謝天琦 郭麗新 康治臣 李欣怡 丁 偉 劉忠良

(吉林大學第二醫(yī)院康復醫(yī)學科，吉林 長春 130041)

目前頸椎病的治療方法多種多樣，包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。由于老年人年齡因素、病程較長及內(nèi)科合并癥較多等原因，在尋求治療的過程中大多希望通過非手術(shù)治療來解決問題?，F(xiàn)就頸椎病的非手術(shù)治療常用方法加以綜述。

1 藥物治療

頸椎病的藥物治療包括擴張血管類藥，鎮(zhèn)痛消炎藥和肌肉松弛劑等。急性期還需用脫水藥和皮質(zhì)激素,對慢性期臨床上多采用多種康復治療技術(shù)的聯(lián)用,以達到治療和止痛雙重作用〔1〕。有研究表明神經(jīng)妥樂平對于頸肩部疼痛療效較好〔2〕。而疼痛為頸椎病的常見臨床表現(xiàn)，按疼痛的性質(zhì)主要分為化學性疼痛和機械性疼痛。外力去除后，組織復形，疼痛消失。而化學性疼痛持續(xù)時間較長，不易消失，常需應(yīng)用抑制炎性介質(zhì)釋放以及促進炎性介質(zhì)代謝的藥物治療。但應(yīng)注意止痛藥物的副作用，避免盲目服藥。

2 物理因子治療

目前，物理因子(中低頻電療、光療)治療在頸椎病的治療中已取得確切療效。近年來熱磁振應(yīng)用于頸椎病治療的報導逐漸增多。熱磁振治療儀借助于溫熱、磁場及微振3種效應(yīng)，使治療部位血液循環(huán)加快，改善組織營養(yǎng)，糾正組織的缺氧、缺血狀態(tài)，加強新陳代謝，增強機體功能。溫度能起到熱效應(yīng)，激活組織細胞，加快局部血液循環(huán)；磁場的作用可提高致痛物質(zhì)分解酶的活性，使緩激肽、組胺、5-羥色胺等致痛物質(zhì)分解轉(zhuǎn)化而減輕疼痛，有利于肌肉的功能恢復；微振能起到頸肩部的輕度按摩作用，從而減輕癥狀〔3〕。田德虎等〔4〕通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，分米波及遠端負極電刺激能夠改善局部血液循環(huán)、刺激周圍神經(jīng)修復。鑒于分米波及電刺激對于改善循環(huán)、修復神經(jīng)方面的作用，其在交感神經(jīng)型頸椎病的治療中的作用如何還有待于進一步的研究及探討。

3 牽引治療

牽引是利用外力的作用使椎體間發(fā)生一定的分離，從而增加椎間關(guān)節(jié)間的距離，減輕對血管、神經(jīng)及間盤的壓力，進而起到緩解臨床癥狀的作用。頸椎牽引對于神經(jīng)根型頸椎病有較好療效，對于椎動脈型及脊髓型頸椎病患者，臨床應(yīng)用牽引療法有較多爭議，因此應(yīng)視患者病情謹慎選擇該療法。牽引過程中牽引的重量、角度和時間是決定牽引效果的三個重要因素。近年來多數(shù)學者主張大重量短時間牽引，姜瑛等〔5〕通過研究表明牽引力為人體重量的15%～20%左右最佳。因在此范圍內(nèi)頸椎拉伸的長度最大，而當牽引力大于人體重量的25%時，拉伸長度不再隨牽引力的增加而增加。但臨床上實施頸椎牽引時應(yīng)根據(jù)患者實際情況，遵循由輕到重，循序漸進的原則，以患者舒適耐受、臨床癥狀減輕或消失為標準。關(guān)于牽引的角度是頸椎病診療的關(guān)鍵，包括前屈、后伸和中立位牽引。生物力學研究表明，最大應(yīng)力的位置與牽引的角度有關(guān)。牽引角度小時最大應(yīng)力位置靠近頸椎上段；隨著牽引角度的增大，最大應(yīng)力的位置逐漸下移〔5〕。應(yīng)注意頸椎生理曲度改變時牽引角度與最大應(yīng)力位置的關(guān)系也相應(yīng)改變，因此在行頸椎牽引時應(yīng)根據(jù)患者的情況選用“最佳牽引角”。研究表明以頸前屈20～30 °最佳，其次為后伸15°。因此頸椎曲度不同給予不同角度牽引可提高療效。李勇等〔6〕通過牽引角度控制儀測定不同牽引角度下頸椎受力情況，得出頸椎牽引在中立位時對椎間盤的軸向作用最大，前屈位時受力集中在椎體后緣,后伸位轉(zhuǎn)移到后側(cè)小關(guān)節(jié)。而王健〔7〕觀察了100例椎動脈型頸椎病得出，小角度牽引治療療效優(yōu)于床頸椎牽引治療，頸椎恢復速度快、能夠有效改善患者的癥狀體征以及治療后患者生活質(zhì)量得以明顯提高。一般在臨床上牽引時間必須遵循一定的規(guī)律，即牽引力量較大時則牽引時間稍短，一般為5～15 min，反之，則稍長一些，一般為20～30 min〔8，9〕。但老年人普遍存在骨質(zhì)疏松等問題，牽引時應(yīng)注意禁忌癥及牽引重量。

