白曉龍 李宏偉

(吉林省人民醫(yī)院燒傷整形外科,吉林 長春 130021)

皮膚癌是人類最常見的惡性腫瘤，多由于太陽輻射中的紫外線照射所致，故多發(fā)于陽光充足地區(qū)的淺色高齡人群。皮膚癌中基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和惡性黑色素瘤居前3位。其中基底細(xì)胞癌的85%和鱗狀細(xì)胞癌的65%發(fā)生于頭頸部〔1〕。本文擬應(yīng)用顳部皮瓣修復(fù)面部皮膚癌的臨床效果進(jìn)行觀察分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2010～2013年我科面部皮膚癌患者11例，年齡42～80〔平均(64±21.2)〕歲，女5例，男6例。腫瘤類型：基底細(xì)胞癌7例，鱗癌4例。部位：下眼瞼、顴部。瘤體大小約0.7×0.5 cm2～2.6×2.2 cm2。病程4個(gè)月～10年，均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)位器官轉(zhuǎn)移。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 局部有急性化膿感染者需經(jīng)局部處理，用過氧化氫、等滲鹽水洗沖，外用抗生素、收斂藥，創(chuàng)面暴露或包扎，待炎癥控制后再行手術(shù)；入院后于腫物邊緣切取少量腫物及周圍正常組織取病理標(biāo)本，病理回報(bào)后，根據(jù)病理類型設(shè)計(jì)切除范圍，根據(jù)切除范圍設(shè)計(jì)需轉(zhuǎn)移皮瓣的大小及轉(zhuǎn)移范圍。

1.3手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用局部浸潤麻醉，麻醉藥物配方：2%利多卡因20 ml+腎上腺素0.5 mg再加生理鹽水到80 ml?；准?xì)胞癌切緣距腫瘤邊緣0.5 cm,鱗狀細(xì)胞癌切緣距腫瘤邊緣1.0 cm；用亞甲藍(lán)標(biāo)出切口線繪出切除范圍，在切緣顳側(cè)設(shè)計(jì)一橫行皮瓣，其大小以皮瓣能無張力地推進(jìn)覆蓋修復(fù)切除腫瘤后的創(chuàng)面為度；行局部浸潤麻醉，按切除范圍畫線切開皮膚，如腫瘤浸潤較深，可切開其下肌肉腱膜組織，將肌肉及腫瘤侵犯組織連同瘤體一并切除；按設(shè)計(jì)切開皮瓣皮膚，在皮下筋膜層由耳側(cè)向鼻部方向銳性分離切取皮瓣，直至皮瓣能無張力地轉(zhuǎn)移到腫瘤切除后創(chuàng)面；仔細(xì)止血后，將皮瓣推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，間接縫合皮下、皮膚，皮瓣下置橡皮片引流；供瓣區(qū)創(chuàng)緣稍事潛行分離后分皮下、皮膚兩層縫合。外加紗布、棉墊加壓包扎固定。

1.4術(shù)后處理 取半臥位。術(shù)后第24～48 h拔除引流條，第7天拆線。皮膚切口愈合、皮瓣成活穩(wěn)定后，可根據(jù)需要作放療或化療;定期復(fù)查。

