陳茜 郭菊紅 鐘文逸 胡秀英

（四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川成都 610041）

連續(xù)護(hù)理對老年慢性病患者健康知識和自理能力的效果研究

陳茜 郭菊紅 鐘文逸 胡秀英

（四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川成都 610041）

目的探討出院前綜合評估干預(yù)和出院后連續(xù)護(hù)理對老年慢性病患者健康知識和自理能力的影響。方法將我院收治的老年慢性病患者200例隨機(jī)分為研究組和對照組，兩組各100例，對照組老年患者接受目前常規(guī)的治療、康復(fù)和護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施由專業(yè)的健康教育護(hù)士、?？漆t(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師、老年患者家屬或其他照顧者、保健醫(yī)生等構(gòu)成多學(xué)科綜合評估干預(yù)和出院后為期6個月以健康教育為主的連續(xù)護(hù)理。6個月后測評兩組患者參與健康教育，知識掌握、自理能力等改變情況。結(jié)果 干預(yù)組94人、對照組93人完成研究，干預(yù)組患者出院后6月，參與健康教育的數(shù)量、知識掌握情況、自理能力明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 實(shí)施出院前綜合評估干預(yù)和出院后連續(xù)護(hù)理，能有效地提高老年慢性病患者健康教育的參與，改善和維持其日常生活能力。

老年 慢性病 連續(xù)護(hù)理 健康知識 自理能力

老年人往往多病共存，慢性病遷延不愈，同時常有褥瘡、跌倒、癡呆、譫妄、抑郁、失禁、噎食、醫(yī)源性疾病等老年綜合征，其生活自理能力受到影響，而醫(yī)療保障政策的變化致使老年患者住院日縮短，使其出院時有繼續(xù)治療、康復(fù)、護(hù)理的需要［1］。很多出院老人并不能夠在社區(qū)中得到良好的就醫(yī)、護(hù)理干預(yù)，影響患者慢性病的持續(xù)治療護(hù)理［2］。本研究對2012年5～7月入院及出院的老年慢性病患者實(shí)施醫(yī)院、社區(qū)及居家的連續(xù)干預(yù)，以期提高老年患者的健康知識、維持老年人的自理能力。

1 對象與方法

1.1 對象 為我院老年科2012年5月1日～7月31日入院及出院的老年慢性病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）自愿參與本研究；（3）已明確診斷有1種及以上的慢性病；（4）愿意按照醫(yī)生計(jì)劃出院；（5）常駐成都市區(qū)；（6）愿意接受電話隨訪，門診就診隨訪；同意社區(qū)醫(yī)護(hù)人員家庭護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知及交流障礙患者；病情危重的患者。200例符合標(biāo)準(zhǔn)的老年患者通過隨機(jī)數(shù)字法分為干預(yù)組和對照組（各100例）。結(jié)果：干預(yù)組6名、對照組7例由于搬家、外出旅行、患者死亡、退出未能夠完成試驗(yàn)，干預(yù)組94人（94%）完成試驗(yàn)；對照組93人（93%）完成試驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 兩組老年患者均接受目前常規(guī)的治療、康復(fù)和護(hù)理，包括出院前醫(yī)生為其講解和書面出具出院后的注意事項(xiàng)，發(fā)放免費(fèi)的疾病相關(guān)健康教育手冊，醫(yī)院面向患者的健康講座時間。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受下列干預(yù)措施。

1.2.1.1 出院前多學(xué)科綜合干預(yù) 主管醫(yī)生提前3～4d制定出院計(jì)劃，護(hù)理人員為患者掛牌“出院前干預(yù)護(hù)理單元”，評估患者出院前仍然存在的治療、照護(hù)和康復(fù)需求，根據(jù)患者實(shí)際需要，護(hù)理人員通知相關(guān)人員，由專業(yè)的健康教育護(hù)士、專科醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師、老年患者家屬或其他照顧者、保健醫(yī)生等構(gòu)成多學(xué)科綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)，對患者從不同的專業(yè)角度進(jìn)行出院前專業(yè)評估并給予健康指導(dǎo)。護(hù)士開具出院后注意事項(xiàng)（包括日常生活注意事項(xiàng)、院外繼續(xù)用藥、隨診時間、常規(guī)咨詢電話，個別指導(dǎo)護(hù)士姓名、電話）；發(fā)放有針對性的健康教育單，手冊及門診就診卡。

