李俊花

（天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院，天津 300018）

ICU氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析與護理對策

李俊花

（天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院，天津 300018）

目的分析總結ICU氣管插管患者非計劃性拔管的原因及影響因素，探討優(yōu)化護理干預對減少非計劃性拔管的效果。方法回顧性分析2010年6月～2012年6月我院ICU收治的240例氣管插管患者的臨床資料，其中128例為2011年7月前給予常規(guī)護理措施的患者，112例為2011年7月以后進行優(yōu)化護理干預后的患者?？偨Y引起非計劃性拔管的原因，觀察采取優(yōu)化護理干預前后非計劃性拔管比例的變化。結果給予常規(guī)護理措施的128例患者中有15例（11.72%）出現(xiàn)非計劃性拔管，優(yōu)化護理干預的112例患者中僅4例（3.57%）出現(xiàn)非計劃性拔管，二者比較差異有顯著意義（P＜0.05）。結論 患者舒適度低、患者意識狀況異常、導管固定不牢、護理操作不當、護患溝通不到位是導致非計劃性拔管的主要原因。采取針對性的護理干預措施，可顯著減少非計劃性拔管的發(fā)生。

ICU 非計劃性拔管 原因分析 護理對策

氣管插管是ICU應用最廣泛的診療技術之一，它能為通暢氣道、輔助供氧、呼吸道吸引以及防止誤吸等醫(yī)療操作提供便捷、有效的條件，因此已成為ICU中危重患者搶救的重要手段。而氣管插管非計劃性拔管（Unplanned extubation，UEX）是指氣管插管意外脫落，或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者自行將插管拔除的情況，其中也包括醫(yī)護人員操作不當所致的拔管，又稱意外拔管［1］。UEX是成人氣管插管最常見的并發(fā)癥，它可導致患者窒息、氣道損傷，導致病情加重，嚴重者可危及生命。UEX還可能增加院內感染的幾率，延長患者住院時間，導致患者醫(yī)療費用增加，并可能導致醫(yī)患糾紛。因此，探討氣管插管非計劃性拔管的原因及護理對策，對于提高醫(yī)療護理質量有非常重要的意義。筆者對我院ICU氣管插管病例進行了回顧性分析，并觀察對氣管插管患者采取優(yōu)化護理干預后UEX發(fā)生率的變化，現(xiàn)將治療及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月～2012年6月我院ICU收治的240例行氣管插管患者的臨床資料。其中128例為2011年7月前給予常規(guī)護理措施的患者（其中男性76例，女性52例，年齡21～89歲，平均年齡65.4歲）；112例為2011年7月后給予優(yōu)化護理干預措施的患者（其中男性69例，女性43例，年齡27～86歲，平均年齡63.2歲）。優(yōu)化護理干預前后的兩組患者在原發(fā)疾病、身體一般狀況、意識狀態(tài)、插管時間等方面比較差異無顯著意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 調查分析方法 將240例患者中意外拔管人次、拔管原因等信息進行匯總分析，總結導致患者氣管插管意外脫落，或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者自行將插管拔除的原因并進行記錄。并以此為依據(jù)提出護理干預的改進方法。

1.3 護理干預方法 針對UEX發(fā)生率較高的情況，筆者所在護理團隊提出如下優(yōu)化護理干預措施。

1.3.1 改善患者舒適度 醫(yī)護人員進行各項操作時應盡量做到動作輕柔，如給予吸痰時動作宜柔緩，重視患者的口腔護理，盡量保持口腔濕潤，協(xié)助患者處于舒適體位，禁止在病房內喧嘩，盡量降低病房噪音，為患者提供人性化護理。對于需進行長時間留置氣管插管的患者，如果原來采取經(jīng)口氣管插管，可改為經(jīng)鼻插管。因經(jīng)鼻插管管徑較小，對患者咽喉部的刺激不大，且不影響攝食，可減少UEX的發(fā)生。在進行各項操作時都要向患者進行解釋說明，減少患者誤解，緩解其緊張、對抗情緒。同時，應做好患者的生活護理，為患者提供有效的心理支持，增強患者的治療信心。研究發(fā)現(xiàn)［2］，音樂療法有助于減輕ICU患者緊張情緒，并可吸引其注意力而減輕不適感，因此，可適時在病房播放輕柔、舒緩的音樂。

1.3.2 妥善固定插管 正確放置牙墊，使用膠布將氣管導管與牙墊固定于下頜角和面頰位置。插管成功后應記錄導管位置，交接班檢查。如果固定導管的膠布被浸濕，要及時更換膠布，以防膠布粘性降低而致導管脫出。在搬運患者時，應派專人負責固定導管。在為患者翻身后，要先將導管安置好再進行其他護理操作及治療。

