陳素君

（四川省成都市第二人民醫(yī)院骨科，四川成都 610017）

頸椎管狹窄術后脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的護理

陳素君

（四川省成都市第二人民醫(yī)院骨科，四川成都 610017）

目的 分析頸椎椎管狹窄患者術后發(fā)生脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的護理措施。方法 選取我院32例接受手術治療的頸椎椎管狹窄患者，分析術后發(fā)生脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫并發(fā)癥的護理措施及效果。應用疼痛強度視覺類比評分（VAS）測試與SF-36健康調查量表來評估護理療效。結果通過術后密切監(jiān)測生命體征、脊髓神經(jīng)功能觀察護理、呼吸道管理、引流管與切口敷料護理、臥位與翻身指導、飲食護理與功能鍛煉等護理措施，患者未發(fā)生脊髓休克，神經(jīng)根壓迫癥狀顯著改善。與術前相比，術后的VAS評分及SF-36評分顯著改善（P＜0.05）。結論 予以有針對性的、系統(tǒng)性護理措施，能有效改善頸椎管狹窄患者術后脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的程度。

頸椎管狹窄 脊髓再灌注損傷 神經(jīng)根性水腫 護理

頸椎椎管狹窄是指各種原因引起的兩個及以上頸椎管骨性或纖維性退變而造成的管腔狹窄，從而引起脊髓血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)一系列脊髓和神經(jīng)根的壓迫癥狀［1］。臨床實踐證實，退行性改變、外傷、腫瘤、畸形等頸椎疾病均會導致頸椎管狹窄形成。由于頸椎管狹窄會給患者帶來軀體上的痛苦和心理上的壓力，因此，臨床上以外科手術治療為首選，而最為常見的手術方案為全椎板減壓以及椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定［2］。但是，由于此類手術復雜、涉及諸多重要結構，術后各種并發(fā)癥發(fā)生率較高，這不僅降低了手術療效，也增加了患者痛苦，因此采取有針對性的、系統(tǒng)性護理措施，能有效改善術后患者的療效以及減緩軀體痛苦［3］。我院通過總結32例手術治療頸椎管狹窄患者的護理經(jīng)驗，以期對臨床護理此類患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月入住我院接受手術治療的32例頸椎管狹窄患者作為研究對象，其中男18例，女14例，平均年齡（53.4 ±10.1）歲。退變性頸椎管狹窄18例，后縱韌帶骨化癥8例，發(fā)育性頸椎管狹窄6例。所有患者均存在：肩胸部緊束感、頸項疼痛、四肢麻木以及雙上肢活動不靈等臨床癥狀。

1.2 手術方法 所有患者均取俯臥位，且頸略屈姿勢，予以全麻及氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾并心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征后，取后正中切口，行全椎板切除加椎管減壓加頸椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定術。術中常規(guī)應用甲基強的松龍1 000mg，以預防脊髓損傷。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄患者各自的下床時間、疼痛緩解時間、住院時間。

1.3.2 于術前、術后1周對患者分別進行疼痛強度視覺類比評分（visual analogue scale，VAS）測試與SF-36健康調查量表調查（the 36-item Short Form Health Survey）。VAS測試評分標準為：0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為有疼痛并影響睡眠，患者尚能忍受；7～10分為有較強烈的疼痛，患者疼痛難忍。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)值以均數(shù)（±s）表示，術前與術后資料比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有顯著意義。

2 結果

2.1 臨床效果指標分析 本組患者的下床時間、疼痛緩解時間、住院時間分別為（2.3±0.7）d、（2.9± 1.2）d、（12.8±2.1）d。

2.2 VAS與SF-36評分比較 術前、術后1周本組患者的VAS評分、SF-36評分比較差異無顯著意義（P＜0.05）（表1）。

表1 本組患者臨床效果指標比較（分）

3 護理

3.1 術后密切監(jiān)測生命體征 手術后均進入重癥監(jiān)護病房（ICU）監(jiān)護，持續(xù)心電監(jiān)護，持續(xù)性氧氣吸入，保持呼吸道通暢。因頸部手術影響呼吸道，易引起呼吸功能減弱，因此，需要觀察呼吸的頻率、幅度及血氧飽和度，每小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化。同時注意觀察頸部有無腫脹、聲音嘶啞、呼吸頻率、呼吸深度變化以及患者的神志、面色、口唇顏色、尿量的變化等。在床旁準備好吸痰裝置和氣管切開包，必要時行氣管切開，以防出現(xiàn)窒息。在ICU監(jiān)護（1～2d），病情穩(wěn)定后轉入普通病房［1］。

3.2 脊髓神經(jīng)功能觀察護理 臨床發(fā)現(xiàn)，約有10%的頸椎管狹窄患者手術后可在無明顯誘因的情況下，出現(xiàn)脊髓神經(jīng)壓迫癥狀進行性加重，這與脊髓再灌注損傷以及神經(jīng)根性水腫相關，并且這也會進一步加重導致脊髓及神經(jīng)的損傷程度，患者的臨床癥狀多為四肢運動障礙、麻木、疼痛、大小便功能障礙等。護理人員應于術后3d內密切觀察病情變化，尤其是神經(jīng)根壓迫的相關癥狀是否出現(xiàn)或有加重趨勢，及時發(fā)現(xiàn)異常后匯報醫(yī)師，按照醫(yī)囑給予及時的處置。術后應囑患者注意休息，不得頻繁翻身以及過早運動等［3］。