1.2.1.2 出院后持續(xù)團(tuán)隊(duì)干預(yù) 由老年?？漆t(yī)師、老年護(hù)理專家、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、其他?？漆t(yī)師和?？谱o(hù)理專家、病人所需相關(guān)醫(yī)療儀器設(shè)備維護(hù)人員等組成干預(yù)專家團(tuán)隊(duì)。指導(dǎo)老年健康教育護(hù)士工作，幫助解決干預(yù)過程中的問題；每2周對患者進(jìn)行慢性疾病治療、護(hù)理、康復(fù)及照護(hù)相關(guān)問題進(jìn)行集體健康知識講座；對社區(qū)醫(yī)生、保健醫(yī)師、護(hù)士等進(jìn)行老年治療護(hù)理進(jìn)展、社區(qū)干預(yù)方法等培訓(xùn)。老年健康教育護(hù)士（電話咨詢護(hù)士，個別干預(yù)護(hù)士）和老年?？漆t(yī)生、病人和家屬（或其他照顧者）等組成出院后持續(xù)干預(yù)團(tuán)隊(duì)，對出院后的患者進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)措施包括：個別指導(dǎo)護(hù)士在老年患者出院后48h內(nèi)電話回訪，給予患者及家人及時照護(hù)指導(dǎo)，并每2周主動聯(lián)系患者，了解其情況，進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)；老年患者、照顧者就疾病、健康照護(hù)相關(guān)問題進(jìn)行電話咨詢，由專門的電話咨詢護(hù)士回答相關(guān)問題，且按照出院計(jì)劃定期就診；電話咨詢護(hù)士每周定期通知患者及家人參加相關(guān)健康教育講座；老年?？漆t(yī)師、老年門診護(hù)士在患者門診就診時，進(jìn)行相關(guān)知識講解，必要時指導(dǎo)患者到其他專科就診；社區(qū)醫(yī)生、保健醫(yī)師、護(hù)士建立社區(qū)老年知識專欄，評估居家情況，進(jìn)行安全自我照護(hù)及家庭照護(hù)指導(dǎo)。

1.2.2 資料收集 在患者出院前1d，以問卷調(diào)查的形式對老年患者基本情況，包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、收入情況等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，疾病相關(guān)情況、自理能力等進(jìn)行收集。出院后6個月，調(diào)查的內(nèi)容包括患者接受健康教育的數(shù)量、相關(guān)知識掌握情況、自理能力改變情況。

知識掌握情況是在健康教育專家、老年醫(yī)學(xué)專家、老年護(hù)理專家及老年康復(fù)專家的指導(dǎo)下自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括10個條目，內(nèi)容涉及提問患者對熟悉自我保健及照顧相關(guān)9個方面（預(yù)防疾病并發(fā)癥、藥物治療、飲食、鍛煉或活動、院外就診、保健與照護(hù)知識獲取途徑、健康咨詢的途徑、再次就診或住院相關(guān)知識、安全事故防范）知識的看法。條目計(jì)分方法：Likert 5級評分法，非常不同意、不同意、不清楚、同意、非常同意，分別賦值1～5分，總分值范圍9～45，得分越高表示相關(guān)健康知識掌握越好。自理能力改變情況用5級評分法，按明顯下降，稍微下降，變化不大，稍微提高，明顯提高分別賦值1～5分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 10.0軟件處理，t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)用于兩組間差異的比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較（表1）

表1 兩組老年慢性病患者一般情況比較

2.2 老年患者參與健康教育情況（表2）

表2 兩組老年患者每月接受健康教育情況（分）

2.3 老年患者健康知識掌握情況（表3）

表3 兩組老年患者健康知識掌握情況（分）

2.4 老年患者自理能力改變情況（表4）

表4 兩組老年患者日常生活能力改變情況（±s，分）

表4 兩組老年患者日常生活能力改變情況（±s，分）

tP干預(yù)組 4.11±0.81組別 ADL得分（分）15.8704 0.000對照組2.32±0.72

從表4可見，老年患者的自理能力評分（ADL）干預(yù)組較對照組高，其差異有顯著意義（P＜0.05）。干預(yù)組老人自理能力在干預(yù)后提高，而對照組老人自理能力隨著時間的推移逐漸下降。

