胡 歡，朱麗莎

從死亡認(rèn)知的角度分析醫(yī)患關(guān)系惡化的原因及改善對策

胡 歡，朱麗莎

（武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430072，308747600@qq.com）

通過論述醫(yī)患關(guān)系及其現(xiàn)狀，從患者和醫(yī)者角度分別探討了對死亡認(rèn)知的偏差，揭示了當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系惡化的認(rèn)知層面的原因。因此，構(gòu)建醫(yī)患間共享的死亡認(rèn)知應(yīng)普及生命教育，樹立科學(xué)的死亡觀；回歸生命關(guān)懷，體現(xiàn)生命價(jià)值；支持臨終關(guān)懷活動，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文，從而為醫(yī)患關(guān)系的改善尋求出路。

醫(yī)患關(guān)系；死亡認(rèn)知；生命價(jià)值；偏差

羅納爾德·穆森曾質(zhì)疑過醫(yī)學(xué)的科學(xué)身份，認(rèn)為醫(yī)學(xué)的愿景、職業(yè)價(jià)值、終極關(guān)懷等與科學(xué)相悖，它應(yīng)更具有人文、社會向度上的倫理意義。醫(yī)改若只關(guān)注政策資源的供給與醫(yī)療需求的平衡而漠視國人的醫(yī)療觀、死亡觀以及醫(yī)療功能底線、醫(yī)學(xué)終極價(jià)值的認(rèn)知，那么醫(yī)改仍只是技術(shù)上的改革，卻無法尋得個(gè)體生命價(jià)值的皈依。筆者鑒于此將探討患者與醫(yī)者對死亡的認(rèn)知，呼吁社會重視對醫(yī)療價(jià)值、生命意義本身的回歸與敬重。

1 醫(yī)患關(guān)系及其現(xiàn)狀分析

醫(yī)史學(xué)家亨利·西格里斯曾說：每一個(gè)醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系 。［1］醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療關(guān)系中的關(guān)鍵部分。目前，我國的醫(yī)患關(guān)系依然面臨著嚴(yán)峻的形勢。由于醫(yī)療過程中發(fā)生如死亡、殘疾等無法補(bǔ)救的事件導(dǎo)致患者及其家屬與醫(yī)療單位產(chǎn)生糾紛，這往往是醫(yī)患矛盾惡化的最直接的表現(xiàn)。近年來接連發(fā)生的如2009年福建南平醫(yī)鬧事件及2011年上海新華醫(yī)患沖突等醫(yī)鬧事件都將不斷惡化的醫(yī)患矛盾推上社會輿論的風(fēng)口浪尖。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國每年被毆打受傷的醫(yī)務(wù)人員已超過1萬人，中國已成為全世界醫(yī)生遭受傷害最多的國家之一。造成這些令人惋惜的傷醫(yī)、殺醫(yī)事件的原因是復(fù)雜多樣的，其中一個(gè)原因就是醫(yī)患雙方在死亡認(rèn)知上的差異。

2 醫(yī)患雙方對死亡認(rèn)知的偏差

2.1 患者對死亡認(rèn)知的偏差

2.1.1 死亡成為話題禁忌。

現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展引導(dǎo)社會關(guān)注保健和如何延長生命，而死亡話題成為日常生活的禁忌。伊麗莎白·庫布勒羅斯在《論死亡與臨終》中將死亡分為五個(gè)階段：否認(rèn)及孤離——憤怒——討價(jià)還價(jià)——消沉抑郁——接受。由此可見，死亡是十分被動的過程。對死亡話題的恐懼與逃避無疑會降低個(gè)體生命的質(zhì)量，因?yàn)樗劳鍪菢O個(gè)人的體驗(yàn)，無法代死或試死。由于缺乏對死亡的思考與正確認(rèn)知，多數(shù)人在面臨親人去世或自己生命行將結(jié)束時(shí)，常常缺乏足夠的心靈能量與資源來面對死亡。因而更加無法接受生命中建立起來的自我與熟悉的社會契約、社會關(guān)系等生命體系在個(gè)體沒有準(zhǔn)備的情況下突然崩塌。因此，越早地對生命與死亡的意義進(jìn)行正確的認(rèn)識和思考才能坦然地面對死亡，接受生命必然終結(jié)乃常態(tài)的事實(shí)。只有在這個(gè)認(rèn)知基礎(chǔ)之上，患者才會理解醫(yī)療并不是萬能的。當(dāng)醫(yī)療在遭遇死亡時(shí)應(yīng)該被給予客觀的理解。

