)量考核體系、細化醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度、加強重點環(huán)節(jié)督導等,增強了醫(yī)院質(zhì)量管理的可操作性、科學性、實效性。

醫(yī)院在實施精細化管理的過程中,將多種質(zhì)量管理方法與工具有機結(jié)合,以“抓重點環(huán)節(jié),試點推進,逐步推廣”的方式深入開展質(zhì)量管理改進工作,摒棄形式,注重實效。一是堅持求真務實,不搞形式主義,真正創(chuàng)造價值。二是解決實際問題,倡導員工立足崗位,使每一項改進落到實處,切實提高工作和服務質(zhì)量。三是強調(diào)客觀數(shù)據(jù),用數(shù)據(jù)說話。對于管理層而言,用數(shù)據(jù)論證的問題易于被接受,有數(shù)據(jù)測算基礎(chǔ)的改進措施容易得到高層管理人員的支持；對醫(yī)護人員而言,定期用數(shù)據(jù)講評分析原因、取得成效和可改善空間,不僅鼓舞了士氣而且獲得了越來越多的員工的關(guān)注和支持。四是講究科學方法,引領(lǐng)醫(yī)院質(zhì)量管理更加科學、扎實、有效,實現(xiàn)了醫(yī)院質(zhì)量的全面持續(xù)改進。

［1］ 衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司.衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價工作文件匯編［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012.

［2］ 姚 瑤,李 妙,車曉燕,等.基于6Sigma過程改進的縮短住院病人急診生化檢驗報告時間研究［J］.中國醫(yī)院,2010,14 (8）：15_18.

［3］ 鄧金泉.六西格瑪管理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞規(guī)范防治中的應用研究［D］.廣州：南方醫(yī)科大學,2012.

［4］ 鄧金泉,姚 瑤,張梅霞.基于測量系統(tǒng)分析的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期質(zhì)量評價研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(3）：29_32.

［5］ 宋曉玉,高 毅,潘明新,等.品管圈降低肝膽外科非計劃再次手術(shù)發(fā)生率的應用研究［J］.中國醫(yī)院管理,2013,33(6）：25 _28.

［6］ 姚 瑤,李 妙,袁方,等.QFD和SECI模型在地震災難傷員診療服務質(zhì)量改進設(shè)計中的應用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2009,16(6）：44_46.

［7］ 丁 娜,姚 瑤,李 妙,等.基于控制圖的醫(yī)院服務質(zhì)量持續(xù)改進［J］.中國醫(yī)院管理,2013,33(12）：76_79.

［8］ 姚 瑤,劉瑞林,李 妙,等.災害脆弱性分析在醫(yī)院應急管理中的應用研究［J］.中國醫(yī)院管理,2013,33(11）：36_39.

App lication of Quality Management Methods and Tools to Improve the Sophisticated Management Level of Hospi-

tal >ZHANG Meixia,YAO Yao,YUAN Fang,et al.

The practical problems in hospitalswere targeted improved through development of〝Implementation program on promotion ofqualitymanagementmethods〝,organization ofmulti_level fullandmeticulousmanagementquality cultural training, application of correct,appropriate,practical,effective quality managementmethods and tools.Sophisticated management truly became a pushing hand for hospital qualitymanagement.Scientific application of qualitymanagementmethods and tools enhanced the scientificity,refinementand standardization of hospital qualitymanagement,improved quality of care,and enhanced the competitiveness of the hospital.

Fine Management；Hospital Management；Quality Management Tools；Quality Management Methods

2013_12_13

廣東省科技計劃項目(2011B031800165)；廣州市科技計劃項目(11C42120717)張梅霞 姚 瑤 袁 方 李 妙

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 廣東 廣州 510282

Chinese Health Quality Management,2014,21(3):08-11

張梅霞:南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院質(zhì)量管理科主任

E_mail:215619716@qq.com

修回日期:2014_01_14

責任編輯:吳小紅