馮 庚

馮庚.涉水安全與緊急救援——水中生命支持[J].中國全科醫(yī)學，2014，17(3)：357-359.[www.chinagp.net]

心搏驟停是導致患者死亡的最常見原因，歷屆國際心肺復蘇(CPR)和心血管急救指南均將心搏驟停的病因歸納為兩種，即心源性心搏驟停和缺氧性心搏驟停。而在絕大多數情況下，淹溺死亡的根本原因來自于缺氧。淹溺發(fā)生后，如果嚴重的缺氧持續(xù)存在，隨著時間的推移，淹溺者將依次發(fā)生意識喪失，呼吸停止，心搏停止，死亡。因此，對淹溺者實施CPR時，最有效的措施就是供氧和盡快建立循環(huán)，這與心源性心搏驟停的復蘇是不同的。2010年指南對徒手CPR的順序做了改變，即將既往的A(開放氣道)、B(口對口人工呼吸)、C(人工循環(huán))改為當前的C、A、B，但是這個順序不適合缺氧性心搏驟停者，對溺水心搏驟停者的CPR仍然應該采取A、B、C的順序進行[1]。

對于已經意識喪失的淹溺者來說，能否使其盡快得到氧氣供應是其能否存活的關鍵。2010年指南指出：立即實施人工通氣是搶救淹溺者的首要同時也是最重要的搶救措施。迅速提供人工呼吸可以提高淹溺者的生存率[2]。因此，盡快對這類淹溺者實施水中生命支持，特別是呼吸支持非常重要。該法實施越早，淹溺者生還的希望越大。國際紅十字會和紅新月會的《2011年國際急救與復蘇指南》指出：在水中就為淹溺者實施復蘇(in-water resuscitation)可為其提供4.4倍或更佳的生存機會[3]。有研究發(fā)現，及時實施徒手CPR能盡快恢復淹溺者的自主循環(huán)，進而保持其神經功能恢復良好，因此對于專業(yè)現場急救人員來說，無論淹溺者年齡大小，都應該在水中立即施行徒手CPR[4]。

水中生命支持應由受過專業(yè)訓練的救援者實施，而且最好在淺水處(救援者能夠站立在水中并能夠頭面部露出水面)開始實施；如果在深水區(qū)，救援者由于無法借力等原因，復蘇效果勢必受到嚴重影響。其主要措施及基本步驟如下。

1 盡快使淹溺者的頭面部露出水面

爭分奪秒地向淹溺者供氧是搶救其生命的關鍵步驟，這是由于導致淹溺死亡的最常見原因就是缺氧，而淹溺者的頭面部無法露出水面是導致缺氧的直接根源。因此，盡快使淹溺者的頭面部露出水面，讓其盡快得到氧氣，這是營救的第一步，也是至關重要的一步。只有這樣，才能最大限度地挽救淹溺者生命。反之，如果救援者發(fā)現淹溺者后僅僅是拖著其往回游，而不是立即使其頭面部露出水面，將勢必延長其在水下的時間，使缺氧更加嚴重，導致原本能夠搶救過來的淹溺者喪失生命。救援者如果攜帶了供氧設施，應在淹溺者頭面部露出水面后，立即將供氧面罩置于其面部并打開閥門供氧。

本法適用于所有的淹溺者，無論其意識是否清醒。一旦接近淹溺者，救援者應立即使其頭部露出水面，使其盡早接觸到氧氣。對意識清醒的淹溺者，頭面部露出水面后可以改善其供氧情況，并能穩(wěn)定其情緒，以便使其更好地配合營救行動，直至回到岸上。對于意識喪失的淹溺者，盡快使其頭面部露出水面就更加重要，目的是頭面部露出水面后有利于病情檢查。如果發(fā)現淹溺者呼吸心搏停止，可以及時采用有針對性的生命支持術，如水中呼吸支持、循環(huán)支持等。尚有呼吸的重癥缺氧者一旦頭面部露出水面，就能因得到氧氣而得救。無呼吸者頭面部露出水面后則有利于迅速確診，從而能夠對其提供有針對性的生命支持。