2.1.2 對醫(yī)學(xué)技術(shù)認(rèn)知的偏差。

急救醫(yī)學(xué)、器官移植、克隆技術(shù)等復(fù)雜的醫(yī)學(xué)手段不僅是醫(yī)療技術(shù)上的革命，也帶來了諸多道德爭端。通過醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人類可以避免痛苦，延遲死亡。日新月異、快速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)使部分現(xiàn)代人盲目而過度地依賴科學(xué)技術(shù)來延長生命的長度。但事實(shí)上，無論醫(yī)療技術(shù)怎么發(fā)展，都有其無法突破的瓶頸，人類生命也總將面臨無法超越的有限性。無論投入多少醫(yī)療資源都無法否認(rèn)個(gè)體要經(jīng)歷疾患、病痛和死亡的事實(shí)。盧里亞曾經(jīng)預(yù)言醫(yī)學(xué)是“老虎機(jī)與破試管”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成為耗費(fèi)巨資，擠占社會財(cái)富的“老虎機(jī)”，吐出高尖技術(shù)誘導(dǎo)需求，健康支付代價(jià)產(chǎn)生馬太效應(yīng)，卻只為患者提供了一副破碎的生命認(rèn)知圖景。［2］再發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù)也無法使“藥到”和“病除”之間產(chǎn)生必然的邏輯聯(lián)系?；颊邞?yīng)該建立正確的醫(yī)療認(rèn)知，認(rèn)識到醫(yī)療本身是極具高風(fēng)險(xiǎn)性的行業(yè)。不斷突破的新技術(shù)使部分患者不切實(shí)際地高估了醫(yī)療保健的效益，認(rèn)為醫(yī)療應(yīng)當(dāng)回報(bào)患者健康，而非疾苦與死亡。與其將此當(dāng)作期望，毋寧說是種奢望?？茖W(xué)對人的關(guān)懷極其狹隘，在物質(zhì)層面幾乎完美，但在處理靈性層面乏善可陳。

2.1.3 對生命意義認(rèn)識的匱乏。

個(gè)體都是生命的被動接受者，但生存的慣性使得不少人極少回望、思考生命的來由、去向和意義?！八劳觥敝猿蔀榻稍掝}，是因?yàn)椴簧偃藳]有認(rèn)識“生”與“死”的價(jià)值和意義，從而在潛意識里抵抗生命走向終結(jié)的事實(shí)?？档抡J(rèn)為充實(shí)的工作與善用時(shí)間才是人生意義充盈的最好手段。先哲對死亡的洞悉亦是對生命活力的洞悉，現(xiàn)代人生活在泛物質(zhì)化的時(shí)代，在高度競爭的社會壓力下，個(gè)體不得不適應(yīng)越來越快的生活節(jié)奏和越來越重的工作負(fù)荷，思考、靜默和修行都被物欲的滿足和時(shí)間的擠壓取代，生命倫理的匱乏無法為死亡尋得歸宿，個(gè)體才會在面臨死亡時(shí)不知所措，徒生虛無感。

2.2 醫(yī)者對死亡認(rèn)知的偏差

2.2.1 “道德異鄉(xiāng)人”到“道德共同體”。

恩格爾哈特曾提出“道德異鄉(xiāng)人”的倫理概念，認(rèn)為社會發(fā)展進(jìn)后現(xiàn)代，道德向度與價(jià)值取向呈現(xiàn)多元化的發(fā)展態(tài)勢，理性權(quán)威遭到質(zhì)疑。當(dāng)?shù)赖庐愢l(xiāng)人相遇，已有的道德體系無法為之提供標(biāo)準(zhǔn)的善惡觀。如“一位儒家倫理的信奉者有權(quán)把一個(gè)有缺陷的胚胎進(jìn)行人工流產(chǎn)，盡管羅馬天主教徒認(rèn)為這是極大的道德邪惡；一位當(dāng)代的自由主義者有權(quán)在癌癥晚期主動對自己施行安樂死，盡管康德主義信奉者認(rèn)為這是極大的墮落行為?！保?］醫(yī)生與病人即是道德異鄉(xiāng)人，對于生命、痛苦和死亡的意義并不持有共同的理解。醫(yī)患關(guān)系緊張很大程度上是醫(yī)患雙方的這種身份因素造成的，加之部分醫(yī)者的市場取向以及媒體和社會的炒作，使得醫(yī)患矛盾激化。在處理道德爭端的問題上，恩格爾哈特進(jìn)一步提出了允許原則，即涉及他者的行動必須要得到允許，不經(jīng)允許而采取行動是缺乏道德權(quán)威的。道德異鄉(xiāng)人間的行善行為必須在允許原則的控制下發(fā)揮作用。［3］允許原則其實(shí)也是一種同理心的運(yùn)用?；颊邞?yīng)享有更多的自主性，這與維持醫(yī)生的權(quán)威性并不矛盾。

