韋林山，黃 海，霍 楓

（1廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院器官獲取組織，廣東 廣州 510010，921189437@qq.com；2第二軍醫(yī)大學研究生院，上海 200433）

關(guān)于ICU內(nèi)器官捐獻的倫理思考*

韋林山1，2，黃 海1**，霍 楓1

（1廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院器官獲取組織，廣東 廣州 510010，921189437@qq.com；2第二軍醫(yī)大學研究生院，上海 200433）

醫(yī)院的重癥加強護理病房作為器官捐獻潛在者信息主要來源地、部分醫(yī)院器官摘取地，在實際工作中，應該處理好以下幾方面的關(guān)系：器官捐獻與全力搶救、腦死亡與心死亡判定、協(xié)調(diào)溝通與知情同意、人文關(guān)懷與重癥監(jiān)護、器官獲取與維護尊嚴，以及特殊人群與自愿捐獻等六種關(guān)系，以使在ICU內(nèi)的器官捐獻既遵守法律法規(guī)，又符合倫理道德。

ICU；器官捐獻；尊嚴；特殊人群

近幾年，隨著我國165家器官獲取組織（Organ Procurement Organization，OPO）的相繼成立，國內(nèi)器官移植事業(yè)得到較快發(fā)展，但器官移植技術(shù)在挽救許多生命垂危病人的同時，也面臨著諸多倫理挑戰(zhàn)。而重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）作為器官捐獻潛在者信息主要來源地，許多醫(yī)院ICU與手術(shù)室相連，少數(shù)醫(yī)院設(shè)獨立應急手術(shù)間。西班牙專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在ICU內(nèi)每張床位每年可以產(chǎn)生一例成功的器官捐獻者。［1］因此，如何加強ICU內(nèi)器官捐獻中的醫(yī)學倫理規(guī)范已成為亟待解決的現(xiàn)實問題。在ICU內(nèi)，從患者/患方同意捐獻器官到死亡判斷，再到獲取器官等涉及多個環(huán)節(jié)，每個操作環(huán)節(jié)都涉及倫理問題，在實際工作中，筆者認為應處理好以下六個方面的問題。

1 器官捐獻與全力搶救的問題

在對患者及其家屬進行器官捐獻的過程中，醫(yī)務人員和患者家屬雙方均可能面臨著器官捐獻與全力搶救的倫理挑戰(zhàn)。無論在任何情況下，醫(yī)務人員都沒有理由放棄對患者的救治。但是，對于身患絕癥晚期、嚴重不可逆的顱腦損傷等沒有生還希望的患者來說，如果從社會公益和以人為本層面講，即便采取目前最先進的醫(yī)療救治手段，付出高昂的醫(yī)療費用，但仍不能將患者救治成功。為了減輕患者的家庭經(jīng)濟負擔，節(jié)約寶貴的衛(wèi)生資源，解決因疾病給患者帶來的極大痛苦，放棄救治會是一種既人道又符合臨終關(guān)懷的選擇。

在我國每一例捐獻的器官必須經(jīng)過捐獻者本人或其家屬同意后方可進行，然而很多人會擔心，如果自己同意捐獻器官后，醫(yī)生在搶救時，會不會因為自己同意捐獻器官而不全力搶救呢？至于如何處理好潛在器官捐獻者的醫(yī)療救治，需政策及法制的健全和醫(yī)務人員對醫(yī)者職責的認識，即死亡在前，捐獻在后，死亡不因捐獻而發(fā)生，獲取器官不是發(fā)生死亡的原因或原因之一。因此，器官捐獻協(xié)調(diào)員與患者家屬要進行合理有效的溝通，不能讓患者家屬感到醫(yī)者和醫(yī)院為了獲得捐獻器官而不盡力搶救，甚至被認為延誤了救治時間等。

2 腦死亡與心死亡判定的問題

當前，我國公民逝世后器官捐獻分為三大類，［2］中國一類：國際標準化腦死亡器官捐獻（Donation After Brain Death，DBD），簡稱為C-Ⅰ；中國二類：國際標準化心臟死亡器官捐獻（Donation After Cardiac Death，DCD），簡稱為C-Ⅱ；中國三類：中國過渡時期腦-心雙死亡器官捐獻（Donation After Brain Death Plus Cardiac Death，DBCD），簡稱為C-Ⅲ。中國三類（C-Ⅲ）器官捐獻者雖然完全符合C-Ⅰ的標準，但考慮到腦死亡在我國還沒有立法，導致腦死亡判定的法律支持框架缺失，C-Ⅲ捐獻類型相當于可控型的心死亡器官捐獻。

