籍欣欣 付 軍 李敬霞 卜麗梅 金 曼

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院干部病房，吉林 長(zhǎng)春 130021)

慢性充血性心力衰竭是胸腔積液的常見原因，而且部分患者以胸腔積液為首發(fā)癥狀。隨著人口老齡化，糖尿病、心血管疾病的增多，老年人心源性胸腔積液的發(fā)生呈增多趨勢(shì)，且易被誤診、誤治。若不能做出迅速、正確的診斷，患者將要面臨不必要的檢查及治療，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

1 發(fā)病機(jī)制

胸膜腔是位于肺和胸壁之間一個(gè)潛在的腔隙，在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，約3～15 ml，在呼吸運(yùn)動(dòng)中起潤(rùn)滑作用。正常情況下，胸膜腔內(nèi)的液體處于濾過(guò)與吸收的動(dòng)態(tài)平衡中。但是當(dāng)人體發(fā)生全身與或局部病變時(shí)，有可能破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液。心源性胸腔積液的起因是心力衰竭。心力衰竭時(shí)心臟收縮功能下降，射血功能受損，可出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，引起機(jī)體鈉水潴留，機(jī)體的血容量增加，引起組織的水腫。心力衰竭時(shí)，患者可表現(xiàn)為長(zhǎng)期缺氧及繼發(fā)靜脈性充血，使肝臟合成血漿蛋白的能力下降，對(duì)醛固酮、抗利尿激素的滅活作用也減弱，使體內(nèi)和組織間水分增多。老年人心臟功能老化，代償能力低下，心臟舒張期的順應(yīng)性降低和周圍血管對(duì)交感神經(jīng)的反應(yīng)降低，可加速心臟功能衰竭。

2 臨床特征

2.1發(fā)病率 心源性胸腔積液主要發(fā)生于有心臟病史的中老年人。邱霞〔1〕對(duì)162例胸腔積液患者進(jìn)行病因分析，其中甲組患者80例(年齡<40歲)，心功能不全6例(7.5%)；乙組患者82例(年齡≥40歲)，心功能不全10例(12.2%)。而李佳歡等〔2〕對(duì)103例老年人胸腔積液的分析研究發(fā)現(xiàn)，由心功能衰竭引起的胸腔積液占9.7%，與上述報(bào)道較為一致。胸腔積液病因復(fù)雜，但老年人引起胸腔積液的疾病譜相對(duì)集中。老年人群以腫瘤、心功能不全、結(jié)核性胸膜炎為主，高齡老年人腫瘤仍然占第一位，但比例略有下降，肺炎引起者明顯上升，低蛋白血癥及心功能不全有所上升〔3〕。

2.2病因 大多數(shù)心源性胸腔積液出現(xiàn)于全心衰竭患者。心源性胸腔積液的原因以冠心病、風(fēng)心病多見，其中>60歲者以冠心病為主，<60歲以風(fēng)心病為主，這可能與疾病的好發(fā)年齡段相關(guān)〔4〕。

2.3積液量 心源性胸腔積液以中等量積液為主，且胸腔積液量與心力衰竭紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)密切相關(guān)，即胸腔積液量越大，患者的NYHA分級(jí)越高〔5〕。因此，首發(fā)表現(xiàn)為胸腔積液的患者，可以初步應(yīng)用胸腔積液的量判斷心力衰竭的程度。

2.4積液部位 老年人心衰引起的胸腔積液以雙側(cè)為主，一般右側(cè)積液量多于左側(cè)。右側(cè)胸腔積液較左側(cè)多見，造成這一現(xiàn)象的機(jī)制尚不清楚，分析其原因可能有以下幾點(diǎn)〔6〕：(1)右肺的平均靜脈壓較左側(cè)高，同時(shí)右肺的容量較左肺大，右肺的表面濾出面積也就比左肺大。(2)右側(cè)胸膜淺表淋巴管少于左側(cè)胸膜，因而右側(cè)胸腔的淋巴清除率低于左側(cè)。(3)心功能不全患者右側(cè)臥位，在重力作用下，胸腔積液傾向于聚積在右側(cè)胸腔。(4)增大的心臟壓迫肺靜脈或右側(cè)奇靜脈，阻礙血液回流。