3.3 呼吸道管理 由于頸椎管狹窄手術的術中牽拉等操作會刺激頸髓以及神經(jīng)根，導致發(fā)生脊髓水腫及脊神經(jīng)根水腫，嚴重的會導致患者發(fā)生中樞性呼吸困難。因此，術后護理人員必須重視保證患者呼吸道通暢。為防止突發(fā)頸部傷口血腫壓迫及喉頭水腫，應在床邊常規(guī)備氣管切開包。術后每日觀察患者呼吸情況，鼓勵患者咳嗽咳痰，每日兩次予患者鹽酸氨溴索霧化吸入，并確?；颊呙咳盏某渥闼謹z入［4］。

3.4 引流管與切口敷料護理 術后由于傷口滲血滲液量較多，為防止壓迫，術后常規(guī)放置引流管。護理人員應觀察引流管狀態(tài)，避免引流管受壓、折疊以及管路滑脫，保持引流通暢和有效負壓狀態(tài)。注意維持患者頭低足高位，每日觀察引流液的顏色、量和性質，并認真作好記錄。當患者訴傷口脹痛，且出現(xiàn)引流液驟減，考慮引流管阻塞，應及時排查問題；當患者出現(xiàn)憋氣感、頭痛或傷口有壓迫感等情況，則應觀察切口有無腫脹及傷口局部滲血情況，并及時通知醫(yī)生［5］。

3.5 臥位與翻身指導 術后回病室后應重點保護頸部，取平臥位休息，保持頭、頸、脊柱在同一水平面，注意避免頸部過度屈伸、扭曲，保持呼吸道通暢，防止并發(fā)癥發(fā)生。搬動時要注意保持間隔在2h以上，翻身時應用頸托固定頸部，動作協(xié)調且保持中立位，或專人保護頸部以避免扭轉頸部，造成脊髓二次損傷。翻動過程中注意觀察患者的傷口有無滲血，敷料是否脫落或移位以及管道是否脫出等。術后3d后可根據(jù)醫(yī)囑下床行走，但在術后3個月內仍應應用頸托保護脊髓［3］。

3.6 飲食護理與功能鍛煉 術后6h待麻醉狀態(tài)消除后，方開始進溫流食，注意盡可能減少咀嚼和吞咽運動，以避免導致傷口出血和疼痛。飲食上應重點給予高熱量、高蛋白、高維生素以及富含纖維素的飲食，多吃水果和新鮮蔬菜，少食多餐，避免便秘發(fā)生。對存在吞咽困難以及咽喉痛難以下咽的患者，可給予口含冰塊以消腫。術后3d后，應開始肢體功能鍛煉，調整活動協(xié)調性，提高活動能力，改善全身機體狀態(tài)。視病情狀況，在醫(yī)生許可下可早日下床活動，活動量以不疲勞為度。

4 討論

臨床流行病調查顯示［1］，隨著頸椎退行性改變、頸部腫瘤以及交通事故導致頸部外傷等事件的日益增加，頸椎管狹窄的發(fā)生率也日益增加。由于頸椎管腔體積是固定的，當各種原因造成的管腔發(fā)生狹窄，頸椎管內的脊髓長期受壓迫，引起脊髓血液循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)一系列脊髓和神經(jīng)根的壓迫癥狀［3］。目前，治療主要為通過外科手術給予全椎板減壓，同時進行頸椎內固定，但是臨床實踐也發(fā)現(xiàn)，術后患者出現(xiàn)并發(fā)癥較多，常見的為脊髓神經(jīng)功能受損，臨床癥狀多為四肢運動障礙、麻木、疼痛等。研究證實［6］，長期受壓迫脊髓經(jīng)充分減壓后，在短時間內恢復血供，會導致脊髓發(fā)生再灌注損傷，水腫程度加劇，從而導致脊髓功能進一步下降。病理生理學研究顯示［4］，這一階段主要與神經(jīng)細胞能量代謝障礙、鈣超載、大量自由基產(chǎn)生、周圍神經(jīng)組織中炎性細胞增多等病理變化發(fā)生有關。同時，如果術中止血不徹底導致周圍血腫的壓迫、減壓時操作的震動對脊髓的沖擊或手術的牽拉創(chuàng)傷均可致使脊髓本身及周圍組織引起反應性水腫，也稱之為反應性脊髓水腫，這也會導致術后出現(xiàn)較為嚴重的脊髓神經(jīng)功能受損癥狀。因此，頸椎管狹窄術后對于患者的臨床護理提出較高要求，應有預見性給予護理措施，早期發(fā)現(xiàn)脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的臨床表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師給予必要干預。本院通過予以此類患者一系列的護理措施，包括：術后密切監(jiān)測生命體征、脊髓神經(jīng)功能觀察護理、呼吸道管理、引流管與切口敷料護理、臥位與翻身指導、飲食護理與功能鍛煉等，以此來有效改善頸椎管狹窄患者術后脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的程度。而從本研究結果分析，通過上述護理措施，患者的下床時間、疼痛緩解時間以及住院時間顯著較文獻有改善，在納入研究中的患者均未發(fā)生脊髓休克，且每位患者的神經(jīng)根壓迫癥狀顯著改善。同時與術前相比，每位患者術后的VAS評分及SF-36評分也有顯著改善。本研究結果認為，予以有針對性的、系統(tǒng)性護理措施，能有效改善頸椎管狹窄患者術后脊髓再灌注損傷及神經(jīng)根性水腫的程度。

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Cervical stenosis Spinal cord reperfusion injury Nerve root edema Nursing

陳素君（1972－），女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.6，R651.2

B

1002-6975（2014）09-0805-03

2014-01-12）