4 頸部穩(wěn)定肌訓練

目前專家共識頸椎病的主要是由于頸椎周圍的肌肉、肌力不協(xié)調(diào)導致頸椎失穩(wěn)造成的。那么，如何讓失穩(wěn)的頸椎再次變得穩(wěn)定成為了頸椎病治療的研究重點。Panjabi于1992年提出了“三亞系模型”理論〔10〕，認為脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)由被動亞系，主動亞系和神經(jīng)控制亞系三個部分構(gòu)成。頸部的不穩(wěn)定通常是由三個亞系的不協(xié)調(diào)造成的。而在三個亞系中，主動亞系中的肌肉在維持頸部穩(wěn)定性中起到關(guān)鍵作用。有研究表明〔11〕骨骼和韌帶對頸椎的力學穩(wěn)定性起到20%的作用，而其余的80%由頸部肌肉提供。因此，頸部肌肉的穩(wěn)定性訓練在頸椎病的治療中起著至關(guān)重要的作用。穩(wěn)定肌依其功能與屬性，可以分為整體穩(wěn)定肌群(Global muscles) 和局部穩(wěn)定肌群(Local muscles)，整體穩(wěn)定肌屬于較表層的肌群，做動態(tài)大范圍的屈伸，而且比較有力。局部穩(wěn)定肌屬于較深層的肌群，做較靜態(tài)局部性的運動，微調(diào)脊椎的姿勢。傳統(tǒng)的頸部肌肉訓練，多注重于頸部肌肉的放松，難以訓練到穩(wěn)定肌，因而對于提高頸椎穩(wěn)定性方面較為欠缺。近年來較多的人開始關(guān)注懸吊訓練療法(SET)。SET是以持久改善肌肉骨骼疾病為目的，應(yīng)用主動治療和鍛煉的一個總的概念集合，包括診斷及治療兩大系統(tǒng)〔11〕。SET本質(zhì)不同于傳統(tǒng)肌肉訓練之處在于增加了一個“不穩(wěn)定因素”。 傳統(tǒng)肌肉訓練過程中身體重心都處于相對平衡狀態(tài)，而實際運動過程中身體的不穩(wěn)定狀態(tài)破壞了我們在穩(wěn)定狀態(tài)下培養(yǎng)的力量發(fā)揮的條件，從而使力量在人體運動狀態(tài)中難以發(fā)揮。SET可使患者在一個不穩(wěn)定的支撐面上進行運動，身體的不穩(wěn)定可更有效的刺激局部穩(wěn)定肌。因此，在訓練過程中如何創(chuàng)建一個不穩(wěn)定的平面，以此來激活局部穩(wěn)定肌起到微調(diào)脊椎姿勢，以達到增加頸椎穩(wěn)定性尤為重要。Bobath球、平衡墊以及彈力帶等在訓練頸肌穩(wěn)定性中使用較為廣泛，正是利用了其力量以及方向的不穩(wěn)定，在訓練整體穩(wěn)定肌的同時，募集更多的局部穩(wěn)定肌發(fā)揮作用。

