潘星竹 隋桂琴 左 玲 于亞麗 孟 微

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041)

高度近視人群眼底形態(tài)變化與年齡、度數(shù)有內(nèi)在的規(guī)律，隨著年齡增長(zhǎng)，病理性眼底呈持續(xù)進(jìn)展趨勢(shì)，呈現(xiàn)與機(jī)體衰老過(guò)程疊加加劇。黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(MHRD)是中老年高度近視的常見(jiàn)并發(fā)癥。人眼視覺(jué)最敏銳的地方是黃斑區(qū)，黃斑區(qū)受損將導(dǎo)致中心視力嚴(yán)重下降。黃斑裂孔是指黃斑部神經(jīng)上皮層的全層缺損，即從視網(wǎng)膜內(nèi)界膜至感光細(xì)胞層發(fā)生的組織缺損。黃斑裂孔分為特發(fā)性、外傷性、高度近視性黃斑裂孔，MHRD主要發(fā)生于高度近視人群，通常會(huì)造成嚴(yán)重的視力下降〔1〕。

1 中老年MHRD的形成

黃斑區(qū)視覺(jué)敏感而精確，中心凹處視網(wǎng)膜最薄,其厚度約為0.37 mm，隨著年齡的增長(zhǎng)，引起MHRD的可能原因有:(1)玻璃體液化濃縮造成不完全后脫離對(duì)黃斑的牽引，以及黃斑前膜對(duì)黃斑部切線(xiàn)方向的牽拉；(2)高度近視脈絡(luò)膜新生血管伴周?chē)暰W(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮較易形成黃斑裂孔；(3)眼球拉長(zhǎng)和后鞏膜葡萄腫使視網(wǎng)膜不能附著于鞏膜壁；(4)玻璃體粘連于黃斑裂孔周邊，玻璃體皮質(zhì)嵌入中心凹部位的內(nèi)界膜，其中膠原纖維可能發(fā)揮玻璃體黃斑牽引的作用，導(dǎo)致中心凹撕裂，可進(jìn)一步發(fā)展為MHRD〔2〕。高度近視伴后鞏膜葡萄腫及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織萎縮(尤其RPE萎縮)，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管減少或消失〔3～5〕，甚至呈“白底”,使視網(wǎng)膜黏附力降低，后鞏膜葡萄腫向后牽拉，也降低了視網(wǎng)膜的附著力，加重了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織退行性變性和萎縮或發(fā)生囊樣改變，即為黃斑白孔。視網(wǎng)膜組織萎縮和囊變樣變性是裂孔形成的基礎(chǔ)，高度近視合并有后鞏膜葡萄腫，使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織萎縮(尤其色素上皮萎縮)，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管減少或消失，加重了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織退行性變性和萎縮，產(chǎn)生囊樣改變；另一方面近視眼中玻璃體液化、變性和玻璃體后脫離不完全，從而引起玻璃體視網(wǎng)膜牽拉形成裂孔，一旦裂孔形成，裂孔直接接觸液化的玻璃發(fā)生視網(wǎng)膜葡萄腫之間存在不平衡，脈絡(luò)膜-鞏膜復(fù)雜的病理變化影響裂孔的閉合。對(duì)于伴有視網(wǎng)膜脫離的高度近視黃斑裂孔的手術(shù)難度擴(kuò)大。

2 中老年MHRD傳統(tǒng)治療

2.1后鞏膜扣帶術(shù) 黃斑區(qū)的鞏膜外墊壓有利于緩解高度近視眼的玻璃體視網(wǎng)膜牽引，尤其對(duì)伴后鞏膜葡萄腫的高度近視眼患者可解除表面牽引，促進(jìn)脫離的神經(jīng)上皮復(fù)位,可是手術(shù)損傷大，術(shù)后恢復(fù)情況不穩(wěn)定。有研究認(rèn)為，在高度近視患者黃斑劈裂形成前進(jìn)行后鞏膜加固手術(shù)能夠預(yù)防其發(fā)生，同時(shí)限制眼軸的延長(zhǎng)，有希望減少將來(lái)的高度近視黃斑變性〔6〕。

2.2鞏膜扣帶術(shù) 鞏膜扣帶術(shù)可以縮小玻璃體腔的內(nèi)徑，減少玻璃體腔液體及玻璃體的動(dòng)蕩，可緩解玻璃體腔內(nèi)的條索牽引，同時(shí)形成內(nèi)外壓力相互作用有利于色素上皮與脈絡(luò)膜貼附，但是環(huán)扎常導(dǎo)致眼球變形，近視度數(shù)加深，眼壓改變。行鞏膜環(huán)扎術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

