張 謙，李 巖，許文坦，郭立華，院恩萌，孫 權

兒童尿道狹窄常見的病因有骨盆骨折、騎跨傷和尿道炎性病變。兒童后尿道因其年齡和解剖上的特點，一旦受損造成狹窄，治療就比較棘手，尤其是經會陰尿道吻合術后尿道再發(fā)的狹窄更難治療。兒童尿道吻合術失敗的期限是術后6個月內再發(fā)狹窄，目前認為廣泛的尿道狹窄、炎性反應導致的瘢痕形成是術后再狹窄的主要原因。國內外關于尿道內切開對小兒經會陰尿道吻合術后尿道再狹窄的研究較少，因此本研究旨在觀察尿道內切開治療經會陰尿道吻合術后尿道再狹窄患兒的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2002年12月—2012年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院小兒泌尿外科的男性患兒26例，年齡4～15歲，平均11.3歲。納入標準：在本院或外院行經會陰尿道吻合術+尿道成形術+瘢痕切除術，術后出現尿道再狹窄的患兒。排除標準：出現輕微排尿困難只需留置尿管擴張尿道或狹窄長度較長(>1.2 cm)的患兒。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集所有患兒的病歷資料，包括患兒尿道損傷的病因、尿道吻合術后再狹窄間隔時間、再狹窄長度。

1.2.2 尿道內切開 患兒均在全麻下接受尿道鏡檢查，仔細觀察尿道解剖及狹窄區(qū)的特點。直視下尿道內切開術(VIU)是在導絲引導下穿過尿道狹窄部分在直視下尿道內切開尿道瘢痕的技術。一般在截石位3點、9點及12點鐘方向切開尿道狹窄環(huán)，需留置尿管至少1周，多為4周左右，尿管型號為F8～F14?；純壕赩IU后使用三代頭孢抗生素預防感染；均嚴格定期隨訪并行尿流動力學的檢測，當患兒出現尿道梗阻、尿流率下降以及殘余尿量增多的時候行逆行泌尿系造影及排泄性尿路造影等檢查。

1.3 觀察指標 (1)觀察VIU后的療效，治愈標準為：排尿時無明顯排尿困難，無再狹窄的臨床證據(行尿動力學檢查尿流率較高且無明顯狹窄證據以及彩超檢查無明顯殘余尿)。(2)計算VIU成功率(行2次及以內VIU治愈即為成功)。(3)記錄VIU后隨訪過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 15.0軟件對數據進行統(tǒng)計描述。

2 結果

患兒車禍傷并伴有骨盆骨折致后尿道損傷16例，騎跨傷致后尿道損傷8例，尿道炎性狹窄2例。經會陰尿道吻合術后至再狹窄的間隔時間為1.5～14.0個月，平均4.0個月，其中≤3個月者15例，>3個月者11例。尿道吻合術后再狹窄長度<0.5 cm 17例， 0.5～1.2 cm 9例。26例患兒中有21例導絲能順利通過狹窄區(qū)域，狹窄部位均位于尿道球部或膜部。行1次VIU治愈者16例，行2次VIU治愈者6例，行3次及以上VIU治愈者4例?；純篤IU后隨訪時間為30.0～112.0個月，平均62.0個月。VIU成功率為84.6%(22/26)。最終患兒均能線狀排尿且無排尿困難癥狀，隨訪過程中均未見尿道憩室及尿道回縮。15例男性患兒隨訪到青春期后，均能正常勃起，射精，無勃起痛。

3 討論

小兒尿道狹窄是一種特殊疾病，經會陰后尿道瘢痕切除術并行端端吻合術以恢復尿道的連續(xù)性是治療后尿道狹窄或斷裂的金標準手術，國內外對此類手術均有報道，且治療效果較好。但也有經會陰尿道吻合術失敗的，如尿道再狹窄。尿道再狹窄的常見病因為尿道吻合部位再狹窄、吻合部位梗阻及吻合部位遠端回縮。

