張劍青 劉鵬飛

(延安大學醫(yī)學院，陜西 延安 716000)

內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)及治療具有創(chuàng)傷小、療效好、安全性高的優(yōu)點，故已廣泛應用于消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療〔1〕。其中大多數膽石癥患者可行ERCP術治療,避免了傳統(tǒng)外科手術創(chuàng)傷大、殘石率和并發(fā)癥高等缺點。然而，對于一些特殊的難取性結石，采取單純膽道鏡下取石網籃取石往往難以成功，多需先進行碎石治療，本研究觀察取石網籃直接破碎結石后用取石網籃分塊取出的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 我院消化內科2011年1月至2012年1月住院的膽總管結石患者43例，男25例，女18例；年齡65～89〔平均(67.8±14.3)〕歲；均于術前進行腹部彩超、CT檢查和(或)磁共振膽胰管成像(MRCP)證實為膽總管結石，其中結石直徑<1.0 cm 16例，1.0～1.5 cm 15例，>1.5～2.5 cm 4例，泥沙樣結石8例。單粒結石17例，2粒結石13例，3～5粒結石5例。隨機分為觀察組22例與對照組21例，兩組性別、年齡、病情差異不顯著。

1.2器械 治療型電子十二指腸鏡(日本奧林巴斯TJF-260型)、造影導管、斑馬導絲、膽道擴張?zhí)綏l、乳頭切開刀、ERBE高頻電發(fā)生器、取石網籃、一體式取石碎石網籃(波士頓科學公司)等。

1.3操作方法 術前常規(guī)測定血常規(guī)、肝功能、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及心電圖、胸部X線片、肺功能等。術前半小時給予抗生素及哌替淀(杜冷丁)50 mg、地西洋(安定)10 mg、山莨宕堿10 mg,咽部胃鏡膠局部麻醉,術中給氧、心電和血氧飽和度監(jiān)測。操作方法：①俯臥位，常規(guī)十二指腸鏡檢查，進行膽管造影，在X線下明確膽總管結石的大小、數量。②行乳頭括約肌切開術。③取石：結石<1.0 cm多采用取石網籃直接取石，泥沙樣結石采用取石氣囊取石，結石>1.5 cm經機械碎石取石〔2，3〕。對照組進行機械碎石，將碎石網籃插入膽總管套住結石，擰緊螺絲旋轉，收攏碎石網籃，結石受外套管頂端的齒狀刀刃切割、壓榨碎石，再由普通網籃或氣囊逐一取出結石碎塊。試驗組應用一體式取石碎石網籃(網籃管鞘為金屬旋型管鞘，并在其前端設置有柔軟性能好的彈性件),在膽總管取石時，一旦出現(xiàn)結石嵌頓于乳頭切開口處的情況，可采用取石網籃直接將結石破碎，然后用取石網籃分塊取出。兩組均根據具體情況，留置鼻膽管引流。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

一次性取石成功36例,試驗組19例(90.48%),對照組17例(77.27%),兩組差異顯著(χ2=4.021，P<0.05)。未取出或部分取出患者行鼻膽引流管或膽道塑料支架置入,待數日或數月后再次行內鏡下結石取出術。試驗組和對照組分別有2例和4例在十二指腸乳頭括約肌切開后出現(xiàn)局部滲血,經局部噴灑1/20 000腎上腺素生理鹽水后出血停止,無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。試驗組結石一次性完全取出所用時間〔(55.4±32.1)分〕明顯少于對照組〔(76.3±57.2)分〕(t=2.201,P<0.05)。

3 討 論

隨著內鏡器械及附件的發(fā)展、操作技術的不斷提高，膽總管結石的內鏡治療在很大程度上取代了外科開腹探查取石。內鏡檢查能明確診斷膽總管結石存在與否、大小、數目、位置等，ERCP 對于膽總管結石診斷的敏感性和特異性分別為 92% 和 97%，是目前公認的診斷膽管疾病的金標準〔4〕，同時可行內鏡下取石或引流術等治療。目前國外報道〔5〕近 90% 的膽總管結石可通過內鏡下取石清除。內鏡下治療的優(yōu)點有:創(chuàng)傷小、療效確切、不需要全身麻醉、并發(fā)癥發(fā)生率低、黃疸消失快、殘石發(fā)生率低、住院時間短，且不受多次剖腹手術所致膽管周圍致密粘連的影響，同時還保持了膽道系統(tǒng)的完整性和生理功能,是一種經濟、簡便及安全的治療方法，絕大多數可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術,成為了膽總管結石的首選治療方法。內鏡下治療包括內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、網籃或氣囊取石術、碎石術、經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)及膽管支架置入術等〔6〕。有報道〔7〕，對結石巨大無法用取石網籃套取可采用雙塑料支架引流，療效較好。

4 參考文獻

1尹清臣.ERCP內鏡下取石術治療膽總管結石124例報告〔J〕.山西醫(yī)藥，2008；48(24)：6.

2劉 信，苗欣欣.ERCP 診治膽總管結石〔J〕.中國醫(yī)療前沿，2010；5(11)：9-11.

3張學海，熊光毅，梅 利，等.內鏡下巨大膽總管結石麗治療〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2007;33(7):681-2.

4吳傳良，李遠美，萬成樂，等.ERCP 在膽管疾病診斷與治療中的應用〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008；46(14)：71-8.

5Schey R,Leichtmann G，Pomeranz I，etal.ERCP for benign disease in the elderly；a good progns〔J〕.Hepatology，2006；145(11):795.

6姚運河，朱 波，張春蓮，等.逆行胰膽管造影在肝外膽管結石中的治療價值〔J〕.淮海醫(yī)藥，2010；28(5)：23-4.

7朱 峰，宛新建，鄭 萍，等.雙塑料支架引流術在老年膽總管巨大結石治療中的應用〔J〕.中華消化雜志，2009；29(7)：490-2.