王新娜

（浙江省湖州市第一人民醫(yī)院體檢中心，浙江湖州 313000）

凝血酶凍干粉用于血液透析患者人造血管內(nèi)瘺針孔漏血的療效分析

王新娜

（浙江省湖州市第一人民醫(yī)院體檢中心，浙江湖州 313000）

目的 觀察凝血酶凍干粉用于血液透析患者人造血管內(nèi)瘺針孔漏血的作用效果。方法 選取應(yīng)用人造血管內(nèi)瘺行血液透析治療的患者20例，在治療過程中發(fā)生針孔漏血100例次，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組50例次，應(yīng)用無菌紗布按壓止血；觀察組50例次，應(yīng)用凝血酶凍干粉噴灑聯(lián)合無菌紗布按壓止血。結(jié)果 對(duì)照組在15min內(nèi)止血效果不明顯，需要多次更換紗布，78%需30min內(nèi)或更長時(shí)間才能止血，觀察組15min止血效果高達(dá)72.00%，透析過程中止血﹑透析結(jié)束后24h針孔止血愈合情況，觀察組較對(duì)照組止血既快又好。結(jié)論凝血酶凍干粉噴灑聯(lián)合無菌紗布按壓應(yīng)用于人造血管內(nèi)瘺針孔漏血可有效止血，并促進(jìn)針孔快速愈合。

人造血管內(nèi)瘺 針孔漏血 凝血酶

人造血管移植建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous Graft，AVG），主要用于血管條件差無法建立自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者，人造血管具有生物相容性好，長期通暢率高，口徑大，能反復(fù)穿刺及使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)［1］，但AVG易發(fā)生感染、內(nèi)瘺血栓形成、假性動(dòng)脈瘤、狹窄和針孔漏血［2］等多種并發(fā)癥。在臨床上常見因反復(fù)穿刺、或穿刺固定不當(dāng)、抗凝劑使用以及患者不同程度的貧血、凝血功能差和穿刺針粗等因素，導(dǎo)致透析過程中針孔漏血，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理，會(huì)給患者增加血液丟失和感染機(jī)會(huì)，引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此，本透析中心查閱國內(nèi)外參考文獻(xiàn)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，使用凝血酶凍干粉（以下簡稱凝血酶）噴灑聯(lián)合無菌紗布按壓用于AVG針孔漏血，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究AVG患者20例，共行內(nèi)瘺穿刺8 636例次，透析過程發(fā)生針孔漏血100例次，其中男性8例，女性12例，年齡45～80歲，平均（62±13.5）歲。AVG材料選用美國Gore提供的聚四氟乙烯（PTFE），均為“U”字型，AVG使用時(shí)間12～48個(gè)月，平均24個(gè)月。透析機(jī)機(jī)型為金寶AK95、AK200和貝朗Dialog，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽，透析器為費(fèi)森F7HPS和威高F14，大連16GJMS內(nèi)瘺針，肝素首劑0.4～0.5mg／kg，追加肝素6～8mg／h，血流量200～260ml／min，透析頻率3～4次／周，時(shí)間3.5～4h。相對(duì)固定護(hù)士穿刺，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例次，兩組患者在年齡、性別、透析齡、原發(fā)病、血色素、肝素用量、AVG使用時(shí)間及功能等因素比較差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均用無菌棉球吸盡針孔漏血，0.5%碘伏消毒針孔處后，（1）對(duì)照組：使用無菌紗布折疊覆蓋按壓針孔15min；（2）觀察組：根據(jù)針孔漏血量，使用凝血酶噴灑于針孔處，聯(lián)合無菌紗布折疊覆蓋按壓15min；（3）兩組均觀察15min、30min內(nèi)、30min后止血例數(shù)和有效率以及兩組患者24h針孔愈合情況；（4）按壓時(shí)切記掌握力度，詢問患者局部有無疼痛，整個(gè)過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；（5）凝血酶應(yīng)均勻噴灑在針孔周圍，使之較易與漏血接觸形成凝血塊。

1.3 判斷漏血及止血標(biāo)準(zhǔn) 針孔漏血為透析患者上機(jī)治療后某一時(shí)間（透析開始時(shí)，開始后30～60min）出現(xiàn)血液從針孔流出，止血為針孔上方的紗布無血液或少許血暈不再擴(kuò)大，護(hù)士每隔15min左右觀察一次，直到確定再無漏血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者止血效果比較例（%）