1.3.3 有效約束患者，必要時使用鎮(zhèn)靜劑 再進行氣管插管后，應對患者的身體、意識和心理狀況給予全面評估，對可能存在拔管傾向的患者進行有效的約束。約束前應與患者和家屬進行深入溝通，解釋發(fā)生UEX的后果和危險，講解對患者進行約束的目的和必要性。

1.3.4 規(guī)范護理操作 醫(yī)護人員需嚴格依照氣管插管相關操作步驟和注意事項進行插管操作和導管日常護理，并在具體工作中做好相互監(jiān)督［3］。護士應熟練掌握機械通氣的相關知識，做好班班交接。交接班護士均應觀察導管外露刻度和固定情況，并在護理記錄單上進行準確記錄［4］。氣管插管更換膠布時，最好由兩人協(xié)作，留意導管外露刻度，避免插管插入過深或脫出。此外，ICU的護士上崗前應進行相關技術培訓，尤其是對低年資護士，應加強評估技巧培訓、護理技能培訓、鎮(zhèn)靜劑應用及效果評估培訓等。

2 結果

2.1 UEX發(fā)生原因 對240例患者中意外拔管人次、拔管原因等信息進行匯總分析顯示，共發(fā)生UEX19例，其中有7例（36.84%）患者因意識狀況異常而發(fā)生UEX；有5例（26.32%）患者因導管固定不牢而發(fā)生UEX；有4例（21.05%）是因其舒適度改變所導致；有3例（15.79%）患者因護理操作不當而導致UEX（表1）。我們的總結分析顯示，患者舒適度低、患者意識狀況異常、導管固定不牢、護理操作不當、護患溝通不到位是導致非計劃性拔管的主要原因。

表1 UEX發(fā)生原因分析

2.2 優(yōu)化護理干預效果 本研究結果顯示，給予常規(guī)護理措施的128例患者中有15例（11.72%）出現(xiàn)非計劃性拔管，優(yōu)化護理干預組112例患者中僅4例（3.57%）出現(xiàn)非計劃性拔管，兩者差異有顯著意義（P＜0.05）（表2）。顯示采取針對性的護理干預措施，可顯著減少非計劃性拔管的發(fā)生。

