杜舒婷 丁連明

(河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室,河北 張家口 075000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)病率和死亡率均較高〔1〕，COPD急性期的治療以藥物為主，緩解期主要通過肺康復(fù)治療聯(lián)合藥物治療以延緩病情、減輕癥狀，但藥物治療有其適應(yīng)證與禁忌證，且不良反應(yīng)、副作用常見，因而康復(fù)治療在COPD穩(wěn)定期的作用尤為重要〔2，3〕。臨床上采用的治療方法很多，現(xiàn)將近年來老年COPD穩(wěn)定期患者的康復(fù)治療手段作一綜述。

1 肺康復(fù)鍛煉

COPD患者氣流受限不完全可逆，且呈進(jìn)行性發(fā)展，藥物治療并不能延緩這一趨勢，這就使肺康復(fù)鍛煉作用尤為突出〔1〕。肺康復(fù)鍛煉通過改善患者肺通氣和肺換氣功能，可預(yù)防疾病發(fā)作，減輕喘憋等癥狀，增強體魄，延緩病情的進(jìn)程，提高患者的生活自理能力，減輕活動障礙，減輕家庭成員負(fù)擔(dān)，從而減輕疾病對患者的影響，提高患者的生存質(zhì)量。目前認(rèn)為肺康復(fù)是包括呼吸肌功能鍛煉、運動鍛煉和心理調(diào)適的綜合療法〔4〕。

1.1呼吸肌功能鍛煉

1.1.1縮唇呼吸 這種呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練的技巧病人較易掌握，孫雪娥等〔5〕提出，病人取半坐位或坐位，經(jīng)鼻用力吸氣，而后縮唇呈“O”形，呈吹口哨樣，緩慢經(jīng)口呼氣，縮唇程度可由病人根據(jù)自身情況自行調(diào)整，力度控制在呼出的氣流能使距口唇15～20 cm處的蠟燭火焰傾斜但不熄滅為宜，每次呼氣時長4～6 s。縮唇呼吸通過延長呼氣時間，增加氣道外口阻力，從而使氣管內(nèi)壓增高，利于肺殘氣量的排出，潮氣量增加，達(dá)到改善肺通氣功能的目的。

1.1.2腹式呼吸 患者取仰臥位、坐位或立位，一手放于胸前，一手放于腹部，用鼻深吸氣，使腹部鼓起，然后縮唇，使口唇呈“O”形，經(jīng)口呼氣，呼氣時稍用力壓腹部，使腹部回縮，腹壁下陷，呼氣要緩慢，呼氣時間≥2倍吸氣時間，鍛煉持續(xù)5 min/次，此后逐漸增加至10～15 min/次，堅持2～3次/d。腹式呼吸可以增加膈肌的活動范圍，提高肺的通氣及潮氣量，減少殘氣量，促進(jìn)肺內(nèi)二氧化碳排出，長期鍛煉，對于肺功能的改善大有好處，是老年性COPD及其他肺通氣障礙患者的重要康復(fù)手段之一〔5〕。

1.1.3控制性深慢呼吸 病人取坐位，身體略向前傾，囑患者緩慢深吸氣，而后緩慢呼氣，堅持呼吸10 min/次，3～4次/d。這種呼吸方式取代了患者日常相對淺快的呼吸方式，促進(jìn)肺內(nèi)氣體更多的排出，減少殘氣量和死腔通氣，優(yōu)化通氣/血流比，并且鍛煉了呼吸肌，進(jìn)而改善了肺功能，減輕癥狀，提高了患者的日常生活自理能力。應(yīng)用此方法鍛煉時有一定的注意事項：某些嚴(yán)重的COPD患者，要根據(jù)自己的病情及耐受程度控制鍛煉量，以避免發(fā)生呼吸肌疲勞，加重心肺負(fù)擔(dān)。

1.1.4有效咳嗽，促進(jìn)排痰 通過咳嗽，有益于排出呼吸道分泌物，通暢呼吸道，改善肺通氣，并且可將吸入肺的有害微生物、致病原及新陳代謝產(chǎn)生的廢物、壞死脫落細(xì)胞咳出體外。鍛煉方法：坐位、立位及半臥位均可，用鼻深吸氣，然后屏氣2～4 s，收縮腹肌張口連續(xù)咳嗽3～4次，用力將深處痰液咯出，正常呼吸調(diào)整后再重新開始，連續(xù)2～3次為1個訓(xùn)練周期〔5〕。在老年患者常合并癡呆、腦梗死等并發(fā)癥時，應(yīng)用此法有局限性，可采用陪護(hù)人員協(xié)助叩背排痰的辦法替代。