本研究針對經會陰尿道吻合術后患兒尿道再狹窄行VIU治療，效果確切，手術成功率高達84.6%。隨著腔鏡技術逐漸發(fā)展成熟，尿道內切開術較開放手術有很多優(yōu)點，主要包括：創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、可重復手術等，近年來已經成為治療尿道再狹窄的首選方法。臨床上處理后尿道狹窄和閉鎖較為困難，既往多采用開放手術治療，如行尿道瘢痕切除及端端吻合術，或行膀胱黏膜、帶蒂皮瓣Ⅰ期尿道成形術，但因小兒尿道狹窄段位置較深，不易暴露，因此手術操作難度大，常無法滿意縫合；或一旦感染、吻合口漏，則再次進行手術時極其困難，特別是對于尿道吻合術后再狹窄患兒，其風險較高，因此常選用尿道內切開來治療經會陰尿道吻合術后尿道再狹窄。

VIU廣泛應用于各種原因引起的尿道再狹窄，Frank等[1]報道了36例小兒尿道下裂術后尿道狹窄治療的經驗，其中16例患兒在經過最多2次VIU后，12例取得成功。Hsiao等[2]在總體患者為40例隨訪期限為12個月的研究中發(fā)現，VIU的成功率達50%。在Noe[3]報道的另一項長期研究中，31例尿道再狹窄患兒接受VIU，只有4例術后發(fā)生再狹窄需要再次行尿道吻合術，總體成功率達到87%?；純耗虻涝侏M窄經不同次數VIU后其成功率有較大差異，如Hafez等[4]在對31例患兒進行的研究中報道，行1次VIU的成功率為35.5%,而行2次VIU的成功率為58.1%。Hosseini等[5]曾經在一項對尿道吻合術后再狹窄的20例患兒進行的長達5年的隨訪研究中發(fā)現，患兒早期接受VIU和晚期接受VIU的成功率分別為66.6%和33.3%。本研究結果顯示，36例患兒中行1次VIU治愈的有16例，行2次VIU治愈的有6例，行3次及以上VIU治愈的有4例，VIU成功率約為84.6%，成功率較高。其主要原因可能與再狹窄的長度較短，且尿道吻合術將尿道周圍纖維化部分切除有關。

1972年，Saches應用尿道手術刀行窺視下內切開術，后演變?yōu)槔涞肚虚_加電切術的術式，成為前幾年治療后尿道狹窄與閉鎖的主要手段。這種腔內手術安全、方便，可重復，但療效維持時間較短，復發(fā)率高，而我國對此種方法療效的報道也存在較大差異。在尿道內切開的基礎上，若能徹底切除瘢痕組織，并修整尿道內腔使其光滑，對防止術后瘢痕復發(fā)甚至閉鎖有重要意義，這也是手術操作成功的關鍵。目前國內臨床多采用冷刀切開加電切術的術式，且多應用于成年人，小兒應用較少，李虹等[6]報道成年人應用此術式可提高治愈率。電切時應盡量避免使用電凝，且電切的深度也非常關鍵，太淺則切除瘢痕不徹底，過深則可切穿尿道，一旦深度燒灼電凝后，瘢痕攣縮又可形成新的狹窄，這對實施手術者及局部尿道的條件要求較高。目前臨床還多應用鈥激光切開術式，其組織穿透力小，可精確切割瘢痕，易控制。Mazo等[7]報道了鈥激光切開術式治療19例尿道狹窄的患者，隨訪10～12個月后，治愈率達93.3%，近期效果理想。這與鈥激光切開術式可清除多余的瘢痕組織，同時又不會切割過深有關。切割至瘢痕基底若有出血即為合適深度，而鈥激光的凝固能力可迅速凝血，從而避免了電切時的電凝。Diulepa等[8]曾報道用尿道鏡觀察202例尿道狹窄患者，發(fā)現幾乎所有患者的狹窄都呈環(huán)狀。因此，本研究采用截石位，于3、9、12點鐘方向做放射狀切開，使瘢痕充分松解。影響腔內手術療效的因素有很多，Steenkamp等[9]研究認為狹窄段越長，療效越差。提示狹窄段長易導致再狹窄的發(fā)生。另外，術后留置尿管不宜過粗、過久，因過粗會影響尿道血循環(huán)、分泌物引流不暢而造成狹窄復發(fā)并繼發(fā)感染，過久則會影響尿道上皮再生。本研究選用F8～F14氣囊尿管，留置4周左右，未發(fā)生尿路感染。拔管后均需定期擴張尿道，若發(fā)現排尿變細，應及時處理，這也是預防狹窄復發(fā)的重要環(huán)節(jié)，但不能強行擴張尿道，以免形成假道，給后續(xù)治療帶來麻煩。

