張傳輝 邸 鑫 祁 嘯 李小豐 金 鑫 沈衛(wèi)章 李景賀 賈姣源 王秀麗

(吉林大學第二醫(yī)院腫瘤血液科，吉林 長春 130041)

遺傳性出血性毛細血管擴張癥(HHT)是一種血管壁結構發(fā)育異常的常染色體顯性遺傳性疾病。該病以皮膚、黏膜等多部位毛細血管擴張性病變及出血為主要臨床表現。我科曾收治1例重度貧血伴鼻衄的HHT患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲，因間斷性鼻衄7年余，加重1 w入院。患者7年前無明顯誘因出現間斷性鼻衄，量約50 ml，易止，出血間隔時間約7 d。3年前鼻出血癥狀加重，出血間隔時間縮短為1～3 d，量約70 ml，未特殊治療。1 w前鼻出血不止入我院耳鼻喉科行鼻填塞，因嚴重貧血轉入我科。病程中無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，大小便正常。家族史:其母親、姐姐、妹妹、兒子及外甥均有不同程度鼻衄史。查體：血壓110/50 mmHg，極重度貧血貌，舌部及雙手指可見散在毛細血管擴張，色紫紅，周邊界限清楚，不高于皮膚，壓之可褪色。鼻腔內可見血痂，各鼻竇區(qū)無壓痛?？诖缴n白，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血紅蛋白含量27 g/L，紅細胞計數1.64×1012/L，平均紅細胞體積60.7 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量16.1 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度265.0 g/L，網織紅細胞1.87%，白細胞總數3.1×109/L，中性粒細胞計數2.5×109/L，血小板計數153.0×109/L。貧血3項檢查：鐵蛋白4.00 ng/ml(11.0～306.8 ng/ml)。凝血功能正常。耳鼻喉科內窺鏡檢查報道，鼻中隔右側黎氏區(qū)血管擴張，雙下甲前端附血痂，鼻中隔左側黎氏區(qū)黏膜糜爛，可見活動性出血，雙鼻腔及鼻咽部黏膜蒼白，未見新生物。根據患者長期反復鼻衄，多處毛細血管擴張及陽性家族史，該患可明確診斷為HHT、缺鐵性貧血。入院后給予輸注紅細胞懸液、止血、補充造血原料等對癥治療，患者鼻衄及貧血癥狀改善后出院。

2 討 論

HHT又稱Rendu-Osler-Weber綜合征，是一種遺傳性血管性疾病。本病在各種族人群中均可發(fā)病，無明顯性別差異，但存在地區(qū)差異〔1〕，目前已知與HHT發(fā)病相關基因：(1)位于9號染色體q34的Endoglin基因突變所致HHT1型；(2)定位于12號染色體q13的與HHT血管畸變發(fā)生相關的ALK1基因突變所致HHT 2型；(3)SMAD4基因突變所致HHT 3型〔2〕。其病理改變?yōu)槠つw、黏膜或內臟的毛細血管、小靜脈或小動脈管壁變薄，缺乏彈力纖維及平滑肌，甚至血管壁僅由一層內皮細胞組成，從而導致毛細血管擴張、動靜脈畸形和動脈瘤。當受累血管內皮細胞發(fā)生退行性變及發(fā)生內皮細胞連接缺損時，病變血管即可因輕微的外力而造成破裂出血，或由于管腔內血流壓力作用發(fā)生自發(fā)性出血。對于該病最常見的臨床表現為鼻出血，多在年輕時發(fā)生，且多為自發(fā)性，好發(fā)于夜間，其嚴重程度及頻率常常會隨著年齡的增加而加重〔3〕。出血也可發(fā)生于胃腸道，約占25%，常發(fā)生于胃和十二指腸上部，多是由于胃腸道毛細血管擴張所致。肺動靜脈畸形(PAVM)常見于HHT1型患者，約占30%，好發(fā)于肺下葉，多為單肺病變，可表現為發(fā)紺、氣促、呼吸困難等癥狀，嚴重時可出現頭痛、癲癇、顱內出血等神經系統(tǒng)并發(fā)癥。腦動靜脈畸形(CAVM)的發(fā)生率在HHT患者中約為10%，表現為頭痛、癲癇、腦卒中、顱內出血、腦膿腫和一過性腦缺血性發(fā)作等。HHT可累及肝臟的小動脈、小靜脈及毛細血管，一般無明顯臨床表現，有癥狀患者多是因肝動脈缺血及動靜脈瘺形成引起，表現為腹痛、高輸出量心衰、門脈高壓等。對于HHT診斷主要依據其臨床表現及家族史，根據2000年Shovlin等〔4〕標準，該患者有長期反復鼻衄病史，舌體表面及手掌等部位有特征性毛細血管擴張形成出血點，且存在家族史。存在上述診斷標準3項，故可明確診斷。

因該病屬于遺傳性疾病，目前尚無特殊治療方法，主要以對癥及支持治療為主。對于有癥狀的肺動靜脈畸形患者需及時治療，方法有手術治療和栓塞治療。 研究證實，經導管血管栓塞術是最為有效安全的治療方法〔5〕。當畸形血管直徑>3 mm時，需應立即進行血管栓塞治療〔6〕。而對伴有腦動靜脈畸形的HHT患者來說，預防腦梗死、腦卒中及顱內出血顯得尤為重要，有中樞神經系統(tǒng)癥狀或檢查發(fā)現畸形的血管直徑>1 cm時應立即予以治療〔7〕。治療腦動靜脈畸形的方法包括經導管血管栓塞、手術切除、立體定向放療和聯合治療。對于因HHT合并肝臟動靜脈畸形的患者，應用血管栓塞治療僅能短時間緩解癥狀，但可能會導致膽管或肝細胞壞死，目前認為肝移植是唯一有效的治愈方法。有文獻報道，沙利度胺可增加血小板源性生長因子-B(PDGF-B)在內皮細胞中的表達和刺激壁細胞的活化，產生更多的平滑肌細胞以修復血管壁缺陷，具有誘導血管成熟的能力，可能具有治療血管畸形的作用〔8〕。貝伐單抗是一種重組的人類單克隆IgG1抗體，通過抑制人類血管內皮生長因子(VEGF)的生物學活性而起作用。對于HHT伴嚴重肝血管畸形和高心輸出量的患者，給予貝伐單抗治療可顯著降低患者的心輸血量并減少鼻出血的發(fā)作次數及持續(xù)時間〔9〕。

3 參考文獻

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3Bayrak-Toydemir P,Mao R,Lewin S,etal.Hereditary hemorrhagic telangiectasia: an overview of diagnosis and management in the molecular era for clinicians〔J〕.Gene Med,2004;6(4): 175-91.

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8Lebrin F,Srun S,Raymond K,etal.Thalidomide stimulates vessel maturation and reduces epistaxis in individuals with hereditary hemorrhagic telangiectasia〔J〕.Nature Med,2010;16(4): 420-8.

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