韓慧萍 楊 一 楊 文

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院老年病科，吉林 長春 130041)

老年心肌梗死癥狀不典型，臨床上容易漏診，嚴(yán)重威脅著老年人群的健康與生命，如何早期識別急性心肌梗死的發(fā)生已成為大家廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)。急性心肌梗死(AMI)是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)急劇減少或中斷導(dǎo)致相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血。其病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)在疾病發(fā)展過程中存在著凝血和纖溶系統(tǒng)失調(diào)。D-二聚體(D-D)是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，當(dāng)體內(nèi)有活動(dòng)血栓時(shí)，D-D會特異性的升高。纖維蛋白原(FIB)是一種急性時(shí)相蛋白，參與凝血過程，是血栓的主要成分，因而血漿FIB水平也是反映體內(nèi)血栓狀態(tài)的一個(gè)指標(biāo)。根據(jù)老年人病理、生理及老年AMI可在臨床癥狀、心電圖或心肌酶學(xué)等三方面表現(xiàn)不典型特點(diǎn)。本文主要針對DD及FIB在老年AMI的早期診斷價(jià)值作一綜述。

1 老年AMI特點(diǎn)

隨著年齡的增長，老年人血管內(nèi)皮細(xì)胞逐漸老化，其抑制凝血系統(tǒng)激活的功能逐漸減退，同時(shí)伴隨的血小板集聚性和血黏度增加等因素導(dǎo)致老年人更易形成血栓，發(fā)生AMI。老年AMI主要特點(diǎn)為：(1)臨床癥狀不典型：沒有心前區(qū)痛、胸骨后痛或疼痛輕微而以其他癥狀(心衰、休克、胃腸癥狀、精神癥狀等)為主要表現(xiàn)而就診者。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年 AMI 非典型心絞痛患者占38%，而僅80歲以上 AMI 患者無痛性心絞痛發(fā)生率可高達(dá)63.6%〔1,2〕。其原因可能為：①老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，痛覺遲鈍，痛閾升高；②程度不足以產(chǎn)生疼痛的缺血，緩慢持續(xù)發(fā)展所導(dǎo)致的心梗；③與梗死部位、面積大小及心梗并發(fā)癥。(2)心電圖往往不典型或典型心電圖出現(xiàn)延緩：多表現(xiàn)為非Q波型(NQ)心肌梗死，心電圖只有ST-T改變，如同一般缺血。另外，由于心室壁內(nèi)梗死，梗死病灶既不靠心內(nèi)膜也不靠心外膜，或小梗死引起QRS無起始向量變化大小，不能被常規(guī)心電圖所反映。(3)心肌酶學(xué)改變不明顯：肌酸激酶(CK) 的同工酶(CK-MB)主要存在于心肌細(xì)胞中，為心肌壞死時(shí)釋放的特異性酶學(xué)標(biāo)志物。心肌酶水平的高低能直接反映AMI 患者心肌壞死面積的大小，而老年患者與中青年相比AMI發(fā)病時(shí)其 CK-MB 及 CTn-I、CTn-T 改變出現(xiàn)的時(shí)間要晚許多。因此，為避免老年AMI患者的誤(漏)診率或死亡率，可以聯(lián)合監(jiān)測DD及FIB協(xié)助早期診斷。

2 D-D與AMI

2.1D-D的生物學(xué)特性 FIB在凝血酶作用下，Aa鏈釋放出纖維蛋白肽A(FPA)，在BB鏈釋放出纖維蛋白肽B(FPB)，F(xiàn)IB轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體。眾多的纖維蛋白單體通過首尾或單行黏結(jié)，形成可溶性纖維蛋白多聚體，在因子Xllla的作用下，使可溶性纖維蛋白共價(jià)交聯(lián)，生成穩(wěn)定的纖維蛋白。交聯(lián)纖維蛋白的降解，可因纖溶酶對其降解部位的不同而產(chǎn)生不同的降解產(chǎn)物，D-D為交聯(lián)纖維蛋白D區(qū)降解的D肽片段D(A)、D(B)、D(r)三組多肽鏈殘基端組成。D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異標(biāo)志，也是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異指標(biāo)。

2.2D-D在AMI中的檢測意義 D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，D-D的含量變化可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)〔6〕，也可作為血栓形成的明確標(biāo)志及原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶的鑒別指標(biāo)，其生成或增高直接反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，在心腦血管病發(fā)生和發(fā)展中備受關(guān)注〔3～6〕。AMI時(shí)患者動(dòng)脈粥樣斑塊破損，血小板激活導(dǎo)致凝血過程被強(qiáng)化，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，進(jìn)一步血管內(nèi)皮損傷，心肌細(xì)胞壞死刺激了纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致一部分的纖維蛋白降解，進(jìn)而引起D-D含量的明顯增高〔7〕。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示〔8〕：AMI組的血漿D-D水平(0.97±0.47 μg/L)明顯高于對照組(0.21±0.07 μg/L)和心絞痛組(0.45±0.22 μg/L)，這與王喜棟等〔9〕研究所示，AMI時(shí)心肌酶譜、心肌壞死標(biāo)志物急劇升高，D-D水平也顯著升高，三者聯(lián)合檢測對AMI的診斷有重要意義的結(jié)果相一致。但因D-D的升高在臨床上可見于多種疾病〔10〕，假陽性率高，且結(jié)合老年人體內(nèi)FIB升高、纖維蛋白產(chǎn)生增多、腎臟排泄功能退化、隱匿性疾病、炎性反應(yīng)和衰老的血管壁受損等因素，故單獨(dú)檢測時(shí)，其特異性不高，須結(jié)合臨床癥狀及其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。有研究數(shù)據(jù)顯示〔8〕：肌鈣蛋白I(cTnI)、D-D在AMI中，兩者單獨(dú)檢測時(shí)靈敏度分別為87.9%、79.5%，特異度分別為100.0%、92.3%，而兩項(xiàng)聯(lián)合檢測時(shí)敏感度為93.6%，且特異度達(dá)95.1%，說明聯(lián)合診斷優(yōu)于單項(xiàng)診斷，這與郭晏海等〔11〕報(bào)道的結(jié)果相符。