1.1.5氣功療法 氣功練功時要進(jìn)行三調(diào)：調(diào)意、調(diào)身和調(diào)息。調(diào)息即調(diào)節(jié)自己的呼吸，有意識地進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，控制吸、呼時間。經(jīng)過對特定步驟加強練習(xí)，可將氣功運用于老年COPD患者康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練過程：采用站樁式，訓(xùn)練者意守涌泉穴，吸氣時，意念引氣，從涌泉穴經(jīng)會陰貫入丹田；呼氣時從丹田至命門，通過會陰下達(dá)涌泉，屬陽虛證吸長呼短，屬陰虛證呼長吸短，練功時間一般在早、晚環(huán)境安靜時為宜。如條件許可白天也可加練1次，3～4次/d，30 min/次，8 w為1個療程。通過氣功療法可改善COPD患者通氣功能，改善缺氧狀態(tài)，達(dá)到提高運動耐力的目的〔6〕。

1.1.6全身性呼吸體操 全身性呼吸體操鍛煉是以腹式呼吸為基礎(chǔ)，其方法有多種，但原則上整套體操項目包含腹式呼吸、深長呼吸、下蹲呼吸、行走呼吸、彎腰呼吸、動力呼吸、擴胸運動、壓腹呼吸，即腹式呼吸和擴胸運動以及彎腰、下蹲等動作結(jié)合，成為一套完整的健身項目〔7〕。王易虎等〔8〕研究提示呼吸體操可通過提高呼吸肌效率，增加氣道內(nèi)壓力和膈肌活動度，改善肺泡內(nèi)氣體交換，以達(dá)到改善肺功能，增強體質(zhì)的作用。

1.2運動鍛煉 目前運動療法在治療COPD的臨床應(yīng)用主要集中在現(xiàn)代運動療法和中國傳統(tǒng)功法〔9〕。每種方法都有其獨特的特點，在臨床上都能改善COPD患者的肺功能，提高患者的生活質(zhì)量。雖然傳統(tǒng)功法與現(xiàn)代運動鍛煉都可以改善肺功能、提高運動耐力及生存質(zhì)量，但兩者相比，傳統(tǒng)功法如太極拳等運動具有更顯著的優(yōu)勢〔9〕。老年患者由于長期受COPD等疾病困擾，機體運動耐力受限，行傳統(tǒng)運動可采用針對老年患者的改良版，如去掉下蹲、騰躍等動作的簡化太極拳，以避免運動負(fù)荷過重，加重心肺負(fù)擔(dān)。

1.3心理調(diào)適 COPD患者因長期缺氧、二氧化碳潴留，易合并多臟器功能受累，且因本病長期慢性遷延不愈，日常生活受累，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，社會支持不滿意等因素存在，常患有嚴(yán)重的精神和心理問題〔10，11〕。黎東明等〔12〕應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表以及Zung抑郁自量表，通過對166例COPD患者進(jìn)行問卷式調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)COPD患者多有以抑郁為主的情緒障礙，如情緒低落、自責(zé)、無望甚至輕生傾向等。金靜等〔13〕通過對100例COPD緩解期病人進(jìn)行心理干預(yù)，認(rèn)為心理調(diào)試能改善COPD患者的心理障礙，增加患者對抗疾病的信心。但“心理康復(fù)療法”研究時間尚短，且缺乏系統(tǒng)化，有待于進(jìn)一步豐富、改進(jìn)。

