任廣軍 仇發(fā)美 蘇 晉 孫 磊 于承海 陳 剛

(濱州市人民醫(yī)院骨外科，山東 濱州 256610)

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)是近年來脊柱外科發(fā)展的一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)， 對于骨質(zhì)疏松性椎體骨折，椎體原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性腫瘤有良好的治療作用。 本文觀察單側(cè)PVP治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性椎體骨折并肋間神經(jīng)痛患者的療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 自2010年6月至2013年6月我科的骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體骨折住院病人19例，骨折后疼痛時(shí)間持續(xù)3～18個(gè)月，椎體壓縮60%以上，表現(xiàn)為直立或坐起是自述腰部支撐無力，肋間疼痛或不適沿相應(yīng)的肋間隙向前一側(cè)或兩側(cè)放射，放射； 咳嗽、深呼吸或打噴嚏時(shí)疼痛加重。 有的出現(xiàn)腹部不適， 局部椎體叩擊時(shí)也出現(xiàn)肋間神經(jīng)刺激癥狀。其中男4例，女15例；25節(jié)椎體，年齡62～81(平均70.6)歲, 其中胸7椎體2例，胸9椎體1例，胸10椎體5節(jié)，胸11椎體8節(jié)，胸12椎體7節(jié)，腰1椎體2節(jié)。

1.2方法 患者均在介入中心DSA或手術(shù)室C形臂X光透視機(jī)下完成,病人采用俯臥位，在透視機(jī)下顯示椎弓根，局部浸潤麻醉穿刺點(diǎn)直達(dá)骨膜。一般先用細(xì)鋼針為導(dǎo)針，導(dǎo)針成功后順此穿入骨水泥套管達(dá)椎體中前1/3平面止，正位上針尖達(dá)中線附近，注射時(shí)應(yīng)在X線機(jī)監(jiān)控下操作，觀察骨水泥分布情況，尤其是觀察椎體后緣，防止骨水泥擴(kuò)散至椎管內(nèi)。同時(shí)可密切觀察患者生命體征。術(shù)后處理臥床休息24 h，適當(dāng)下床活動(dòng)。

1.3疼痛緩解程度 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛緩解程度分為：①完全緩解：治療后完全無痛；②部分緩解：疼痛較治療前明顯緩解，睡眠基本不受影響，能正常生活；③輕度緩解：疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾；④無效：與治療前比較疼痛無減輕。

1.4結(jié)果 所有病例手術(shù)順利， 手術(shù)時(shí)間每個(gè)節(jié)段平均(20±5)min,術(shù)中注射骨水泥量平均為(3.0±0.6)ml,骨水泥分布良好,術(shù)后CT見骨水泥在椎體內(nèi)雙側(cè)均勻分布，8節(jié)椎體發(fā)生骨水泥椎間盤內(nèi)漏 ，2節(jié)椎體椎管內(nèi)滲漏,未出現(xiàn)臨床癥狀。隨訪6～24個(gè)月，肋間神經(jīng)疼痛明顯緩解。 原有的基礎(chǔ)疾病也隨疼痛的減輕與活動(dòng)能力的增加而得到明顯好轉(zhuǎn)。9例疼痛完全緩解，8例部分緩解，輕度緩解2例，總有效率為89.4%。

2 討 論

可導(dǎo)致患者腰背疼痛、脊柱后凸畸形，影響患者的心肺及消化功能。 大部分患者病史較長，椎體逐漸壓縮，疼痛較重，有明顯的后凸畸形，多表現(xiàn)為臥床休息時(shí)腰背部疼痛消失或緩解，直立或坐起是自述腰部支撐無力，腰背疼痛，部分出現(xiàn)肋間神經(jīng)刺激癥狀，疼痛順肋間隙向兩邊或一邊放射，出現(xiàn)疼痛不適，局部椎體叩擊時(shí)也出現(xiàn)肋間神經(jīng)刺激癥狀。胸腰段骨折出現(xiàn)下腹部不適，疼痛。本組有3例病人因腹部不適曾到內(nèi)科治療，檢查腸道未見異常，然后來我科治療后緩解。由于脊柱后凸畸形，病人腰骶部組織因長期疲勞而出現(xiàn)疼痛，即使術(shù)后恢復(fù)也需要一段時(shí)間。