2.3玻璃體腔注氣術(shù) 80年代中后期，隨著膨脹氣體技術(shù)的發(fā)展，玻璃體腔注氣術(shù)也逐漸發(fā)展起來(lái)。主要是應(yīng)用空氣或惰性氣體的浮力和表面張力頂壓裂孔，并促使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層貼附到色素上皮層，恢復(fù)其色素上皮的泵功能，吸收視網(wǎng)膜下液，使視網(wǎng)膜復(fù)位,而且氣泡能推頂黃斑裂孔產(chǎn)生輕度的脈絡(luò)膜反應(yīng)治愈黃斑裂孔，玻璃體腔長(zhǎng)效氣體不能完全去除玻璃體后皮質(zhì)對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的牽引，因此不能獲得較高的復(fù)位率。

2.4玻璃體切除術(shù) 1982年Gonvers和Machemer首先報(bào)道采用玻璃體切割、氣體填充、術(shù)后俯臥位成功的治療MHRD，得到了廣泛運(yùn)用。手術(shù)目的是解除玻璃體牽拉，保存和提高受損黃斑的功能,且手術(shù)成功率明顯增高。高度近視有大片的后鞏膜葡萄腫和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，黃斑白孔、有增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)、脈絡(luò)膜脫離和復(fù)發(fā)的患者常規(guī)氣體充填效果不佳，可能需要更積極的治療措施，玻璃體腔硅油填充。研究顯示在高度近視MHRD患者中，重硅油填充較普通硅油填充能獲得更高的解剖復(fù)位率，在不能堅(jiān)持俯臥位的老年高度近視患者，重硅油填充是可選的一種治療手段〔7〕,但是眼內(nèi)填充物較易發(fā)生白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等，硅油填充眼還需二次手術(shù)取出硅油。

2.5光凝、冷凝 光凝和冷凝也是眼科手術(shù)當(dāng)中常用的輔助治療措施，此術(shù)封閉裂孔較為確實(shí)，復(fù)發(fā)率低，大部分患者仍保存有用視力。對(duì)于高度近視黃斑裂孔患者初次性氣體填充后又復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離者，行眼球內(nèi)氣體填充加黃斑部網(wǎng)格狀光凝，可使視網(wǎng)膜均再?gòu)?fù)位，且視力提高〔8〕，但強(qiáng)烈的電凝或冷凝使黃斑區(qū)感光細(xì)胞嚴(yán)重受損，且行鞏膜外冷凝時(shí)裂孔不易暴露，手術(shù)創(chuàng)傷大，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并把握好強(qiáng)度。

3 中老年MHRD輔助治療

3.1剝離玻璃體后皮質(zhì)(PVC) 玻璃體切割術(shù)中完全徹底切除玻璃體后皮質(zhì)非常重要，玻璃體皮質(zhì)的牽引及后鞏膜葡萄腫因素是導(dǎo)致視網(wǎng)膜劈裂的主要原因。由于患眼多存在玻璃體液化腔,在切除前部及中央部玻璃體后 ，特別注意玻璃體后皮質(zhì)以及玻璃體的附著線(xiàn) ，用適度吸力吸著PVC，緩慢上提造成玻璃體后脫離 ,盡量剝除后皮質(zhì),術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率提高. 臨床應(yīng)用曲安奈德(TA)行玻璃體內(nèi)注射治療中發(fā)現(xiàn)TA白色顆粒能被玻璃體纖維網(wǎng)所吸附，使玻璃體可視化。在玻璃體切割術(shù)中應(yīng)用TA顯示玻璃體及后皮質(zhì)作為玻璃體切割術(shù)的輔助手段，可以更加完全清除殘留的玻璃體組織〔9〕。

3.2內(nèi)界膜剝除 視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除必須建立在嫻熟的玻璃體手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，鉤起視網(wǎng)膜內(nèi)界膜后，用視網(wǎng)膜內(nèi)界膜鑷夾住其翹起的部分，沿視網(wǎng)膜表面切線(xiàn)方向用力，如環(huán)行撕囊進(jìn)行，靠近黃斑裂孔緣時(shí)，則向黃斑裂孔方向用力，避免損傷視網(wǎng)膜組織及使黃斑裂孔擴(kuò)大。撕除內(nèi)界膜從而解除黃斑部玻璃體視網(wǎng)膜牽拉和視網(wǎng)膜前膜收縮的牽引力〔10〕。黃斑裂孔病因的認(rèn)識(shí)，視網(wǎng)膜表面牽拉因素包括視網(wǎng)膜前膜和內(nèi)界膜，視網(wǎng)膜前膜徹底剝除已有共識(shí)，而是否需剝除內(nèi)界膜仍是一個(gè)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題〔11～13〕，但手術(shù)中應(yīng)盡可能剝除后極部?jī)?nèi)界膜，因?yàn)閮?nèi)界膜剝除可完全去除視網(wǎng)膜前可收縮性的細(xì)胞成分，從而徹底解除裂孔處的玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，這對(duì)于那些劈裂的玻璃體后皮質(zhì)難于辨識(shí)的患者尤其重要。