據(jù)中國器官分配與共享系統(tǒng)研究中心的數(shù)據(jù)顯示：2012年，C-Ⅰ器官捐獻的比例僅占總捐獻人數(shù)的9%，C-Ⅱ器官捐獻的比例為47.5%，C-Ⅲ器官捐獻的比例為43.5%。通過以上數(shù)據(jù)可見，心死亡和腦心雙死亡是我國目前主要的器官捐獻類型，由于心死亡器官捐獻判斷標準較為簡單，同時又有法律支撐，便于操作，又符合中國傳統(tǒng)文化對死亡的判斷標準（呼吸心跳停止），因此，無論是醫(yī)生還是器官捐獻者家屬對C -Ⅱ捐獻類型支持度較高，但是由于心肺生命支持系統(tǒng)的建立，C-Ⅱ捐獻類型的器官熱缺血時間較長，導致捐獻的器官質(zhì)量較差，移植成活率受到較大影響。目前，腦死亡在我國未被立法，［3］而器官潛在捐獻者多數(shù)來源由二級或非器官移植醫(yī)療機構(gòu)，許多非器官移植醫(yī)療機構(gòu)工作人員對腦死亡器官捐獻獲取知識認識不足，怕承擔法律責任等會產(chǎn)生一些心理顧慮，衛(wèi)生管理部門應組織相關(guān)知識培訓，提高認識，共同協(xié)助此項工作開展。

3 協(xié)調(diào)溝通與知情同意的問題

器官捐獻率的高低，關(guān)鍵在于政策和國民認識。當前，我國器官捐獻主要依靠器官捐獻協(xié)調(diào)員開展與潛在捐獻者及家屬的溝通。ICU內(nèi)器官捐獻的過程中，協(xié)調(diào)員應在遵循知情同意的基本原則下，同患者或其家屬進行合理有效的協(xié)調(diào)溝通。［4］但由于器官捐獻協(xié)調(diào)員同患者及其家屬在醫(yī)學知識方面的差異性，如果協(xié)調(diào)溝通不當，在器官捐獻和獲取的過程中就會產(chǎn)生理解分歧的現(xiàn)象。即便死者在生前明確表示自己逝世后捐獻器官，但根據(jù)我國相關(guān)的政策法規(guī)，捐獻協(xié)調(diào)員仍要主動征詢死者家屬的意見，只有患者家屬也同意捐獻后方可獲取器官。由于死者家屬剛失去親人，身心處于極度的悲痛之中，此時捐獻協(xié)調(diào)員如果不注意協(xié)調(diào)溝通的方式方法和時機，盲目的去征詢死者家屬是否同意捐獻死者的器官，很容易引起死者家屬的反感和不滿，導致器官捐獻的失敗。在實際的器官捐獻工作中，甚至出現(xiàn)因為死者家屬中途反悔而使器官獲取被迫中止的現(xiàn)象。

因此，器官捐獻協(xié)調(diào)員要在合適的時間，將多位相關(guān)醫(yī)學專家經(jīng)過科學、嚴謹?shù)哪X/心死亡診斷結(jié)果，通過合適的場合和語言告知患者家屬，同時耐心宣講人體器官捐獻的意義及器官捐獻的相關(guān)政策和程序，在捐獻者家屬完全知情同意的情況下，來達到器官捐獻的目的。在溝通方式上可以采取同情、理解而又積極的方式，使死者家屬感受到協(xié)調(diào)員對他們內(nèi)心的悲痛心情的理解，同時明白器官捐獻也是一種大愛無私的高尚行為，是對死者生命延續(xù)的另一種體現(xiàn)。

4 重癥監(jiān)護與人文關(guān)懷的問題

任何一家醫(yī)院的ICU內(nèi)都始終彌漫著緊張的氣氛，但在有限的場所內(nèi)，應預留適當?shù)目臻g。為捐獻者家屬提供懷念、寄思逝者的空間，可以充分體現(xiàn)對逝者及其家屬的人文關(guān)懷，同時也是對器官捐獻一種較好的宣傳方式。在捐獻者臨終前，ICU內(nèi)醫(yī)務人員應對患者及其家屬提供生理、心理的照護，來提高捐獻者臨終前的生命質(zhì)量，使其舒適、安寧地走完人生的最后旅程，同時，在ICU內(nèi)加強人文關(guān)懷也能有效的使捐獻者家屬的身心健康得到維護和支持。

ICU內(nèi)醫(yī)務人員要尊重捐獻者的權(quán)益，注重捐獻者家屬的心理支持。對捐獻者要盡量做到照料生活、控制疼痛、緩解癥狀以及心理護理。［5］而對家屬要滿足其照顧捐獻者的需要，鼓勵捐獻者家屬表達情感，指導家屬對捐獻者的照料。在治療原則方面應以對癥、減輕捐獻者痛苦和提高其生命質(zhì)量為主。

