郭 猛 張磊峰 劉鵬程 蔣子平 宮 旭

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院手足外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

隨著中國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人斷指患者數(shù)量不斷增加。 由于顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，50歲以上老年人斷指(肢)再植的需求明顯增加。有文獻(xiàn)〔1〕報(bào)道79歲老年患者再植成功。因老年人常伴有老年代謝性疾病、身體機(jī)能減退因素，對(duì)斷指再植成功率產(chǎn)生較大影響。本文總結(jié)我院中老年斷指再植的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2007年1月至2013年1月中老年斷指患者19例共21指，男14例15指，女5例6指；年齡50～65〔平均(57±6.2)〕歲。拇指5指，指6指，中指5指，環(huán)指2指，小指3指；15指銳器切割傷，3指擠壓傷，3指咬傷。伴有內(nèi)科相關(guān)疾?。禾悄虿?例，心血管疾病5例。

1.2手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，顯微鏡下徹底清創(chuàng)，并標(biāo)記血管，并根據(jù)血管缺損長(zhǎng)度，適當(dāng)縮短指骨，骨折處采用縱形克氏針固定，伸肌腱采用“8”字縫合，屈肌腱的修復(fù)包括指淺、深屈肌腱與腱鞘，屈肌腱修復(fù)采用Kessler縫合，在高倍顯微鏡下吻合雙側(cè)指動(dòng)脈，盡量多的吻合靜脈，間斷縫合修復(fù)指神經(jīng)，無張力縫合皮膚。術(shù)后給予抗感染、抗凝、保暖治療，并觀察指體色澤、溫度、毛細(xì)血管回流充盈試驗(yàn)、指腹張力、指端側(cè)方切開出血試驗(yàn)5項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

19例21指成活17指，3指出現(xiàn)動(dòng)脈危象后壞死，1指出現(xiàn)創(chuàng)口不愈合并伴有感染導(dǎo)致再植失敗。術(shù)后對(duì)16例17指隨訪1～4年，患者對(duì)再植術(shù)后手指外觀、觸覺、痛覺及溫度覺均表示滿意，兩點(diǎn)辨別率5～7 mm。根據(jù)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定〔2〕，優(yōu)2指，良11指，可3指，差1指，優(yōu)良率76.5%。

3 討 論

3.1再植術(shù)前的注意事項(xiàng) 在充分掌握斷指再植的適應(yīng)證前提下，入院后采集患者病史，詳細(xì)詢問有無高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能損害情況，快速檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、血糖、心電圖相關(guān)指標(biāo)，排除手術(shù)禁忌證。明確患者伴隨疾病后給予相應(yīng)處理，如有嚴(yán)重的上述疾病嚴(yán)禁再植手術(shù)。

3.2再植術(shù)中的注意事項(xiàng) (1)徹底清創(chuàng)是斷指再植成功的基礎(chǔ)，也是實(shí)施再植的先決條件；徹底清創(chuàng)可減少可能的感染，有利于組織愈合和神經(jīng)再生〔3〕。(2)考慮到老年人的血管彈性差、張力低、脆性大，適當(dāng)?shù)亩啾Ａ粞芑蚨嘤坞x部分血管，并盡量少分離血管外膜，有利于血管吻合。術(shù)中盡量少用血管夾，避免血管內(nèi)膜損傷。(3)斷指再植成功的關(guān)鍵是吻合血管的通暢，但由于老年人生理特點(diǎn)的變化，因此吻合血管時(shí)需要做出特殊的處理。因?yàn)槔夏昊颊叨喟橛袆?dòng)脈粥樣硬化，術(shù)中可見指動(dòng)脈動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小，動(dòng)脈內(nèi)膜上積聚的脂質(zhì)易形成血栓以及部分血管內(nèi)膜與血管分離，所以術(shù)中吻合血管時(shí)將吻合口內(nèi)膜有粥樣硬化斑塊的血管修剪至血管內(nèi)膜相對(duì)光滑處，并不斷用肝素氯化鈉溶液反復(fù)沖洗管腔，防止血栓形成，操作時(shí)應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，邊距、針距均勻?qū)ΨQ，針數(shù)適宜〔1〕，褥式縫合使內(nèi)膜外翻。

3.3再植術(shù)后的注意事項(xiàng) (1)術(shù)后應(yīng)積極治療高血壓、糖尿病等相關(guān)內(nèi)科疾病，并密切注意病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。(2)術(shù)后給予常規(guī)的抗感染、抗凝、烤燈、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等治療，同時(shí)老年人因伴有相關(guān)內(nèi)科疾病導(dǎo)致自身血流動(dòng)力學(xué)改變，常規(guī)應(yīng)用小劑量尿激酶3～4 d，使血液處于低凝狀態(tài)，減少血栓形成的概率。(3)對(duì)于老年患者在保證生命體征平穩(wěn)的情況下可適當(dāng)補(bǔ)液，防止血液高凝和小血管痙攣，利于再植指存活。(4)患者術(shù)后絕對(duì)臥床，應(yīng)鼓勵(lì)病人咳痰，預(yù)防墜積性肺炎、壓力性潰瘍等并發(fā)癥。

3.4功能康復(fù) 斷指再植的目的是為了恢復(fù)一個(gè)完整的有功能的手，而不僅僅是為了存活〔3〕。斷指成活后4 w拔除內(nèi)固定物去除鋼針內(nèi)固定，指導(dǎo)老人加強(qiáng)患指主、被動(dòng)功能鍛煉〔4〕。在神經(jīng)功能未恢復(fù)前，避免冷熱致傷或碰傷。術(shù)后視患者患指功能恢復(fù)情況，可行手指關(guān)節(jié)的功能位融合手術(shù)和屈指肌腱松解術(shù)。本組患者術(shù)后功能康復(fù)恢復(fù)均比較滿意，提高了老年人的晚年生活質(zhì)量。

4 參考文獻(xiàn)

1顧玉東，王澍寰，侍 德.手外科手術(shù)學(xué)〔M〕.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2010：726-34.

2潘先德，顧玉東，侍 德，等. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)〔J〕. 中華手外科雜志,2000；16(3):130-5.

3程國(guó)良.斷指再植的發(fā)展與提高〔J〕.中華手外科雜志，2003；19(3)：129-31.

4楊慶民，王晨霖，畢衛(wèi)偉，等.老年斷指再植臨床體會(huì)〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008；23(11)：949-50.