使淹溺者頭面部露出水面的方法

(1)提拉衣領法：適合于穿有衣服的淹溺者。首先讓其呈仰臥位，救援者向前上方提拉其衣領，同時采取側泳的方法把其送回。

(2)平躺法：救援者采取仰泳姿勢，雙手分別放在淹溺者腋下，使淹溺者仰臥躺在自己的胸部，然后用腿采用蛙泳的方式把淹溺者送回。

(3)利用漂浮物法：救援者把漂浮物給淹溺者，如幫助其穿上救生衣、將其置于救生圈中或躺在漂浮物上等。

2 水中清理呼吸道

解決上呼吸道阻塞可能是扭轉缺氧連鎖反應最重要的一步，由于淹溺的關鍵是缺氧，故通暢的呼吸道是復蘇成功的重要保障。對淹溺者實施復蘇時的上呼吸道管理的難度很大，其主要原因是在水中復蘇時無法借力，故清理呼吸道及維持呼吸道通暢都十分困難，特別是淹溺者容易發(fā)生嘔吐，使水中的氣道管理難度增加。因此，救援淹溺者時的氣道管理被認為是一項重大的挑戰(zhàn)[3]。

如果淹溺者已經意識喪失，就需要盡快開放呼吸道，因此在水中實施這項措施是十分必要的。救援者使淹溺者呈仰臥位，像懷抱嬰兒那樣，一只手從淹溺者身下伸到其對側腋下將其托起，將另一只手的手指伸到淹溺者口中將堵塞物勾出。

Heimlich腹部沖擊法是排除呼吸道堵塞物的傳統(tǒng)方法，從理論上講，每次的腹部沖擊可以提供450 ml的氣體，將堵塞物沖出。但有人認為該法不能從氣道或肺排出足夠的水以幫助復蘇，還有可能導致胃食管反流造成吸入性肺炎，同時使用該法可能會使CPR的時間延后，從而不利于成功復蘇[3]。但本文作者認為，既然腹部沖擊法有排出呼吸道異物的作用，對于僅有呼吸道堵塞而無心搏停止的淹溺者，特別是對高滲性(海水)淹溺者，該法仍然值得一試。

3 如何在水中檢查意識喪失的淹溺者

對于意識喪失的淹溺者，迅速確認其是否還尚存呼吸、心搏十分重要，故對于受過專業(yè)訓練的救援者來說，檢查應該在水中展開，而不是回到岸上再進行。從淹溺的發(fā)生到死亡，這個過程大致可分為3個階段，淹溺者的缺氧性病理生理變化的順序依次是：第一階段，淹溺者首先發(fā)生意識喪失；第二階段，呼吸停止；第三階段，心搏停止。上述順序是固定的和不容顛倒的自然規(guī)律，也就是說淹溺者心搏停止不可能在呼吸停止之前，呼吸停止不可能在意識喪失之前。因此，意識、呼吸和心搏是判斷淹溺者病情程度的重要指標。

3.1 根據淹溺者在水下的時間判斷 在氧氣供應完全斷絕的情況下，淹溺者呼吸、心搏能夠堅持多長時間不能一概而論，其受到多種因素的影響。如水溫(水溫較低時淹溺者耐受時間長)、淹溺者的年齡及身體情況(低齡者、基礎代謝慢者、營養(yǎng)狀態(tài)好者、無慢性疾病者耐受時間長)、心理素質(心理素質好，能夠盡量沉著冷靜、放松身體者氧耗量小，耐受時間長，而驚慌失措者氧耗量大，故耐受時間短)、淹溺后的反應(合理分配及保存體力者氧耗量小，耐受時間長，而無效自救、胡亂掙扎者氧耗量大，故耐受時間短)等。根據一般規(guī)律和經驗，淹溺者在水下的時間如果超過6 min，大多數人將發(fā)生呼吸停止；如果超過10 min，大多數人已經發(fā)生心搏停止。

3.2 根據淹溺者有無反應判斷 大聲呼喚并仔細觀察淹溺者，如果其無任何反應則斷定其發(fā)生了意識喪失。

3.3 根據淹溺者的口唇、面色判斷 如果淹溺者的口唇、面色及皮膚顏色紅潤，盡管其意識不清，也說明未發(fā)生呼吸心搏停止；如果顏色變得青紫或灰白，則說明淹溺者至少發(fā)生了呼吸停止。注意：正常人如果在溫度低的水里停留一段時間，其口唇和皮膚都會變得青紫，因此口唇青紫不能作為判斷淹溺者有無呼吸心跳的依據。