5 器官獲取與維護捐獻者尊嚴的問題

ICU內(nèi)的器官捐獻者，一些器官的獲取通常也在ICU內(nèi)進行，如何處理好器官獲取與維護捐獻者尊嚴的關(guān)系也一直是社會各界關(guān)注的倫理焦點問題。結(jié)合2007年我國施行的《人體器官移植條例》的有關(guān)規(guī)定，［6］筆者認為，當捐獻者器官被獲取后，按照倫理學的基本要求，器官獲取組織成員應將捐獻者遺體進行合理的醫(yī)學處理，盡量恢復捐獻者遺體的原貌，對于生前表示器官捐獻后仍捐獻遺體者，經(jīng)死者家屬同意后，由省級人體器官捐獻辦公室聯(lián)系遺體接收站接收。而在生前沒有表示器官捐獻后要捐獻遺體者，或者遺體不符合接受條件的捐獻者，在對遺體恢復原貌后，由醫(yī)院移交其家屬，器官捐獻協(xié)調(diào)員應協(xié)助捐獻者家屬處理善后事宜。

6 特殊人群與自愿捐獻的問題

在臨床醫(yī)療中，孕產(chǎn)婦由于疾病進入ICU內(nèi)，如果孕產(chǎn)婦生前及其家屬同意進行器官捐獻，而其胎兒器官是否也可以捐獻一直是倫理學爭論的難題。［7］在醫(yī)學診療過程中使用胎兒的器官、組織、細胞是否需要強調(diào)知情同意和自愿捐獻的倫理原則目前還存在有較大的爭議，［8］器官捐獻協(xié)調(diào)員應該接受相關(guān)知識的培訓。

法律規(guī)定器官捐贈者就是完全出于自愿的原則，然而，如果捐贈者是兒童、智障人士、精神病患者或是其他自己不能作決定的特殊人，我們?nèi)绾慰隙ㄆ浯砣舜渥鞒龅臎Q定是無私并符合道德的？目前，我國器官移植醫(yī)院都成立了人體器官移植技術(shù)臨床應用與倫理委員會，因此，在對捐獻案例的審查過程中，應以法律為準繩，堅持醫(yī)學倫理原則，特別是對于特殊人群的器官捐獻，嚴格器官捐獻的倫理審查制度，避免為了受者利益，而在不知不覺中侵犯了捐獻者的生命權(quán)和健康維護權(quán)的問題。

［1］ Coll E，Santos F，Ussetti P，et al.The Spanish Lung Transplant Registry：first report of results（2006～2010）［J］.Arch Bronconeumol，2013，49（2）：70-78.

［2］ 中國心臟死亡器官捐獻分類標準［J］.中華護理雜志，2011，46（10）：998.

［3］ 丁樹芹，雷寒，徐靜村.關(guān)于器官移植與捐獻法律制度的研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27（5）：325-326.

［4］ 余燕華，黃海，王蜀燕.關(guān)于我國公民逝世后器官捐獻與獲取的倫理思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25（5）：572-574.

［5］ 劉佳，嚴謹，葉啟發(fā)，等.ICU醫(yī)務人員在心臟死亡器官捐獻中面臨的倫理問題及對策［J］.醫(yī)學與哲學，2013，34（6A）：24-26，40.

［6］ 中華人民共和國國務院.人體器官移植條例［J/ CD］.實用器官移植電子雜志，2013，1（1）：4-7.

［7］ 邾立軍.器官移植中流產(chǎn)胎兒組織利用規(guī)則探討［J］.醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2011，32（12）：24-25.

［8］ 熊永明.摘取胎兒器官的法律問題［J］.南昌大學學報：人文社會科學版，2013，44（5）：68-72.

Ethical Reflection on Organ Donation in ICU

WEILinshan1，2，HUANG Hai1，HUO Feng1
（1 The Organ Procurement Organization，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region，Guangzhou 510010，China，E-mail：921189437@qq.com；2 Graduate School of Second Military Medical University，Shanghai200433，China）

The hospital ICU is the organ donation potential information sources and part of the hospital organ harvesting.In actualwork，Should handle properly the relationship between the following several aspects：the organ donation and rescue，brain death and cardiac death judgment，communication and coordination with the informed consent，humanistic care and intensive care，the organ procurement and maintenance of donor dignity and special groups and voluntary donations relations，the ICU internal organ donation was abide by the law，but also with ethics.Based on the open，fair and impartial allocation of the organ，strengthening the donation and transplantation of humanistic ethics could effectively improve the people's sense of identity of organ donation.

ICU；Organ Donation；Dignity；Special Population

R-052

A

1001-8565（2014）06-0863-03

2014-05-19〕

2014-11-08

〔編 輯 李恩昌〕

廣東省科技計劃重點項目“公民心死亡器官捐獻移植體系建設(shè)為關(guān)鍵技術(shù)研究”，項目編號：2012A030400023

**通訊作者，E-mail：whzyyhh@163.com