3 診 斷

胸腔積液是內(nèi)科常見病癥，需結(jié)合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查(如X線、心彩、胸腔彩超、肺部CT等)，及時(shí)抽取胸液作常規(guī)及脫落細(xì)胞學(xué)檢查，分析判斷病情。(1)患者有基礎(chǔ)心臟病史。(2)患者多有胸悶、氣喘，夜間陣發(fā)性呼吸困難，頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大，肺底聞及濕啰音，下肢浮腫等心衰癥狀和體征。(3)胸部X線、CT和超聲檢測(cè)可見心臟體積增大，常有較為明顯的肺水腫表現(xiàn)。(4)胸腔積液通常為漏出液，隨心功能的改善或惡化而消長(zhǎng)。(5)經(jīng)強(qiáng)心和利尿等處理后可好轉(zhuǎn)。

4 誤診率及誤診原因

心力衰竭合并胸腔積液的患者，當(dāng)有典型心衰表現(xiàn)且胸水性質(zhì)為漏出液時(shí)容易正確診斷。但實(shí)際臨床工作中，常出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。

4.1誤診率 徐冬梅〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，280例患者首診時(shí)有37例被誤診，誤診率為13.2%。許衛(wèi)君等〔7〕對(duì)32例心源性胸腔積液的診治分析中發(fā)現(xiàn)，32例首診時(shí)6例誤診，誤診率18.8%。心衰引起的胸腔積液容易誤診為結(jié)核性胸腔積液或腫瘤，上述被誤診的6例病例分別被誤診為結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液，而戴志輝等〔8〕對(duì)32例老年胸腔積液誤診分析發(fā)現(xiàn)，誤診為結(jié)核和腫瘤高達(dá)93.8%。

4.2誤診原因 (1)臨床醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)的缺乏，對(duì)胸腔積液的診斷程序及胸腔積液臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠，缺乏綜合分析問(wèn)題的能力。(2)在心源性胸腔積液的診斷中，病史具有重要的參考價(jià)值，但部分患者不能根據(jù)病史確定其胸腔積液的性質(zhì)。(3)老年人機(jī)體反應(yīng)遲鈍、多種疾病共存、癥狀易被其他疾病相互掩蓋，且通常不愿積極檢查，其臨床表現(xiàn)常不典型，缺乏特異性，故老年人胸腔積液時(shí)易被忽視。(4)診斷性胸腔穿刺和胸水檢查對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。1972年美國(guó)學(xué)者Light等提出區(qū)分滲出液和漏出液的新標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔積液蛋白/血清蛋白比例>0.5；②胸腔積液LDH/血清LDH>0.6；③胸腔積液LDH>血清LDH正常值高限的2/3具備上述三條之一，則可判斷為滲出液。該標(biāo)準(zhǔn)成為目前區(qū)分滲、漏出性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)。目前比較一致的結(jié)論是，該標(biāo)準(zhǔn)鑒別滲出液的敏感性較高，但特異性較低，約有10%～30%的漏出液被誤診為滲出液〔9〕。而心源性胸腔積液多數(shù)為漏出液，約1/3呈滲出液或中間性胸腔積液〔10〕。

5 提高診斷率

充分認(rèn)識(shí)心衰引起的胸腔積液的臨床特點(diǎn)，并綜合分析臨床資料，是減少誤診、漏診的關(guān)鍵。近年來(lái)，在胸腔穿刺液分析方面，新興的一些檢測(cè)指標(biāo)有助于提高診斷率，主要集中在：(1)多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能提高胸腔積液滲、漏出液的診斷效能，特異性較Light標(biāo)準(zhǔn)高，可作為L(zhǎng)ight的補(bǔ)充。具體指標(biāo)有〔11〕：胸腔積液患者胸腔積液膽固醇(PE-CHOL)、PE-CHOL與血清膽固醇比值(P/S CHOL)、胸腔積液C-反應(yīng)蛋白(PE-CRP)和血清-胸腔積液白蛋白差(SEAG)。(2)胸腔積液N端腦鈉鈦前體(NT-proBNP)檢測(cè)是診斷心源性胸腔積液的敏感性和特異性均較高的方法。NT-proBNP是利鈉肽成員之一，無(wú)生物活性，含76個(gè)氨基酸的氮端片段，相對(duì)分子質(zhì)量小，主要由心肌細(xì)胞產(chǎn)生。當(dāng)心肌細(xì)胞張力增加時(shí)，心肌細(xì)胞大量合成NT-proBNP，血清中濃度明顯升高。胸腔積液形成時(shí)，血清中的NT-proBNP可直接透過(guò)血管壁滲入胸腔，導(dǎo)致胸腔積液中NT-proBNP水平增高。近來(lái)的一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)〔12〕提出：NT-proBNP>1 300 pg/ml能正確區(qū)分90例心力衰竭患者與91例非心力衰竭患者，NT-proBNP可正確判斷90%誤診的心力衰竭患者。楊華等〔13〕選取胸腔積液NT-proBNP≥1 410 pg/ml作為診斷截定點(diǎn)，診斷敏感性為96.7%，特異性為100.0%。而且，有研究證實(shí)血液與胸腔積液測(cè)定值相當(dāng)，因此只測(cè)定血液NT-proBNP濃度就已足夠〔14〕。