3.4 根據淹溺者的脈搏判斷 救援者邊踩水邊用一手環(huán)繞意識喪失的淹溺者腋下或腰部，將其頭頸部露出水面，將另一手的示指及中指置于淹溺者的喉結，然后橫向滑動至甲狀軟骨與胸鎖乳突肌之間的凹陷處并施以壓力，能夠觸摸到淹溺者頸動脈搏動者說明有心搏，否則無心搏。注意：即使在陸地上，很多人對頸動脈搏動檢查的可靠性持有懷疑態(tài)度，紅十字會與IFRC的《2011年國際急救與復蘇指南》指出：檢查頸動脈搏動對于確定患者是否有心搏并不是一個準確的方法[3]。而在水中檢查頸動脈搏動的難度更高，因此其可靠性就更差。

總之，在水中對淹溺者做出有無呼吸、心搏的判斷較在陸地上的判斷困難得多，因為救援者在水中無法觀察淹溺者有無呼吸運動，故對其生命情況的判斷要點是淹溺者淹沒在水下的時間和意識狀態(tài)，對入水時間超過6 min同時意識喪失的淹溺者，應按照呼吸停止處理。此時應立即展開水中生命支持。

4 水中呼吸支持

有研究顯示，現場急救人員為淹溺者提供的吹氣人工呼吸(提供16%氧)或淹溺者自主吸入空氣(提供21%氧)即可以達到其生理正常血液氧含量水平[3]。水中呼吸支持適用于專業(yè)急救人員搶救無呼吸的淹溺者，或已經發(fā)生意識喪失、顏面及口唇青紫，但無法在水中判斷是否有呼吸的淹溺者。淹溺者發(fā)生了意識喪失或/和呼吸停止，說明病情危重，甚至已經瀕臨死亡，此時如果及時實施正確的呼吸支持，多數情況下能夠挽救其生命。

早期人工呼吸能優(yōu)先逆轉缺氧連鎖反應，并能防止心搏驟停。如果救援者是未受過專業(yè)訓練的普通人員，則不建議實施該法，勉強實施人工呼吸不僅不能確保質量，而且還會浪費寶貴的時間。此時應迅速將淹溺者轉移到岸上，然后展開CPR。水中呼吸支持的方法如下。

4.1 口對鼻吹氣法 該法適用于低滲性淹溺(淡水淹溺)者。搶救者位于淹溺者身側，一邊踩水一邊用一只手托住其枕部，另一手捂住其口使其密閉，同時用自己的嘴含住其鼻子，然后向其鼻腔內吹氣。如淹溺者是小兒，則救援者可以用自己的嘴同時將其口鼻覆蓋后吹氣(口對口鼻吹氣)。吹氣后離開淹溺者鼻子，同時放開捂住其口部的手，讓其體內的空氣逸出。然后再次重復同樣動作，以此類推，同時邊踩水，邊向岸上轉移。如現場有兩名救援者，則一人實施吹氣，另一人劃水幫助兩人游向岸邊。注意：搶救海水淹溺者不適合該法，因為海水是高滲的，淹溺者的呼吸道及肺內有大量的高滲海水，此時吹氣不但無效，還可能會加重肺損傷，故應首先采取排水措施，建議采取Heimlich腹部沖擊法數次，然后再實施吹氣。

4.2 擠壓胸背法 適用于所有種類的淹溺，只要淹溺者發(fā)生意識喪失，在水中搶救時都可以使用該法。救援者位于淹溺者身側，在踩水的同時一只手的手心置于淹溺者胸骨中下段(常規(guī)心臟按壓的位置)，另一只手置于淹溺者背部正中，其位置與胸部的手持平即可，然后邊踩水，邊收攏雙臂，即讓兩只手心同時向對側擠壓數次，然后帶著淹溺者游向岸邊。如果淹溺地點離岸邊較遠，可間隔數分鐘后再次重復操作[5]。