5 自我功能鍛煉

功能鍛煉在頸椎病的防治及康復過程中有著重要作用，此種方法也是老年人行之有效且依從性較好的方法。鍛煉頸部肌肉功能的原理是〔12〕，通過最大程度進行肌肉的自我調(diào)節(jié)作用，以達到加強患者肌肉組織的自我保護能力，有效調(diào)節(jié)頸椎關(guān)節(jié)間的紊亂、錯位和軟組織的崁頓。自我功能鍛煉主要是針對肌肉及關(guān)節(jié)活動度的訓練，而這兩項是頸椎正常工作的基礎(chǔ)。功能鍛煉具有〔13〕增加項背肌力量，可進行頸部前后左右抗阻等長肌力練習，以此來增加頸部椎體間的穩(wěn)定性，有效的阻止頸椎相關(guān)組織的退行性變；增加骨密度，適當?shù)捏w育運動可使骨的有機成分增加，增加骨密度及骨的韌性，預防骨質(zhì)疏松，延緩骨質(zhì)退變；提高頸部協(xié)調(diào)和平衡性，通過肌肉鍛煉，增加肌肉力量及協(xié)調(diào)性，增加椎體穩(wěn)定性，從而減輕內(nèi)源性結(jié)構(gòu)的退變過程；增大關(guān)節(jié)運動幅度，減少組織粘連。但是并不是所有類型的頸椎病都可以通過功能鍛煉得以緩解，由于頸椎不穩(wěn)定所致頸椎病類型則不適合過多的功能鍛煉，以免使癥狀加劇。如交感型、脊髓型及椎動脈型頸椎病。應(yīng)避免頸椎過度旋轉(zhuǎn)及彎曲。肌肉功能鍛煉可恢復頸椎的動力平衡，糾正或補償靜力平衡，延緩椎間盤退變，重建頸椎力學平衡系統(tǒng)，從而防止頸椎病的發(fā)生與發(fā)展〔14〕。骨科學者孫樹椿教授自創(chuàng)的“以頭書凰”練功〔15〕，就是用頭頸部做筆，頸部前屈，后伸，左右旋轉(zhuǎn)運動書寫“凰”字，操作時速度要緩慢，動作要到位，每天至少練習5次，每次不少于1.5 min，對于神經(jīng)根型頸椎病有較好療效。

6 心理干預

心理狀態(tài)也是影響行為表現(xiàn)的一個重要因素，在老年頸椎病患者中常見的心理障礙為焦慮與抑郁，不良的心理狀態(tài)影響著臨床療效，因此及早行心理干預也是提高臨床治愈率的一個重要因素。心理干預包括心理健康教育、心理疏導、認知行為療法等措施。頸椎病的認知治療，糾正錯誤的認識，建立合理的情緒，衛(wèi)生保健知識教育和改善不良情緒的藥物治療等〔16〕。Lloyd和Aben等〔16，17〕通過對臨床病人的觀察分析得出軀體疾病的變化會影響患者的心理狀態(tài)。趙育民，張國初和邱安春等〔18～20〕通過實驗研究表明，將頸椎病常規(guī)非手術(shù)治療與常規(guī)非手術(shù)治療加心理干預對比，采用“癥狀自評量表SCL-90進行評定，結(jié)果顯示心理干預在頸椎病治療中能明顯改善患者軀體癥狀、抑郁和焦慮情緒。而交感神經(jīng)型頸椎病主觀癥狀多，客觀體征少，且多伴有不同程度的自主神經(jīng)癥狀和心理障礙，臨床治療效果不佳，但適當?shù)脑黾俞槍ζ湫睦砉δ苷系K方面的心理干預對于提高療效有一定的作用。因此,保持良好的心態(tài)也可緩解頸椎病帶來的不利影響。

7 中國傳統(tǒng)康復治療

已有大量研究證實，傳統(tǒng)的推拿、針灸治療對臨床各種類型的頸椎病均有較好的療效。推拿治療頸椎病的作用機制主要是〔21〕通過改善血液循環(huán)，降低血液黏滯度，清除自由基，減輕椎動脈、頸神經(jīng)的壓迫或刺激等途徑實現(xiàn)的。針灸療法可以改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)血管功能，抑制疼痛的傳遞等，對于頸椎病的治療取得一定效果。陳春香〔22〕采取頸部夾脊穴位溫針療法為主 ，配合刺絡(luò)放血與推拿綜合治療各種類型頸椎病取得較好療效；薄智云教授在中醫(yī)理論的指導下創(chuàng)立了薄氏腹針療法。腹針通過針刺腹部特定的穴位以調(diào)整氣機陰陽，實現(xiàn)人體陰陽動態(tài)平衡，從而治療全身性疾病的一種全新的針灸療法。杜建民，艾宙，朱志強等〔23～25〕通過研究發(fā)現(xiàn)腹針療法對于神經(jīng)根型頸椎病、椎動脈型頸椎病有較好療效。而Wang等〔26〕通過對1989至2009年期間在國內(nèi)外發(fā)表的腹針治療的文章的研究分析，得出腹針治療與常規(guī)針灸治療療效無顯著性差異。另外針刺配合灸法、針刺配合電刺激療法、針灸配合中藥療法等〔27〕均取得了不同程度的療效。

頸椎病的非手術(shù)治療方法種類繁多，臨床上應(yīng)視頸椎病患者的病情變化和功能評價，選擇多種方法相結(jié)合共同治療頸椎病。雖然以上方法治療頸椎病療效確切，但頸椎病復發(fā)率較高，如何降低其復發(fā)率成為頸椎病治療的新重點。

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