2.2.2 一些醫(yī)者的生命敬畏感不夠。

一些患者就醫(yī)時(shí)有一種趨眾心理，即便是小病也要去大醫(yī)院找權(quán)威醫(yī)師，導(dǎo)致社區(qū)服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院閑置。不可否認(rèn)，專業(yè)訓(xùn)練是醫(yī)者重要的素質(zhì)，但這只是最基本的素質(zhì)?，F(xiàn)實(shí)的問題在于，一些醫(yī)者道德滑坡；部分醫(yī)院向科室下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)師的收入與門診量、手術(shù)量、藥價(jià)掛鉤，助長了醫(yī)生的逐利心理，致使個(gè)別醫(yī)者只關(guān)心門診量、住院人數(shù)、周轉(zhuǎn)率、使用率，而不重視醫(yī)療質(zhì)量和確診率、治愈率等。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)被普遍量化以后，健康與死亡只成為一串沒有意義的數(shù)字，醫(yī)者逐漸漠視個(gè)體的健康。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)并不只是一門技術(shù)學(xué)科，我們傳統(tǒng)的醫(yī)德強(qiáng)調(diào)“醫(yī)乃仁術(shù)”，醫(yī)者在醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)更多倫理關(guān)懷的價(jià)值導(dǎo)向，保持對生命的敬畏感；而作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的政府則要盡力保證醫(yī)療機(jī)會的平等與醫(yī)療資源的公平分配，才能體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)對于患者的惻隱之心和人文關(guān)懷。在醫(yī)者職業(yè)精神的培養(yǎng)中，不可只強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識的累積和技能培養(yǎng)，還應(yīng)當(dāng)多用人文的尺度來審視生命，回歸對生命本身的敬重。

2.2.3 缺乏對生命倫理話題的關(guān)注。

不少人很少關(guān)注關(guān)于生命與疾患、死亡問題本身的思考，社會對此也不夠重視，這是一個(gè)倫理真空。這個(gè)問題也關(guān)乎到對醫(yī)療終極價(jià)值的思考。學(xué)者對于醫(yī)學(xué)的研究不能太碎片化，而讓視野越來越狹窄。在醫(yī)學(xué)發(fā)展中，應(yīng)該多一些關(guān)于生老病死的哲學(xué)思考和研究，關(guān)心國人的死亡觀和醫(yī)療觀，才能關(guān)心他們的生命價(jià)值，也才能找到緩解醫(yī)患矛盾的突破口。

3 對構(gòu)建醫(yī)患間共享的死亡認(rèn)知的探討

3.1 開展生命教育，培養(yǎng)科學(xué)死亡觀

生命教育是一種人生觀教育，是教人認(rèn)識生命、保護(hù)生命、珍愛生命、欣賞生命、探索生命意義、實(shí)現(xiàn)生命價(jià)值的活動，或者說是在個(gè)體生命從出生到死亡的整個(gè)過程中，通過有目的、有計(jì)劃、有組織的進(jìn)行生命意識熏陶、生存能力培養(yǎng)和生命價(jià)值的升華，最終使生命價(jià)值充分展現(xiàn)的活動過程，其核心是珍惜生命，注重生命質(zhì)量，凸顯生命價(jià)值。［4］在美國、日本和中國臺灣地區(qū)已經(jīng)開設(shè)關(guān)于生命教育的課程，貫穿各個(gè)學(xué)習(xí)階段，甚至延伸至醫(yī)院和社會服務(wù)機(jī)構(gòu)。該經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。開展死亡教育的方式可以多元化，既包括教學(xué)式的死亡主題課程，也可以有民間社團(tuán)組織的死亡主題教育。在社會范圍內(nèi)建立相應(yīng)管理和宣傳機(jī)構(gòu)，政府提供人力、物力和財(cái)力的支持，把握社會輿論的導(dǎo)向，與民間力量結(jié)合；教育的內(nèi)容則可交叉哲學(xué)、宗教、心理學(xué)、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)、文學(xué)藝術(shù)等各個(gè)學(xué)科，制定一套系統(tǒng)的教育方案。［5］通過生命教育與科學(xué)死亡觀的培養(yǎng)使人們認(rèn)識到死亡的自然性，更好的理解生命。國人對于死亡的避諱與恐懼致使其面對死亡時(shí)常躁動不安，乃至拒絕生命倫常中的生老病死，因此，開展生命教育有其必要性。