不少文獻報道，通過單純胸外心臟按壓的方法可以為淹溺者提供足夠的氧氣，例如梁璐等[6]報道，以每分鐘有效的胸外按壓100次計，足以保證淹溺者獲得7.5～10.0 L/min的肺通氣量。我國學者張?zhí)炱降萚7]通過實驗研究測得單純胸外按壓每次壓胸可以使淹溺者呼出的氣體(潮氣量)為350 ml，每分鐘肺泡通氣量為(350 ml-無效腔150 ml)×按壓頻率50次/min=10 000 ml，是正常值的2倍。國外大量文獻報道了對使用常規(guī)CPR與只做心臟按壓的CPR的效果比較，特別是2007年分別發(fā)表在柳葉刀(Lancet)及循環(huán)(Circulation)雜志的3項研究證實，只需單純心臟按壓就可以達到復蘇目的，而不會影響淹溺者的生存率。其中Nagao等觀察了1 151例心搏驟停淹溺者，發(fā)現接受傳統(tǒng)CPR的淹溺者的生存率顯著低于接受單純心臟按壓者。Iwami等觀察了1 327例心搏驟停者的復蘇情況，發(fā)現傳統(tǒng)CPR與單純CPR淹溺者的生存率接近。Bohm等觀察了11 275例心搏驟停接受復蘇的淹溺者，發(fā)現采用兩種復蘇手法淹溺者的1個月生存率相近。這3項研究間接說明，單純按壓可以起到改善通氣的作用，否則復蘇不可能有如此結果。盡管目前單純心臟按壓改善通氣的問題尚無結論，但我們應該嘗試充分利用心臟按壓來對溺水者提供呼吸支持。

4.3 有條件時應在呼吸支持時對淹溺者提供濃度超過16%～21%的氧氣，如果有浮力控制裝置或其他浮力設備，可使用帶閥面罩(BVM)吸氧器對淹溺者使用正壓通氣和密封面罩進行通氣供氧[3]，以期達到更好的治療效果。

5 水中心臟按壓

淹溺發(fā)生后，只要淹溺者的頭面部在水平面以下超過10 min并且已經發(fā)生意識喪失，無論其臨床表現如何，都應按照心搏停止處理，應盡快實施CPR。心搏驟停發(fā)生后，CPR成功的決定性因素之一就是盡快展開心臟按壓。由于淹溺者在水中缺乏阻力，無法實施常規(guī)手法的心臟按壓，故可以采用胸部沖擊法。該法的姿勢類似于Heimlich腹部沖擊法，只不過雙臂放在淹溺者胸部，按壓部位仍然是胸骨下段。救援者從后面環(huán)抱淹溺者，讓淹溺者的背部緊靠自己的胸部，用右手握住左手手腕，左手虎口置于淹溺者胸骨下段，然后突然收緊手臂，以左手虎口向淹溺者施壓，如此反復。按壓頻率為100次/min。如果是雙人救援，一人實施按壓，另一人拖著按壓者及淹溺者游向岸邊。如離岸邊較遠，還應在途中間斷實施口對口吹氣人工呼吸。如果救援者僅一人，則在實施了200次按壓后即拖淹溺者游向岸邊。

注意：對可疑脊柱損傷的淹溺者不應實施水中心臟按壓，同時在水中轉移淹溺者時要采取保護脊柱以及限制脊柱活動的措施。下述情況為高度可疑脊柱損傷的淹溺者：溺水者經過高速撞擊或從高處墜入較淺的水中，淹溺者溺水前及溺水后正在從事高危險性活動，如跳水、滑水、沖浪等，并由此導致創(chuàng)傷。

1 Vanden Hoek TL，Morrison LJ，Shuster M，et al.Part 12：cardiac arrest in special situations：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122(18 Suppl 3)：S829-S861.

2 Kyriacou DN，Arcinue EL，Peek C，et al.Effect of immediate resuscitation on children with submersion injury[J].Pediatrics，1994，94(2 Pt 1)：137-142.

3 International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies：International first aid and resuscitation guidelines 2011[DB/OL].http://www.ifrc.org/PageFiles/53459/IFRC%20-International%20first%20aid%20and%20resuscitation%20guideline%202011.pdf.

4 何慶，萬智，許樹耘，等.現代心肺復蘇學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：85-433.

5 馮庚.側臥位胸外心臟按壓搶救淹溺兒童心搏驟停一例[J].中華急診醫(yī)學雜志，2004，13(8)：517.

6 梁璐，于學忠.腦復蘇的臨床研究進展[J].中國全科醫(yī)學，2006，9(20)：1664.

7 張?zhí)炱?，梁延?體外心肺按壓復蘇法試用于臨床的初步探索[J].吉林醫(yī)學，1990，11(6)：370-371.