3 討論

老年慢性病患者常常多病共存，本次調(diào)查的患者超過90%均有兩種及以上慢性疾病，其出院后仍然有長期治療及照護(hù)的需要。我國目前社區(qū)及居家醫(yī)療、護(hù)理還不健全，尚處于起步階段。醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)較規(guī)范，但醫(yī)院外缺乏有效的干預(yù)，同時老人及其照顧者健康知識缺乏，影響老年慢性病患者的健康維護(hù)。本次研究提示，通過出院前多學(xué)科綜合干預(yù)和出院后持續(xù)干預(yù)后，老年人參與健康教育的次數(shù)，不管是講座、電話咨詢還是總的健康教育的次數(shù)均較對照組增加（表2），同時，患者自我評價自己健康相關(guān)知識增加（表3）?；颊叱鲈呵皩夏耆说慕】颠M(jìn)行全面的、綜合的、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的評估，確定其有無功能缺損、醫(yī)療、心理和社會問題，以建立適當(dāng)?shù)某鲈汉蟊＝∽o(hù)理計(jì)劃，幫助解決和改善其整體功能。出院后給患者多種形式的健康教育，特別是個別指導(dǎo)護(hù)士在老年患者出院后及時電話回訪，定時主動聯(lián)系患者，給予有針對性的指導(dǎo)，主動通知患者及家人參加相關(guān)健康教育講座，介紹其他獲得疾病照顧相關(guān)健康知識的途徑；門診醫(yī)生、護(hù)士的健康教育，使其受教育的機(jī)會增加，健康知識增加。

老年人的自理能力隨著年齡的增加而逐漸下降［1］，連續(xù)護(hù)理能夠提高慢性病患者的ADL。本次研究提示，連續(xù)護(hù)理讓患者ADL得到改善（表4），可能與在未接受正規(guī)的健康教育前，患者及其家人常認(rèn)為老人患病后就應(yīng)該少活動，多臥床休息，即傳統(tǒng)所說的“養(yǎng)病”，許多老年人本來可以自己完成的進(jìn)食、洗漱、入廁等活動，多由家人或者聘請的陪護(hù)、保姆等協(xié)助甚至完全幫助完成，使老人的ADL呈過度補(bǔ)償性下降。也有老人由于相關(guān)知識缺乏，不知道使用適當(dāng)?shù)妮o助用具，如適當(dāng)?shù)纳鬃?、方便穿脫的衣褲、鞋襪，適宜老人的床、椅、輪椅，有固定體位的沐浴椅、座便器及眼鏡、助聽器等，而使本來自己能夠完成的進(jìn)食、穿衣、洗漱等日常生活不能自己完成。連續(xù)護(hù)理干預(yù)中個體化的健康教育、照顧示范、健康講座等，增加了老年人及其照顧者相關(guān)知識，使其理解主動適度活動、自理對維持功能和改善生活質(zhì)量的重要性，因而主動參與和改進(jìn)自我護(hù)理，從而提高自己的自理能力。

［1］Kim IH.Age and gender differences in the relation of chronic diseases to activity of daily living disability for elderly South Koreans：based on representative data［J］.J Prev Med Public Health，2011，44（1）：32－40.

［2］Van SG，F(xiàn)ongwa M，Mockus DE.Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions：A literature review［J］.Nurs Health Sci，2006，8（3）：185-195.

Study for the effect of self-care ability and health knowledge for the elderly patients with chronic disease by continuum nursing

Chen Qian，Guo Juhong，Zhong Wenyi，etc
（TheGeriatricsCenter，WestChinaHospitalofSichuanUniversityChengdu610041）

ObjectiveTo investigate the influence of health knowledge and ability of self-care for the elderly patients with chronic disease by comprehensive assessment before discharge and continuity of care after discharge.MethodTwo hundreds elderly patients with chronic diseases in our hospital were randomly divided into study group and control group，100patients in each group.The patients in control group

the current conventional treatment，rehabilitation and care.Patients in study group received the intervention of multidisciplinary assessment formed by aprofessional health nurses and specialists，rehabilitation，dietitian，family members of the elderly patients and other health-careers，continuous nursing care of health education for 6months after discharge was conducted.The changes of health education and knowledge and the self-care ability between the two groups were tested six months after discharge.Result94patients of the study group and 93patients of the control group completed the study.The number involved in health education，knowledge level and self-care ability for patients in study group 6 months after discharge were significantly better than that of the control group（P＜0.05）.ConclusionThe implementation of integrated assessment interventions before discharge and continuity of care after discharge can effectively improve the health education involvement for elderly patients with chronic disease and increase their health knowledge，as well as improve and maintain of ability of daily living.

Elderly Chronic disease Continuous nursing Health knowledge Self-care ability

R471

A

1002-6975（2014）09-0774-03

四川省衛(wèi)生廳課題（編號：川干健辦發(fā)2012-7）

陳茜（1970－），女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：老年病護(hù)理

胡秀英

2013-11-12）

·教與學(xué)·