PVP是1984年法國學(xué)者法國Galibert等〔1〕首次對頸2椎體血管瘤患者采用經(jīng)皮穿刺的方法成功注射骨水泥，完成了PVP，取得了意想不到的鎮(zhèn)痛效果。 經(jīng)典的手術(shù)是經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺入路，雖然穿刺相對容易，能使骨水泥兩側(cè)分布，但手術(shù)時(shí)間長，X線輻射多， 需要用2套穿刺工具，兩次穿刺，潛在側(cè)并發(fā)癥多，損傷大，增加了 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且患者俯臥時(shí)間較長，多數(shù)老年人合并心肺疾患，有時(shí)不能耐受。 近年來，許多學(xué)者〔2〕采用單側(cè)椎弓根入路，取得了與雙側(cè)相同的止痛效果及力學(xué)性能，因此單側(cè)PVP有重要的臨床使用價(jià)值。 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性椎體骨折曾一度被認(rèn)為〔3〕是PVP的相對禁忌證。近年來，陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕通過PVP治療重度骨折也能獲得良好療效，不應(yīng)將嚴(yán)重度骨折列為PVP的禁忌證。曾有文獻(xiàn)〔5，6〕報(bào)道，PVP治療重度骨折疼痛緩解率達(dá)84%～97%。不僅腰背疼痛緩解率高，肋間神經(jīng)刺激癥狀緩解明顯，脊柱支持力量明顯加強(qiáng)，坐立或下床活動(dòng)明顯好于術(shù)前。 同時(shí)發(fā)現(xiàn)，無論是VAS評分下降程度還是疼痛緩解率，PVP均優(yōu)于保守治療。

由于椎體嚴(yán)重壓縮，雙側(cè)穿刺難度也較大，單側(cè)PVP技術(shù)的要求就更高， 對于嚴(yán)重的椎體壓縮骨折，單側(cè)PVP時(shí)，針尖要達(dá)到病變椎體前中1/3的理想位置， 穿刺針要有精確的角度，臨床工作中這樣理想的穿刺角度，較難達(dá)到。術(shù)前測量病人的CT片上的角度及棘突旁開距離，并結(jié)合臨床，改進(jìn)穿刺點(diǎn)及角度，旁開距離3～4 cm，外傾斜30°～35°，能增加了穿刺的準(zhǔn)確性〔6〕,骨水泥分布良好。重度骨折患者傷椎嚴(yán)重塌陷，多伴有上、下終板破壞，術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)較高。尤其是椎間隙滲漏率較高， Young等〔8〕的研究中滲漏率達(dá)72%。本研究中滲漏率為40.0%， 但滲漏均未引起嚴(yán)重的臨床癥狀。

總之，單側(cè)PVP治療嚴(yán)重椎體骨折并肋間神經(jīng)痛患者取得了明顯的療效，同時(shí)減少了二次穿刺，降低了費(fèi)用，縮短了手術(shù)時(shí)間，尚需要更多的臨床數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。

3 參考文獻(xiàn)

1Galibert P，Deramond H，Rosat P，etal.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty〔J〕.Neurochirurgie，1987；33(2)：166-8.

2Sun G，Jin P，Li FD，etal.Preliminary study on a single balloon cross-midline expansion via unipedicular approach in kyphoplasty〔J〕.Chin Med J，2008;121(18)：1811-4.

3Cotten A，Bouny N，Cortel B，etal.Percutaneous vertebroplasty：state of the art〔J〕.Rsdiographics，1998;18：311-20，discussion 320-3.

4Deramond H，Depriestar C，Galibert P，etal.Pereutancons vertebroplasty with palymethylmethacrylate.Technique，indications，and results〔J〕.Radiol Clin North Am,1998;36：533-46.

5Nieuwenhuijse MJ，van Erkel AR，Dijkstra PD.Percutaneous vertebroplasty in very severe esteoporotie vertebral compression fractures：feasible and beneficial〔J〕.J Vasc Interv Radiol，2011;22：1017-23.

6Pad AE，Gray LA，Kallmes DF.Significance and targeting of small，central clefts in severe fractures treated with vertebmplasty〔J〕.AJNR Am J Neuroradiol，2008;29：1285-7.

7任廣軍，朱丙煙，王永凱，等.單側(cè)椎體成形術(shù)皮膚穿刺點(diǎn)及角度影像學(xué)測量的臨床應(yīng)用〔J〕.中國醫(yī)師雜志，2012；14(1)：38-41.

.8Young C，Munk PL，Heran MK，etal.Treatment of severe vertebral body compression fractures with pcreutancous vertebroplasty〔J〕.Skeletal Radiol,2011;40：1531-6.