3.2 回歸生命關(guān)懷

醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)達(dá)若只能解決機(jī)體的修補(bǔ)和調(diào)節(jié)，對存在的終結(jié)無法給出答案；醫(yī)學(xué)若在最后的階段只關(guān)心機(jī)體有無呼吸，那么我們可以指責(zé)醫(yī)學(xué)在人文倫理向度上是冷漠的。馬克思主義認(rèn)為生命是自然屬性和社會屬性的統(tǒng)一，生命價(jià)值也可以分為自我價(jià)值和社會價(jià)值兩方面。一方面，一個(gè)擁有社會價(jià)值的人，首先是擁有自我的人，是自尊自強(qiáng)的人。另一方面，自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)取決于社會價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。［6］生命價(jià)值的多元性決定了個(gè)體無法只尋求生存的滿足，醫(yī)療的道德也在此，即在消除病痛之外，實(shí)現(xiàn)人之為人的權(quán)利和尊嚴(yán)，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)該扮演維護(hù)病患權(quán)利和尊嚴(yán)的守護(hù)者。

3.3 支持臨終關(guān)懷活動

對臨終人群而言，治療已并無太大意義，他們更需要關(guān)心和照護(hù)。臨終關(guān)懷的形式可以多樣化，如獨(dú)立的臨終關(guān)懷院、臨終關(guān)懷病房或者是家庭型的臨終關(guān)懷活動。［7］醫(yī)護(hù)人員對臨終病人不僅要做好衛(wèi)生與日常生活的護(hù)理，更要注重臨終者的心理關(guān)懷，不應(yīng)避談死亡或營造死亡恐懼氣氛，而應(yīng)引導(dǎo)患者正確坦然地面對。在生命最后階段依然尊重患者作為人的基本權(quán)利，滿足臨終病人的需求：生理—安全感—?dú)w屬—自尊—自我實(shí)現(xiàn)。即緩解疼痛，照顧病患的社會關(guān)系，給予更多的關(guān)懷與慰藉，尊重同病前一樣的生活方式和選擇死亡的權(quán)利（如安樂死）以及幫助患者完成心愿。由于許多護(hù)理人員在搶救和處理死亡患者的過程中都心情沉重并伴有恐懼感，承受著巨大的心理壓力，患者死亡對醫(yī)護(hù)人員有較大的負(fù)性刺激，所以醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)當(dāng)做好自我疏導(dǎo)。［8］臨終關(guān)懷在中國還處在起步階段，有很多不足之處，但臨終關(guān)懷活動的建構(gòu)有極大的需求張力和社會效用，是醫(yī)學(xué)的人文最能體現(xiàn)其價(jià)值的坐標(biāo)。

4 小結(jié)

醫(yī)療衛(wèi)生并不是只有健康與長壽，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也并不是醫(yī)者唱獨(dú)角的舞臺，醫(yī)學(xué)的人文，有健康，也有疾苦，有醫(yī)者的道德，也有患者的道德，而這些并不對立?；仡欋t(yī)學(xué)史，醫(yī)學(xué)的母題從較低層面的人文走向了機(jī)器化、標(biāo)準(zhǔn)化，現(xiàn)在我們應(yīng)該擺正兩元價(jià)值的天平，也為醫(yī)學(xué)的人文價(jià)值、醫(yī)療的終極目的和意義的叩問尋得一個(gè)滿意的答案。

［1］ 何倫，施衛(wèi)星.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)［M］.杭州：浙江教育出版社，1989：47.

［2］ 王一方.醫(yī)學(xué)人文十五講［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2006：95.

［3］ 恩格爾哈特，范瑞平.生命倫理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2006：120-122.

［4］ 李錦.敬畏生命倫理的內(nèi)涵及其對生命教育的意義［J］.大連教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，（9）：29.

［5］ 王平，李海燕.死亡與醫(yī)學(xué)倫理［M］.武漢：武漢大學(xué)出版社，2005：198.

［6］ 趙野田，潘月游.論生命價(jià)值的道德支撐［J］.東北師大學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會科學(xué)版，2010，（2）：12.

［7］ 寧林金，高偉.家庭式臨終關(guān)懷在基層醫(yī)院的實(shí)施體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，（9）：145 -146.

［8］ 熊瓊，任小紅.我國護(hù)理人員的死亡教育現(xiàn)狀與對策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，（2）：96.

〔修回日期2014-11-08〕

〔編 輯 商 丹〕

From the Angle of Cognition of Death，to Exp lore the Causes of Deterioration of the Doctor-patient Relationship

HU Huan，ZHU Lisha
（School of Politicsand Public Administration，Wuhan University，Wuhan 430072，China，E-mail：308747600@qq.com）

Through discussing the doctor-patient relationship and the status，from the perspective of patients and doctors，respectively discusses the deviation of the cognition of death，reveals the cognitive level of the deterioration of the doctor-patient relationship today.Therefore，building shared cognition of death between patient and physician should universal life education，to cultivate death awareness；return to life care，manifest the value of life；supporthospice care and reflect themedical humanities，thus for the realway to improve the doctor-patient relationship.

Doctor-patient Relationship；The Cognition of Death；Value of life；Deviation

R-052

A

1001-8565（2014）06-0845-03

2014-04-29〕