2 氧 療

研究〔14〕發(fā)現(xiàn)，長期家庭氧療(LTOT)能增加COPD患者血氧分壓，增加重要臟器氧供，改善低氧血癥和高碳酸血癥，改善心、腦、肺、腎臟器功能，延緩并發(fā)癥，提高患者生活信心，調(diào)節(jié)患者情緒，從而減少住院次數(shù)，降低住院費用，起到延年益壽、提高生活質(zhì)量和生存率的效用，故目前認(rèn)為LTOT是影響COPD患者預(yù)后的主要因素之一。目前大多醫(yī)護(hù)人員只側(cè)重藥物治療，卻缺乏對患者進(jìn)行必要的氧療宣教，因而許多COPD患者氧療知識缺乏，對LTOT認(rèn)知度不足，導(dǎo)致LTOT依從性不佳〔15〕。周詩揚等〔16〕認(rèn)為，在為COPD患者進(jìn)行宣教、提高患者氧療依從性方面，由于護(hù)士與患者交流機會最多，故護(hù)士系宣教氧療知識的主角；應(yīng)針對不同病人、不同情況、不同場合采用不同方式進(jìn)行宣教，強化認(rèn)知氧療康復(fù)的意義和目的，并使COPD患者掌握氧療的正確方法和用氧安全，了解注意事項等，并向患者交代氧療過程中可能遇到的問題，加以解釋說明，減少患者及家屬認(rèn)知上的盲目性，積極促進(jìn)患者對LTOT的認(rèn)知理解與配合。

3 衛(wèi)生宣教

衛(wèi)生宣教的意義在于積極預(yù)防急性加重，避免發(fā)病的高危因素，增強免疫力。跟蹤式衛(wèi)生宣教，能夠使COPD患者了解疾病的基本知識、一般治療、自我管理技巧，如何尋求幫助，能使患者了解自身疾病的嚴(yán)重程度，從而自覺堅持合理膳食、氧療、運動訓(xùn)練、戒煙及正確使用舒利迭、沙丁胺醇等噴霧劑，因此做好衛(wèi)生宣教工作是提高老年患者COPD防治水平及提升生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是降低急性發(fā)病率、住院率及醫(yī)療費用的重要措施〔17〕。

4 無創(chuàng)性輔助通氣

雙水平無創(chuàng)正壓通氣(BIPAP)呼吸機為雙相氣道正壓支持通氣。吸氣時給予一定的壓力支持以克服氣道阻力，減少呼吸功，增加肺泡通氣量，緩解呼吸肌疲勞；呼氣時給予適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?，可以起到對抗?nèi)源性呼吸末正壓(PEEP)、防止肺泡萎陷、改善氧合的作用〔10，18〕。該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于COPD急性加重期伴呼吸衰竭的患者，在穩(wěn)定期應(yīng)用方面尚存在爭議。趙京梅等〔19〕研究表明，加用無創(chuàng)機械通氣對患者進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，比單純進(jìn)行肺康復(fù)治療更能顯著改善患者癥狀，改善肺功能，增強運動耐力，提高生活質(zhì)量。劉海霞等〔20〕將42例COPD穩(wěn)定期患者隨機分為單純LTOT對照組及BIPAP治療組，均治療2年，結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以BIPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，與對照組相比，在血氧分壓、二氧化碳分壓、住院率、6 min步行試驗方面均有明顯改善，表明無創(chuàng)輔助通氣可通過克服呼吸道阻力、預(yù)防肺不張、促進(jìn)肺水腫吸收達(dá)到改善肺通氣/血流比值，糾正低氧血癥及高碳酸血癥，避免呼吸肌疲勞，減少耗氧量的作用。

5 戒 煙

香煙煙霧通過刺激呼吸道引起炎癥反應(yīng)是COPD發(fā)病的重要原因，可損害患者呼吸系統(tǒng)，降低免疫力，加重咳嗽、喘憋等臨床癥狀。2011年版《慢性阻塞性肺疾病的診斷、治療與預(yù)防的全球策略》(GOLD)明確指出，戒煙已成為減少COPD發(fā)生、緩解臨床癥狀的重要措施之一，并給出了簡單的戒煙策略。劉前桂等〔21〕通過對患者進(jìn)行嚴(yán)格戒煙并結(jié)合呼吸康復(fù)對患者進(jìn)行90 d有效的康復(fù)鍛煉，明顯改善了患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量，提高了患者運動能力和耐力。表明在積極戒煙的基礎(chǔ)上聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練，可以減輕COPD患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

