崔書君 楊 飛 朱月香 劉 昭

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院CT室,河北 張家口 075000)

先天性冠狀動(dòng)脈變異一般情況下無(wú)臨床癥狀，但少數(shù)可引起心肌供血不足，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、心律失常或猝死〔1〕，因此及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防具有重要的臨床意義。以往診斷主要靠冠狀動(dòng)脈血管造影(CAG)，但接受此項(xiàng)檢查的患者較少，所以先天性冠狀動(dòng)脈變異的發(fā)現(xiàn)率不高〔2〕。多層螺旋CT(MSCT)及其后處理技術(shù)可更快地掃描和更薄的掃描層厚而獲得更加清晰的圖像，能清晰顯示變異血管的起源、走行及終止。本文探討MSCT在診斷和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈變異中的價(jià)值。

1 臨床材料

1.1對(duì)象 對(duì)2008年10月至2010年12月臨床診斷或懷疑冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜疾病或體檢患者的MSCT資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈變異13例，其中男8例，女5例，年齡60～85(平均66.5)歲；1例體檢發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩，1例心律不齊，余均由于胸悶、心悸就診。

1.2CT掃描方法 均簽署知情同意書。掃描前禁食8 h以上，心率>70次/min且血壓不低者給予美托洛爾50 mg口服；掃描前訓(xùn)練患者呼吸，使其能夠很好地配合屏氣。采用TOSHIBA Aquilion 型64排MSCT機(jī)結(jié)合心電門控采集圖像，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器64 mm×0.5 mm，螺距11.2～14.4 mm，管電壓135 kV，掃描速度每圈400 ms，掃描范圍為氣管分叉下至膈下2.0 cm。掃描采用SureStart模式，觸發(fā)點(diǎn)置于主動(dòng)脈根部，閾值為200 Hu。掃描期間患者屏氣，掃描時(shí)間為5～10 s。于肘靜脈套管針固定，采用雙筒高壓注射器，掃描過程中同步記錄心電圖。均使用碘佛醇(320 g/L)，流率4.5～5.0 ml/s，造影劑總量80～90 ml。

1.3圖像后處理 獲得原始數(shù)據(jù)后常規(guī)以75% R-R時(shí)相進(jìn)行重建，若圖像質(zhì)量不佳則選擇最佳的相位進(jìn)行重建；對(duì)于心律不齊者可應(yīng)用心電圖編輯軟件進(jìn)行重建。把所得數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行圖像后處理，行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)和血管探針等后處理，對(duì)于斑塊形成者測(cè)定其直徑狹窄率。所有圖像由2位有經(jīng)驗(yàn)心血管CT 診斷醫(yī)生分析冠狀動(dòng)脈起源、走行與終止情況及心內(nèi)外結(jié)構(gòu)情況，如有差異則相互討論取一致的結(jié)果。

1.4結(jié)果 檢出冠脈開口起源異常11例：其中左冠狀動(dòng)脈高位開口2例，開口于左冠狀竇上方升主動(dòng)脈；左冠狀動(dòng)脈異位開口1例，開口于無(wú)冠竇與左冠竇間，走行于左房與主動(dòng)脈之間；右冠狀動(dòng)脈異位開口1例，開口于左冠狀竇上方升主動(dòng)脈；前降支異位開口于右冠竇1例，走行于右室流出道前緣，分布于前室間溝；回旋支直接開口于左冠竇1例，回旋支異位開口于右冠狀竇1例，經(jīng)左心房與升主動(dòng)脈間穿過；右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇4例，經(jīng)主動(dòng)脈根部與右室流出道之間右行達(dá)右側(cè)房室溝下行。冠狀動(dòng)脈瘺1例，動(dòng)脈圓錐支沿右室流出道、肺動(dòng)脈迂曲上行左行至肺動(dòng)脈根部，與肺動(dòng)脈交通；冠狀動(dòng)脈瘤1例，右冠狀動(dòng)脈開口處及中段冠狀動(dòng)脈瘤形成；其中合并心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈1例，為前降支；合并副冠狀動(dòng)脈1例，即動(dòng)脈圓錐支直接起源于右冠竇。

2 討 論

2.1冠脈起源和分布異常 若冠脈起自對(duì)側(cè)竇、后竇、竇底部(低位開口)、竇管嵴上方1.0 cm以上(高位開口)或肺動(dòng)脈，均為起源異常，常常伴近段血管走行異常，如果起源異常的血管走行于主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間，在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)或并發(fā)先天性心臟病時(shí)，冠狀動(dòng)脈近端主干發(fā)生狹窄痙攣、缺乏側(cè)支循環(huán)時(shí)，可以繼發(fā)性地引起心室纖顫及心肌缺血，甚至發(fā)生心源性猝死〔1〕。異常起源的血管開口常常較小，與起始部呈銳角或切線位，也易引起心肌缺血。副冠狀動(dòng)脈：動(dòng)脈圓錐支直接開口于右冠竇，一般不引起血流動(dòng)力學(xué)改變，其臨床意義在于指導(dǎo)臨床手術(shù)，避免損傷。