檢測尿道狹窄復發(fā)的常用方法包括：患者的癥狀、尿路造影、尿道鏡及尿流率的檢測。Morey等[10]曾報道過，美國泌尿外科協(xié)會癥狀評分是一個非常精確和有效的工具，特別是和排尿造影結合起來對狹窄的復發(fā)進行評估更精確。逆行尿路造影及順行性排尿造影在診斷狹窄的復發(fā)上較為常用；尿道內鏡檢查可以觀察到尿道重建部位的整個解剖結構，并且可以同時檢測吻合部位的纖維化程度；尿流率測定作為一種非侵入性檢查，常被用來評估后尿道重建術后的恢復情況。盡管尿流率有此特點，但其對尿道狹窄復發(fā)的檢查仍有不足，Erickson等[11]曾報道過，有16%的患者術后并沒有再狹窄，但最大尿流率15 ml/s。Meeks等[12]在回顧性分析中認為，尿道再狹窄的診斷在年長患兒可通過尿流率的測定和主觀感受及逆行尿道造影，而在年幼患兒只能通過逆行尿路造影來客觀診斷。只要導絲能順利通過術后再狹窄區(qū)域的患兒，在實行尿道內切開術時的成功率就相對較高，但有時因狹窄段閉鎖、正道腔徑過窄、管腔內有瓣膜形成、尿道彎曲、假道嚴重及手術創(chuàng)傷后尿道行徑改變，易導致導絲無法通過狹窄段。由于缺少良好的術中引導，瘢痕組織切除不夠，尿道內切開失敗率也較高。

綜上所述，本研究顯示尿道內切開對小兒尿道吻合術后尿道再狹窄的成功率較高，療效較好。提示臨床醫(yī)生可考慮應用尿道內切開術代替行第2次尿道吻合術治療再狹窄。尿道內切開術雖有較多優(yōu)點，但是術后仍有部分患者可能出現再次狹窄。尿道擴張可以鞏固手術療效，防止尿道瘢痕回縮、減少狹窄，因此對于術后尿線變細者，堅持定期行尿道擴張治療十分重要，也是保證手術成功的關鍵。本研究為回顧性研究，且樣本量較少，因此今后還需進行多中心大樣本的長期隨訪研究來驗證。

1 Frank JD,Pocock RD,Stower MJ.Urethral strictures in childhood[J].British Journal of Urology,1988,62(6):590-592.

2 Hsiao KC,Baez-Trinidad L,Lendvay T,et al.Direct vision internal urethrotomy for the treatment of pediatric urethral strictures:analysis of 50 patients[J].The Journal of Urology,2003,170(3):952-955.

3 Noe HN.Long-term follow up of endoscopic management of urethral strictures in children[J].The Journal of Urology,1987,137(5):951-953.

4 Hafez AT,El-Assmy A,Dawaba MS,et al.Long-term outcome of visual internal urethrotomy for the management of pediatric urethral strictures[J].The Journal of Urology,2005,173(2):595-597.

5 Hosseini SY,Safarinejad MR.Early versus delayed internal urethrotomy for recurrent urethral stricture after urethroplasty in children[J].Urology Journal,2005,2(3):165-168.

6 李虹,魏強.尿道狹窄的腔內處理:附 280 例報告[J].中華泌尿外科雜志,1998,19(1):5-7.

7 Mazo EB,Chepurov AK,Plakatin LA,et al.The use of the holmium laser for treating strictures of the urethra and bladder neck in men[J].Urol Nefrol(Mosk),1995,5:27-33.

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10 Morey AF,McAninch JW,Duckett CP,et al.American Urological Association symptom index in the assessment of urethroplasty outcomes[J].The Journal of Urology,1998,159(4):1192-1194.

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12 Meeks JJ,Erickson BA,Granieri MA,et al.Stricture recurrence after urethroplasty:a systematic review[J].The Journal of Urology,2009,182(4):1266-1270.