3 血漿FIB與AMI

3.1FIB的生物學(xué)特性 FIB即凝血因子Ⅰ，是凝血系統(tǒng)中最主要的成分， 它是由肝臟分泌的分子量為340 kD的蛋白，是一種急性期反應(yīng)蛋白，作為纖維蛋白的前體，它同時(shí)也是凝血活化的標(biāo)志物，在血液凝固中起重要作用〔12〕。FIB在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體，纖維蛋白單體互相交聯(lián)形成纖維網(wǎng)，將血液的有形成分包繞其中形成牢固的血栓。同時(shí)FIB是血小板聚集的重要介質(zhì)，它通過與血小板膜表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合而介導(dǎo)血小板的黏附、 聚集〔13,14〕；纖維蛋白原還可通過細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)與血管內(nèi)皮結(jié)合導(dǎo)致血管痙攣〔15〕；同時(shí)它作為血漿中最大的鏈狀蛋白，增加了血漿和全血的黏度，促進(jìn)了紅細(xì)胞的聚集〔16〕。以上凝血活性的增強(qiáng)均促進(jìn)了血栓的發(fā)生。

3.2FIB在AMI中的檢測意義 已有大量的流行病學(xué)資料及臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究證實(shí)纖維蛋白與心血管疾病尤其是冠心病的發(fā)病密切相關(guān), 是重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于血漿FIB增高，血液處于一種高凝狀態(tài)；在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中，F(xiàn)IB通過其本身的血栓和止血功能，以及血液流變學(xué)改變等而發(fā)揮作用；血漿FIB升高可以直接導(dǎo)致血液黏度增加，并直接誘導(dǎo)血液中紅細(xì)胞聚集，從而降低血液的流動(dòng)性，進(jìn)一步加速動(dòng)脈粥樣硬化損傷及血栓形成。另外，血漿FIB主要參與血管內(nèi)梗阻性血栓形成，并在動(dòng)脈血栓形成的最后階段起增強(qiáng)作用〔17〕。高水平的FIB不僅預(yù)示粥樣斑塊有更大的不穩(wěn)定性，還預(yù)示著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展、破裂及栓塞。有研究顯示，當(dāng)FIB濃度高于3.03 g/L時(shí), 發(fā)生心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)增高近2倍〔18〕。Aurigemma等〔19〕的研究證實(shí)FIB升高為冠心病的危險(xiǎn)因素。LaFranca等〔20〕的研究也證實(shí)了高水平FIB與心臟事件的相關(guān)性。并且已證實(shí)大部分心肌梗死、心臟缺血性猝死以及不穩(wěn)定心絞痛病人冠狀動(dòng)脈內(nèi)均發(fā)現(xiàn)有梗阻性血栓形成，認(rèn)為血管內(nèi)血栓形成是造成冠心病并發(fā)癥的主要發(fā)病機(jī)制〔21〕。因此，F(xiàn)IB可作為AMI的有力預(yù)測因子，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血漿FIB定量變化趨勢，可協(xié)助降低AMI的發(fā)病率及致死率。

因?yàn)樾募p傷標(biāo)志物在血栓形成早期不會升高，只有當(dāng)血栓形成，冠狀動(dòng)脈血流完全阻塞，心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死后，才能從細(xì)胞內(nèi)逐漸釋放出來進(jìn)人血流，一般在2～4 h后才能被檢測出來。且非透壁性及小灶性心肌梗死因?yàn)楣Ｋ烂娣e小，壞死細(xì)胞數(shù)量少，血清心肌標(biāo)志物可能無明顯升高。而D-D及FIB在血栓栓子完全阻塞冠狀動(dòng)脈之前就會發(fā)生顯著改變,是早期AMI或不穩(wěn)定心絞痛的早期病理狀態(tài)。因此，在老年AMI的越早期以及在非透壁性及小灶性心肌梗死中，兩者對輔助診斷AMI的意義越大，從而提高老年心肌梗死的早期診斷敏感度而不降低特異度。

綜上，聯(lián)合檢測血漿FIB和D-D水平，可在心電圖和心肌酶出現(xiàn)改變之前發(fā)現(xiàn)心肌缺血時(shí)間，提高冠脈缺血的早期診斷率。在早期診斷老年AMI中具有方便、快捷、敏感性及特異性高等優(yōu)點(diǎn)，為老年AMI的早期防治提供指導(dǎo)，值得臨床廣泛推廣。

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