6 中醫(yī)中藥

中醫(yī)藥針對COPD不同證型辨證論治，并積累了豐富的診治經(jīng)驗。此病歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”等范疇。多以祛邪、補虛相結(jié)合的方法治療，發(fā)作期以清熱祛痰為主，緩解期給予補虛理瘀調(diào)治〔22〕。高振等〔23〕應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法，對國內(nèi)近十年COPD中醫(yī)治療文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，COPD急性發(fā)作期，中醫(yī)大多以“祛痰行瘀”法治療，而穩(wěn)定期則以茯苓、黃芪等補氣藥應(yīng)用為最。對于COPD穩(wěn)定期的證型分布，至今尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。李素云等〔24〕研究指出，COPD穩(wěn)定期常見病癥為氣虛、血淤，其發(fā)生率與肺功能相關(guān)。另外，穩(wěn)定期患者可采用穴位敷貼和穴位注射療法，此法將藥物與穴位療法相結(jié)合，通過腧穴和經(jīng)絡(luò)，將藥物吸收、傳送到相應(yīng)部位發(fā)揮宣肅肺氣、刺激調(diào)整等功效。此外，太極拳、太極劍、五禽戲等傳統(tǒng)運動以及氣功療法均為中醫(yī)名家所推薦，能起到改善COPD患者通氣功能、缺氧狀態(tài)，達(dá)到提高運動耐力、提升生活質(zhì)量的目的。

7 營養(yǎng)支持療法

COPD患者最常見的并發(fā)癥是營養(yǎng)不良，因COPD患病率呈逐年上升的趨勢，故營養(yǎng)不良這一并發(fā)癥也引起了越來越多醫(yī)學(xué)界和社會人士的關(guān)注〔25〕。對合并營養(yǎng)不良的COPD患者進(jìn)行有效的營養(yǎng)干預(yù)，將有助于使患者機體在治療過程中的營養(yǎng)需求得到保障，從而提高其呼吸肌力量，維持肺通氣，增強免疫力，預(yù)防和減少急性并發(fā)癥，使患者的病情盡快改善〔26〕。營養(yǎng)支持固然重要，但單純通過營養(yǎng)支持改善呼吸肌功能十分困難，可同時配合藥物、氧療、呼吸體操、運動鍛煉、縮唇腹式呼吸等方式增加肺通氣及換氣，糾正缺氧及二氧化碳潴留。總而言之，COPD患者在治療過程中進(jìn)行必要的營養(yǎng)支持，可以提高該類患者臨床治療效果，可以很大程度改善患者的相關(guān)生理指標(biāo)。營養(yǎng)支持療法已成為臨床對COPD患者進(jìn)行治療時的一項常規(guī)輔助手段〔27〕。

8 注意事項

因COPD患者存在個體差異，故緩解期康復(fù)治療方法的選擇也存在差異。在實踐中，很多COPD患者往往不能參加或完成諸如運動鍛煉等項目，其原因不單與疾病本身有關(guān)，尚與經(jīng)濟條件、周圍環(huán)境、家庭與社會因素等有關(guān)。因此推薦根據(jù)患者自身情況制定個體化康復(fù)訓(xùn)練項目，將患者不能參與的因素如時間安排、交通情況、鍛煉地點、訓(xùn)練費用等問題均考慮在內(nèi)，以使計劃制定得合理，能夠被更好地執(zhí)行并達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。另外，由于患者在剛接觸某些訓(xùn)練項目時，認(rèn)知與理解不足，有時會產(chǎn)生抵觸情緒，這就需要在計劃制定出來實施前給予患者必要的解釋與良好的溝通，消除緊張、抵觸情緒，以保證患者依從良好，達(dá)到預(yù)期效果。此外，還要根據(jù)患者的體質(zhì)及社會生活習(xí)慣，考慮鍛煉強度是否適當(dāng)，內(nèi)容是否能被輕松愉悅地接受，并向患者做好告知，訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的危險及防治措施。

9 展 望

綜上所述，COPD緩解期康復(fù)治療的方法多種多樣，根據(jù)不同患者制定個體化的綜合康復(fù)方案可獲得良好療效，且康復(fù)治療的重要性已成為共識并取得一定進(jìn)展，但研究的范圍仍較局限，研究人群少，且大多項目未經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗證實，沒有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持，各種鍛煉項目的運動時間、強度、頻率以及鍛煉周期的制定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在應(yīng)用指征、禁忌證等方面也有待進(jìn)一步研究，以制定出一個量化標(biāo)準(zhǔn)，使COPD康復(fù)治療更具科學(xué)性，最終在全社會得以推廣和應(yīng)用。

10 參考文獻(xiàn)

1柳 濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)介紹〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012;11(1)：1-12.

2Green RH，Singh SJ，Williams J，etal.A randomized controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Thorax，2001;56(2)：143-5.