3.3自體血、血清、血小板或轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β 血液中含有的可能促進(jìn)裂孔愈合的因子成分,可以刺激膠原合成,具有增加脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜黏附的特性,該黏附力可以作為屏障阻止裂孔緣下的液體流動(dòng) ，使其吸收，視力提高〔14〕，因此被作為黃斑裂孔手術(shù)的輔助治療。但自體血不易擴(kuò)散,且有遮擋作用,還存在術(shù)后感染、PVR病變形成的潛在危險(xiǎn),因此目前已不使用。TGF-β2 是創(chuàng)傷修復(fù)刺激因子,在傷口愈合中具有合促進(jìn)膠原臺(tái)成的作用 ,并可使脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜黏附力增加〔15,16〕,因此將其留置于裂孔表面,可促進(jìn)裂孔愈合〔17〕。但Scott等〔18〕隨訪(fǎng)了黃斑裂孔術(shù)后5a 的患者視功能變化,發(fā)現(xiàn)使用TGF-β沒(méi)有促進(jìn)黃斑裂孔愈合作用。

4 黃斑裂孔閉合判定依據(jù)

近年來(lái)隨著光學(xué)相干斷層照相技術(shù)(OCT)在黃斑裂孔的診斷中得到廣泛的應(yīng)用，使黃斑裂孔診斷靈敏度大大提高，可對(duì)黃斑裂孔進(jìn)行早期診斷及病變進(jìn)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀(guān)察并可為黃斑裂孔的診斷提供精確的量化信息，包括裂孔的直徑周?chē)W(wǎng)膜下積液的范圍及裂孔周?chē)M織的脫離增厚等，因而在監(jiān)測(cè)裂孔發(fā)展和術(shù)后恢復(fù)方面具有重要的指導(dǎo)意義〔8〕,其應(yīng)用使得黃斑裂孔診斷率大大提高的同時(shí)也使其與黃斑假孔黃斑板層裂孔黃斑囊樣變等更易于鑒別〔9〕。近年來(lái)隨著新一代SD-OCT技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)能夠非常詳細(xì)地反映黃斑的特征。B掃描模式和En face的C掃描模式相結(jié)合為臨床檢查伴有嚴(yán)重后鞏膜葡萄腫的高度近視黃斑裂孔提供了可能。OCT可顯示黃斑區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，是黃斑裂孔術(shù)前術(shù)后評(píng)估視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)的重要工具。Nakanishi等〔19〕發(fā)現(xiàn)現(xiàn)眼軸是術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位的敏感預(yù)后因素。Sayanagi等〔20〕也發(fā)現(xiàn)眼軸對(duì)術(shù)后黃斑裂孔大小的變化有顯著影響。黎曉新等〔4〕認(rèn)為雖然早期黃斑區(qū)有滲出或視網(wǎng)膜下積液，硅油起到填塞壓迫的作用，但是當(dāng)黃斑裂孔閉合，旁中心光感受器向心運(yùn)動(dòng)，黃斑中心凹開(kāi)始修復(fù)視功能時(shí)，硅油不能起到填充壓迫的作用，所以當(dāng)OCT顯示黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜平伏后可以將硅油取出。

近年臨床上多采用玻璃體切除術(shù)硅油填充術(shù)，治療黃斑白孔，有PVR、脈絡(luò)膜脫離預(yù)后效果比較理想，解決中盡可能將玻璃體徹底切除干凈，防止視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，注意患者預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于中老年高度近視MHRD的病例治療方式多樣化，仍需通過(guò)更多的臨床試驗(yàn)證據(jù)去判定各種治療方式治療的預(yù)后效果，日后在高度近視MHRD的治療領(lǐng)域取得新的突破。所以，其手術(shù)方式要綜合考慮選擇，根據(jù)患者眼部具體情況，如眼軸長(zhǎng)、PVR程度、視網(wǎng)膜脫離范圍和黃斑裂孔大小等，可聯(lián)合兩種或以上的治療方式，在達(dá)到視網(wǎng)膜解剖復(fù)位的同時(shí)，盡可能保護(hù)視功能,希望能在將來(lái)對(duì)高度近視MHRD治療上尋找到更有效的治療方式。

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