表2 進行優(yōu)化護理干預前后患者UEX發(fā)生情況比較

3 討論

UEX發(fā)生的影響因素在醫(yī)、護、患三方面均有涉及，且與醫(yī)護人員主觀因素密切相關。對已發(fā)生的UEX及時進行分析、總結，從中可以找到降低UEX發(fā)生率的方法。對于ICU患者，減少UEX的發(fā)生可以降低重置管率，縮短患者治療時間，降低其死亡率。我們的調查分析顯示，患者意識狀況異常是發(fā)生UEX的首要原因。在患者處于意識障礙或淺昏迷狀態(tài)時，大腦網(wǎng)狀上行系統(tǒng)受到抑制，肢體運動行為失去自主控制，可導致無意識的拔管［5］。此外，存在意識障礙如血管性癡呆患者，或因藥物作用出現(xiàn)中樞興奮癥狀的患者，可出現(xiàn)躁動不安、譫妄等表現(xiàn)，更易導致拔管行為。其次，是導管固定不牢導致的UEX。臨床上氣管插管的固定，通常采用膠布交叉粘貼于鼻翼兩側，但膠布常因患者面部的汗液、油漬及口鼻分泌物浸濕，導致黏性下降使導管松脫［7］。同時，患者出現(xiàn)煩躁時，頭部不停擺動伴口腔咬合動作，也會導致已經(jīng)固定的邊帶松脫。此外，患者適度降低也是發(fā)生UEX的重要原因。氣管插管通常是在患者意識模糊或昏迷的狀態(tài)下進行的，當患者意識狀態(tài)恢復后，氣管插管作為異物留置于氣管，患者會產(chǎn)生惡心、嘔吐等感覺，導致有意無意的反胃的動作而發(fā)生非計劃性拔管。此外，痰液分泌、氣管插管使患者持續(xù)性張口而導致口干，也會引發(fā)患者不適。而護理操作不當導致的UEX則主要表現(xiàn)在醫(yī)護人員缺乏防拔管的意識，在進行翻身、口腔護理、整理導線及搬動患者時沒有妥善安置導管，導致導管牽拉過度而導管意外松脫。比如護士在為患者翻身后，未能及時調整呼吸機導管并約束患者肢體，而先去完成皮膚護理，出現(xiàn)患者自行拔管；還有護士吸痰操作不當，導致患者劇咳難以耐受自行拔管，或因氣囊護理不當，在氣囊放氣之前未先徹底吸痰，使氣囊邊緣的痰液堵塞氣道，引起患者嗆咳難以耐受自行拔管。在本次對氣管插管患者進行優(yōu)化護理干預，減少意外拔管的實際工作中，我們也總結出一些經(jīng)驗：首先，護理人員應妥善固定導管，尤其應注意呼吸機導管不宜固定太死，應預留一定的活動范圍，采用伸縮導管連接呼吸機管口和氣管導管，使患者在輕微活動時不致引起脫管；其次，應注重對患者的舒適護理，避免其因不適而脫管。對清醒的患者應進行必要的健康宣教，使其了解插管的意義及氣管插管脫落可能導致的嚴重后果。告知患者插管時可能會引發(fā)暫時失語，向患者講解非語言的溝通方法；另外，對患者進行適當約束也非常重要。有研究表明［6］，約束帶聯(lián)合約束手套對防止UEX效果較好。進行腕部約束時，約束帶應松緊適當，過緊并不利于有效約束，反而會加重患者不適而導致自行拔管。約束帶松緊以能伸進1～2指為宜，內側應附軟墊，防止皮膚因受壓發(fā)生壓瘡或影響肢體末梢循環(huán)而導致組織壞死。約束帶應每2h松解1次，護理人員協(xié)助患者作被動運動。但使用約束帶的患者由于身體活動受限，使其感到身心疲憊，容易產(chǎn)生煩躁、憤怒等情緒，致使患者失去理智而發(fā)生UEX［7］。因此，對于術后疼痛明顯、持續(xù)躁動不安、緊張易怒、無法耐受氣管插管等的患者，在進行有效約束的前提下，可遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)靜處理，可減少患者不適感，并降低呼吸肌做功從而減少耗氧［8］，有益于患者的康復。醫(yī)護人員在臨床工作中必須充分認識到發(fā)生UEX的嚴重后果，全面提升安全意識，盡心盡責，采取一切必要的護理干預措施避免UEX的發(fā)生。護士在護理操作中尤其應加強責任心，做好氣管插管患者的監(jiān)護工作，并能預見性地采取預防措施，保證治療的順利進行，避免醫(yī)療護理糾紛，提升護理質量。

本次研究中，我們針對ICU氣管插管治療過程中非計劃性拔管這一現(xiàn)象，通過回顧性分析，找出原因并采取積極有效的護理對策，使我科UEX的發(fā)生率從11.72%下降到3.57%，減少了因非計劃性拔管而造成不良后果，提高了護理質量。本次研究證明，通過重視插管前后的護理評估、加強健康宣教、妥善固定氣管插管、對患者肢體進行有效約束并適當應用鎮(zhèn)靜劑、規(guī)范護理操作并加強對護理人員的培訓等措施，可有效預防和減少非計劃性拔管的發(fā)生。

［1］段喜芳，闞金茹.經(jīng)口氣管插管意外脫管的原因分析及護理對策［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（2）：84.

［2］Kanno T，Mitsugi M，F(xiàn)uruki Y，et al.Endotracheal tube stabilization using an orthodontic skeletal anchor in a patient with facial burns［J］.Oral Maxillofac Surg，2008，37：386-387.

［3］Ayman K，Ron B，Claudio M.Uplanned extubation in the ICU：Impact on outcome and nursing workload［J］.Ann Thorac Med，2007，1（2）：71-75.

［4］劉紅.防范顱腦損傷氣管插管患者非計劃性拔管的綜合護理［J］.護士進修雜志，2012，27（9）：846-847.

［5］林貞，陳愛萍.巧用優(yōu)力舒固定氣管插管［J］.護士進修雜志，2011，26（4）：319.

［6］鄭桃花，許巍，李蘇荷，等.約束手套聯(lián)合約束帶在預防氣管插管非計劃性拔管中的效果［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（20）：70-71.

［7］王英媛.插管患者意外拔管的臨床分析及護理［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2008，2（13）：98.

［8］蔡雪青，王潔.老年病人經(jīng)口氣管插管固定方法的探討［J］.護士進修雜志，2011，26（22）：2075-2076.

ICU Unplanned extubation Cause analysis Nursing strategy

R472

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1002-6975（2014）09-0816-03

李俊花（1963－），女，本科，主管護師，護理部主任，研究方向：危重癥護理，護理管理

2013-11-24）