3Chan AWK,Lee A,Suen LKP，etal.Tai chi Qi gong improves lung functions and activity tolerance in COPD clients：a single blind，randomized controlled trial〔J〕.Compl Ther Med，2011;19(1)：3-11.

4Pauwels RA，Buist AS，Calvereley PM，etal.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.NHL-BI/WHO global initiative for chronic obstructive lung disease(gold) workshop summary〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2001;163(5)：1256-9.

5孫雪娥，薛 娟，謝娟文.呼吸功能的康復(fù)鍛煉在COPD病人中的應(yīng)用體會〔J〕.實用醫(yī)技雜志，2008;15(30)：4295-6.

6郭 倉，熊正明.實用中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1992：228-9.

7李賓賓.呼吸訓(xùn)練對呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)的影響〔J〕.中華護(hù)理雜志，2007;42(9)：836-8.

8王易虎，王冰水，張燦久，等.呼吸體操對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能和運動負(fù)荷的影響〔J〕.中國臨床康復(fù)，2004;8(9)：1610-1.

9金先橋，郝立爽，陳文華.呼吸康復(fù)治療對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困難、肺功能和運動能力的影響〔J〕.中國臨床康復(fù)，2002;6(5)：662-3.

10American College of Chest Physicians，American Association of Cardiovascular and pulmonary rehabilitation.Pulmonary rehabilitation：joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines〔J〕.Chest，1997;112(5)：1363-96.

11Anderson LK.The effect of chronie obstructive pulmonary disease on quality of life〔J〕.Res Nurs Health，1995;18(6)：547-56.

12黎東明，林志雄.慢性阻塞性肺疾病患者心理狀況及影響因素分析〔J〕.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005;17(1)：5-7.

13金 靜，陳文杰，金厥順，等.心理干預(yù)對慢性阻塞性肺病患者焦慮抑郁情緒的影響〔J〕.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2002;9(5)：368-9.

14李 贏.改善慢性阻塞性肺疾病患者氧療依從性的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009;6(5)：70-1.

15秦長征，徐 蓉.老年COPD患者家庭氧療實施情況調(diào)查分析〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2009;7(5)：93-4.

16周詩揚，孫 花.COPD患者家庭氧療康復(fù)護(hù)理〔J〕.醫(yī)藥論壇雜志，2011;32(14)：176.

17盧根娣.跟蹤式衛(wèi)生宣教在COPD患者康復(fù)過程中的應(yīng)用〔J〕.解放軍護(hù)理雜志，2006;23(5)：18-9.

18Noureddine N，Bassel K，Rajesh S，etal.Ventilatory strategy based on biphasic positive airway pressure (BIPAP/APRV)，preventive ventilation，and high PEEP for patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injury (ALI) associated to H1N1 virus infection〔J〕.J Critical Care，2010;25(4)：e15.

19趙京梅，李國翔，王慧玲.無創(chuàng)機械通氣在COPD 合并慢性呼吸衰竭的肺康復(fù)治療效果觀察〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2012;10(9)：1-2.

20劉海霞，孫德鳳，陳玉蘭，等.家庭應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療穩(wěn)定期重度COPD患者的適用性研究〔J〕.臨床肺科雜志，2012;9(4)：132-4.

21劉前桂，趙雙燕，趙黎黎，等.戒煙對老年中、重度慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)效果研究〔J〕.臨床肺科雜志，2012;17(6)：1008-10.

22孫志佳.中醫(yī)防治慢性阻塞性肺疾病的理論探討〔J〕.浙江中醫(yī)雜志，2005;39(12)：507-9.

23高 振，李風(fēng)森，楊 劍，等.近10年慢性阻塞性肺病中醫(yī)證治用藥規(guī)律的文獻(xiàn)研究〔J〕.中國實驗方劑學(xué)雜志，2010;16(6)：286-8.

24李素云，李健生，馬利軍，等.益氣養(yǎng)陰活血化瘀法對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期免疫功能的影響〔J〕.河北中醫(yī)，2001;23(12)：899.

25中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核與呼吸雜志，2007;30(1)：8.

26Keiyu Sugawara，Hitomi Takahashi，Chikage Kasai，etal.Effects of nutritional supplementation combined with low-intensity exercise in malnourished patients with COPD〔J〕.Resp Med，2012;104(12)：1883-9.

27Runa HL，Gunnar GD，Charlotte SU，etal.Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 〔J〕.Resp Med，2010;101(9)：1954-60.