2.2冠狀動(dòng)脈瘺 約占先天性心臟病的0.27%～0.4%，占整個(gè)冠狀動(dòng)脈畸形的13%〔3〕。多為右側(cè)冠脈與右心系統(tǒng)(右心房、右心室、肺動(dòng)脈)瘺。右冠狀動(dòng)脈因右室高壓力負(fù)荷易形成瘤樣擴(kuò)張，其血流動(dòng)力學(xué)改變與瘺口部位及大小有關(guān)，瘺孔較小的臨床可無(wú)任何表現(xiàn)；瘺口較大者因瘺口注入心腔位置不同臨床表現(xiàn)不同，瘺口位于右心系統(tǒng)或肺動(dòng)脈時(shí)，可產(chǎn)生輕度肺高壓的表現(xiàn)，瘺口位于左心系統(tǒng)，可增加左心負(fù)荷，使相應(yīng)心室擴(kuò)張肥厚。同時(shí)，由于正常冠狀動(dòng)脈血流減少，劇烈運(yùn)動(dòng)或心臟疾病時(shí)，心肌容易缺血缺氧，甚至發(fā)生心肌梗死乃至猝死〔4〕。

2.3冠狀動(dòng)脈瘤 是冠狀動(dòng)脈局部或彌漫性擴(kuò)張，直徑超過相鄰正常冠狀動(dòng)脈的1.5～2倍，比較少見。擴(kuò)張的血管血流緩慢，容易發(fā)生血栓，可出現(xiàn)血管痙攣，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧，表現(xiàn)為心絞痛和心肌梗死。MSCT能很好顯示冠狀動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)及范圍〔5〕，可以無(wú)創(chuàng)性診斷冠狀動(dòng)脈瘤。

2.4心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈 心肌橋多發(fā)生于左前降支中段，壁冠狀動(dòng)脈由于在收縮期受壓，局部發(fā)生高切應(yīng)力的變化，較少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，而其近側(cè)段冠狀動(dòng)脈易形成粥樣硬化，其原因可能是收縮期側(cè)壓力增高及渦流形成所致〔6〕。

2.5冠脈畸形影像學(xué)檢查比較 CAG一直是冠脈病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，限制了其臨床應(yīng)用，因此冠脈變異多為考慮其他病變行CAG檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，而常規(guī)插管及造影體位有時(shí)難以顯示其形態(tài)，易漏診。另外CAG只能提供造影血管的二維圖像，不能顯示與周圍結(jié)構(gòu)空間解剖關(guān)系；如果插管位置不準(zhǔn)確，常誤診為該支血管的閉塞或缺如〔4〕。顯示16排MSCT檢出的冠脈變異后經(jīng)CAG檢出率僅有53%，限制了CAG對(duì)冠脈異常診斷的使用〔7〕。所以先天性冠脈畸形的檢出率較正常低。CAG只對(duì)位置較深的深部心肌橋顯影較好，而對(duì)淺表型心肌橋檢出率低。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可顯示異常冠脈的起源及伴發(fā)的心臟其他畸形，但受檢查者經(jīng)驗(yàn)影響較大，并且受到聲窗及視野的限制，對(duì)變異血管的全面觀察較困難。磁共振成像(MRI)對(duì)冠脈主干近段的顯示較好，但掃描時(shí)間較長(zhǎng)，易產(chǎn)生心臟及呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。

MSCT具有較高的時(shí)間分辨率，能在很大程度上克服心臟搏動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)的偽影，可以獲得質(zhì)量較好的冠狀動(dòng)脈圖像。本研究顯示心率控制合適后，圖像均能滿足診斷需求。MSCT Z軸的薄層掃描，使各向同性成為可能，任意平面重建圖像質(zhì)量與橫斷圖像相同。MPR、CPR、最大密度投影(MIP)及血管探針可反映與周圍結(jié)構(gòu)的二維關(guān)系，同時(shí)顯示管壁斑塊、鈣化及管腔狹窄的情況，VR三維圖像旋轉(zhuǎn)多角度觀察，清晰顯示了變異血管的起源、行程、終止及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，使外科醫(yī)生對(duì)畸形的血管有了直觀的認(rèn)識(shí)，有利于指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂及CAG插管操作。MSCT的缺點(diǎn)是患者接受較大的X線輻射，但隨著新技術(shù)的采用。

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