2 結(jié) 果

11例均獲得滿意效果，1例因高齡營養(yǎng)不良，延期愈合。隨訪觀察3～8個(gè)月所有患者術(shù)后療效滿意，且無復(fù)發(fā)。

3 討 論

鱗狀細(xì)胞癌及基底細(xì)胞癌是臨床最常見的面部皮膚癌，多見于中老年患者，惡性度多較低，發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較少，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則更罕見，總體預(yù)后較好。目前首選早期手術(shù)治療，手術(shù)切除的范圍與腫瘤術(shù)后的局部復(fù)發(fā)關(guān)系密切。單純腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為37%，而擴(kuò)大切除術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為8%，可見擴(kuò)大切除可明顯提高手術(shù)治愈率〔2〕。面部皮膚惡性腫瘤的治療較為棘手，一方面術(shù)中要切除病灶，同時(shí)又要根據(jù)病理類型適當(dāng)擴(kuò)大切除，防止術(shù)后局部復(fù)發(fā)；另一方面創(chuàng)面修復(fù)要盡量保留面部的形態(tài)不被破壞；大多面部腫瘤切除后創(chuàng)面均不能直接縫合，其修復(fù)應(yīng)盡量應(yīng)用與面部皮膚色質(zhì)匹配的皮瓣治療，使手術(shù)對(duì)容貌、心理的影響降低到最低程度。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)充分應(yīng)用美學(xué)原理，盡量選擇隱蔽部位，按面部輪廓線設(shè)計(jì)皮瓣，使瘢痕隱蔽，最大限度恢復(fù)患者外形。局部皮瓣的血液供應(yīng)多來自肌皮穿支動(dòng)脈或間隔皮動(dòng)脈，大多屬于隨意皮瓣的范圍，因而局部皮瓣一般應(yīng)當(dāng)遵循隨意皮瓣的設(shè)計(jì)原則〔3〕。局部皮瓣在保留面部形態(tài)方面具有明顯的優(yōu)勢，但其修復(fù)難點(diǎn)在于適當(dāng)皮瓣的選擇和設(shè)計(jì)。

顳部推進(jìn)皮瓣賴以成活的解剖基礎(chǔ)為面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈等形成豐富的穿支血管吻合網(wǎng)。皮瓣掀起后，來自顳淺血管的穿支成為皮瓣的軸心血管，構(gòu)成了相對(duì)的跨區(qū)供血類型，可設(shè)計(jì)為超長寬比例隨意型真皮下血管網(wǎng)皮瓣及筋膜皮瓣，并可按需要設(shè)計(jì)成不同形狀的皮瓣〔4〕，顳淺動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的終末支，主干及其分支的走行較恒定，主干在顴弓根上3～4 cm處分為額、頂2支終末支；頂支起始部經(jīng)顳淺筋膜表面，向后上方行至頂結(jié)節(jié)后上部。額支起始點(diǎn)距耳屏前上方3 cm左右，自顳淺動(dòng)脈總干發(fā)出后向前上方走行，額支分為平部與升部，平部經(jīng)顳部到達(dá)額部近發(fā)際處，走行在額肌淺面，升部斜向前上至顱頂，有耳顳神經(jīng)與其伴行〔5〕。

手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)術(shù)中最好行快速病理，明確切除范圍及深度是否足夠；(2)根據(jù)病理結(jié)果決定切除范圍；(3)注重?zé)o菌觀念，防止發(fā)生術(shù)后感染破壞整形美容的效果；(4)術(shù)中行無創(chuàng)、無損傷操作保證愈合效果；(5)術(shù)中止血必須徹底，術(shù)后并適當(dāng)加壓包扎固定，防止術(shù)后繼發(fā)感染和死腔的形成；(6)創(chuàng)口的縫合松緊必須適當(dāng)，做到無張力縫合，減少術(shù)后瘢痕形成。

4 參考文獻(xiàn)

1張?zhí)鞚?，徐光偉，林本?皮膚癌·腫瘤學(xué)下冊(cè)〔M〕.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996：2157-60.

2王 煒，馬 奇，魯開化.整形外科學(xué)〔M〕.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：471-7.

3邢 新，楊志勇.局部皮瓣在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用〔J〕.中國實(shí)用美容整形外科雜志，2005;16(4)：253-5.

4林 淵，寧金龍，李曉靜，等.耳前窄蒂側(cè)頜頸皮瓣修復(fù)面部缺損〔J〕.中華整形外科雜志，2003;19(6)：410-2.

5袁相斌，林子豪，劉 麒，等.顳淺血管為蒂的組織瓣臨床應(yīng)用〔J〕.實(shí)用美容整形外科雜志,2002;4(2)：104-5.