6 治 療

臨床上對(duì)于心源性胸腔積液的主要治療手段為糾正心力衰竭、適當(dāng)抽取胸腔積液、抗炎等綜合治療，治療效果較好。但是常發(fā)生隨著心力衰竭的復(fù)發(fā)而導(dǎo)致胸腔積液的復(fù)發(fā)，由此控制患者心力衰竭的復(fù)發(fā)是關(guān)鍵。目前慢性心力衰竭治療模式已轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌因子過(guò)度激活，延緩心室重塑的進(jìn)展，保護(hù)已受損的心肌細(xì)胞。

近年來(lái)藥物進(jìn)展表現(xiàn)，鈣增敏劑左西孟旦可使心肌收縮力增加，改善心功能，可用于低心排、左室充盈壓升高、對(duì)其他治療反應(yīng)差的心衰患者〔15〕。而伊伐布雷定是目前臨床上唯一特異性的If電流抑制劑，在不影響血壓和心肌收縮力的情況下減慢心率。Swedberg等〔16〕的研究是一項(xiàng)迄今為止規(guī)模最大的慢性心衰預(yù)后研究，證實(shí)在目前指南推薦治療的基礎(chǔ)上，加用伊伐布雷定可進(jìn)一步改善心衰患者的預(yù)后。

心臟再同步治療(CRT)作為一種新技術(shù)，可改善心力衰竭患者的癥狀，減少住院率，明顯降低患者的病死率〔17〕。近年來(lái)人們開始認(rèn)識(shí)到交感神經(jīng)與腎動(dòng)脈伴行，使通過(guò)導(dǎo)管介入消融腎交感神經(jīng)成為可能。Krum等〔18〕創(chuàng)立了去腎交感神經(jīng)治療的新方法即將射頻消融導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)入腎動(dòng)脈，沿腎動(dòng)脈螺旋消融6個(gè)點(diǎn)，各點(diǎn)分別以>8 w的能量消融2 min，從而部分阻斷腎交感神經(jīng)。45例接受經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈射頻消融的患者，在15～30 d內(nèi)腎臟(NE)釋放平均減少了47%。隨訪6個(gè)月后，沒有出現(xiàn)明顯的血管狹窄病變，證實(shí)這種腎臟去神經(jīng)方法安全有效。Davies等〔19〕通過(guò)對(duì)7例心力衰竭患者術(shù)后6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，去腎交感神經(jīng)治療對(duì)心力衰竭癥狀有明顯改善，且6 min步行距離有顯著增加。且在隨訪過(guò)程中沒有發(fā)現(xiàn)血壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，也沒有低血壓或者暈厥發(fā)生，亦無(wú)腎功能損傷發(fā)生。

7 結(jié) 語(yǔ)

老年人心源性胸腔積液的診治仍是臨床一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，老年人臨床特點(diǎn)不典型，且目前的輔助檢查、治療手段仍有局限性。在胸腔積液性質(zhì)分析中，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)及尋找敏感性、特異性更高的指標(biāo)成為今后努力的方向。在治療方面，經(jīng)導(dǎo)管消融去腎動(dòng)脈交感神經(jīng)治療可能會(huì)成為未來(lái)慢性心力衰竭治療的一大熱點(diǎn)。在今后的臨床工作中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)心源性胸腔積液的綜合分析，以快速正確的診治，減少患者的痛苦。

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