3 討論

血液透析患者內(nèi)瘺針孔漏血是透析中的常見問題，由于AVG與自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不同，其壁纖維受損后不能修復(fù)，僅靠管周結(jié)締組織增生填充，血管彈性差，缺乏血管內(nèi)皮的收縮功能。楊小燕等［3］報(bào)道，應(yīng)用AVG行血液透析21例次，發(fā)生針孔漏血6次，原因是穿刺針留在體外約1／3，血液隨著動(dòng)脈搏動(dòng)沿針身向外漏出，AVG定點(diǎn)穿刺，易造成纖維絲斷裂引起漏血，扣眼形成后，由于進(jìn)針角度不同，致使內(nèi)瘺針對(duì)AVG扣眼邊緣造成切割，導(dǎo)致扣眼不斷增大而致針孔漏血。透析患者長期使用抗凝劑，血小板凝集功能明顯減弱，凝血功能差和各種原因?qū)е碌呢氀黾恿薃VG針孔漏血的機(jī)會(huì)，針孔漏血不僅加重了患者的貧血，而且給患者感官、心理造成惡性刺激，且易引起針孔處感染。漏血嚴(yán)重不及時(shí)有效處理，可影響透析進(jìn)程。因此，行之有效的止血是血液透析醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，也是患者的迫切需要。

3.1 凝血酶止血的作用機(jī)理 凝血酶凍干粉為牛血或豬血中提取的凝血酶原，經(jīng)激活而得的凝血酶無菌凍干品，凝血酶作為凝血因子Ⅱa，可不需經(jīng)過血液凝固的第一、第二階段，直接作用于纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使血液快速凝固填塞出血點(diǎn)而達(dá)到止血的目的［4］，還能促進(jìn)上皮細(xì)胞生成，減少創(chuàng)面滲血，可使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短約一半。凝血酶局部使用可抑制毛細(xì)血管血液滲出，臨床已廣泛應(yīng)用于耳鼻喉、口腔、婦產(chǎn)科及消化道等部位出血，也用于中心靜脈透析導(dǎo)管插管處滲血和有出血傾向PICC穿刺點(diǎn)滲血，用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血尤其AVG針孔漏血未見報(bào)道。AVG針孔漏血的傳統(tǒng)處理方法主要有：如對(duì)照組的方法用無菌紗布折疊按壓，但壓迫時(shí)間較長，針孔處細(xì)菌易侵入，可能導(dǎo)致感染，增加護(hù)士工作量，少數(shù)采取將針梗全部送入血管，利用皮膚與針梗的拉力緊繃作用封住針孔，阻止漏血，但違背無菌操作原則，稍有不慎，針梗全部送入刺穿血管壁可引起血腫。從本研究可見，觀察組凝血酶噴灑于針孔處聯(lián)合無菌紗布折疊覆蓋按壓止血，其按壓時(shí)間、止血時(shí)間和針孔愈合時(shí)間明顯縮短，能有效避免針孔處細(xì)菌侵入，操作簡單易行，無毒副作用，療效確切，得到患者認(rèn)可。

3.2 防止AVG針孔漏血的注意事項(xiàng) （1）AVG一般選擇術(shù)后6～8W開始使用［5］；（2）穿刺針進(jìn)入PTFE管后，應(yīng)旋轉(zhuǎn)180°并將其繼續(xù)推進(jìn)，使針身沒入皮下僅余針柄為止；（3）采用扣眼法進(jìn)行穿刺，盡量做到三同，即同樣的進(jìn)針點(diǎn)、角度和深度進(jìn)行穿刺，針?biāo)劬o隧道外口，在扣眼形成后，最好采用鈍針穿刺；（4）如果連續(xù)漏血3次以上，需對(duì)靜脈壓力在血液透析間的變化進(jìn)行密切觀察，排除內(nèi)瘺狹窄；（5）妥善固定內(nèi)瘺針，防止滑脫。

［1］葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實(shí)踐［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：123-124.

［2］周麗，李大慶，蔣紅利，等.慢性腎功能衰竭患者人造血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的防治［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32（2）：126－128.

［3］楊小燕，冷菊珍，蘇紅，等.血液透析中人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，1994，29（3）：152.

［4］張松達(dá).淺談止血藥凝血酶的研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（6）：98.

［5］劉文花.人造血管內(nèi)瘺在維持行血液透析患者中的臨床應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，31（16）：81-82.

Artificial fistula Pinhole Louxue Thrombin

R473.6

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1002-6975（2014）09-0854-02

王新娜（1967－），女，浙江湖州，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2013-12-27）