王永中 何洪濤 郭占軍 范海燕 李智崗 李順宗 趙俊京

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射介入科，河北 石家莊 050011)

老年中晚期肝癌患者由于基礎(chǔ)情況差、多合并其他內(nèi)科基礎(chǔ)病，同時(shí)肝腫瘤體積過大、多發(fā)病灶均可導(dǎo)致患者失去根治性切除術(shù)的機(jī)會(huì)。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是通過對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}的栓塞，同時(shí)注入化療藥物，達(dá)到靶向清除腫瘤的目的〔1〕。目前，TACE是臨床常用的肝癌姑息治療手段。但單純的TACE往往需要進(jìn)行多次治療，且存在病灶殘留、嚴(yán)重的肝功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。經(jīng)皮肝穿射頻消融術(shù)(RF)也是肝癌常用的姑息治療手段，通過射頻波使肝癌組織凝固壞死，有利于減少肝臟組織的損傷。本研究探討TACE聯(lián)合RF治療老年中晚期原發(fā)性肝癌的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月到2012年1月收治的老年肝癌患者76例，在獲得患者知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各38例。觀察組男22例，女16例，年齡63～85〔平均(73.59±5.14)〕歲，腫瘤直徑2.26～5.38 cm，平均(3.54±1.62)cm，瘤體個(gè)數(shù)1～3個(gè)，平均(1.58±0.52)個(gè)，肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)7例，B級(jí)31例；對(duì)照組男23例，女15例，年齡62～83歲，平均(72.18±5.54)歲，腫瘤直徑2.21～5.36 cm，平均(3.49±1.65)cm，瘤體個(gè)數(shù)1～3個(gè)，平均(1.55±0.57)個(gè)，肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)7例，B級(jí)31例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、瘤體個(gè)數(shù)和肝功能Child-pugh分級(jí)對(duì)比差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者入院后均根據(jù)其臨床癥狀、體征，盡快完善甲胎蛋白、肝膽彩色超聲多普勒檢查、肝臟CT等相關(guān)檢查，確定診斷為原發(fā)性肝癌，同時(shí)結(jié)合組織病理學(xué)檢測(cè)，確定診斷為中晚期肝癌。同時(shí)排除具有肝癌根治性切除術(shù)指征的患者；排除Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≤60分，預(yù)期生存時(shí)間<3個(gè)月，出現(xiàn)腹水或者門靜脈癌栓的患者；排除合并心肝腎功能不全、急性心腦血管事件、凝血功能障礙等的患者；排除其他具有介入治療禁忌證的患者。

1.3治療方案 兩組患者入院后均按照中晚期肝癌的常規(guī)診療措施給予護(hù)肝、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者直接行RF治療。手術(shù)采用武漢凌華科技發(fā)展有限公司提供的RFA-I型多極射頻腫瘤消融儀，頻率480 kHz，功率200 W，電流2 A。通過腹腔鏡確定腫瘤的位置及大小，制定消融治療方案后，將針尖長(zhǎng)度為3 cm的17G電極針刺入，射頻波范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣1.0 cm以確保瘤體被完全覆蓋，每個(gè)電極針消融時(shí)間約12 min。消融后當(dāng)針尖溫度在70℃以上時(shí)行針道消融。術(shù)后2 d復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT掃描了解治療效果。如果發(fā)現(xiàn)病灶清除不徹底，則再次行RF以徹底清除病灶。觀察組采用TACE聯(lián)合RF治療。常規(guī)消毒、鋪巾，采用Seldinger法經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，進(jìn)入肝總動(dòng)脈后置入導(dǎo)管，行動(dòng)脈造影，明確為腫瘤供血的靶動(dòng)脈后，超選擇性將微導(dǎo)管置入靶動(dòng)脈并盡量靠近腫瘤病灶。經(jīng)微導(dǎo)管將1 000 mg氟尿嘧啶注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020593)、40 mg注射用鹽酸表柔比星(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000496)、10 ml碘化油注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31021603)、明膠海綿顆粒栓塞劑〔杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2006第3770360號(hào)〕注入。完成灌注后，治療結(jié)束。觀察組患者在接受TACE術(shù)后1 w再行RF。術(shù)后定期行肝臟增強(qiáng)CT掃描、血清甲胎蛋白等檢查以了解手術(shù)治療效果。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均于術(shù)后6 w復(fù)查肝臟CT增強(qiáng)掃描以評(píng)估腫瘤的變化情況，根據(jù)腫瘤的變化情況進(jìn)行療效評(píng)估。顯效：術(shù)后患者的腫瘤體積較前縮小>50%；有效：術(shù)后患者的腫瘤體積較前縮小25%～50%；穩(wěn)定：術(shù)后患者的腫瘤體積較前縮小<25%，且未增大；無效：術(shù)后復(fù)查，患者的腫瘤體積較前增大或有新生血管出現(xiàn)?？傆行蕿轱@效率和有效率之和〔3〕。

1.5觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的手術(shù)治療效果，兩組患者均在術(shù)前和術(shù)后6 w采集外周靜脈血檢測(cè)血清甲胎蛋白水平，對(duì)比兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況；通過隨訪，對(duì)比兩組患者的術(shù)后生存率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效對(duì)比 治療后，觀察組的顯效率為23.68%(9例)，有效率為57.89%(22例)，穩(wěn)定15.79%(6例)，無效2.63%(1例)，總有效率為81.58%；對(duì)照組顯效率為15.79%(6例)，有效率為42.11%(16例)，穩(wěn)定34.21%(13例)，無效7.89%(3例)，總有效率為57.89%。觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)前后血清甲胎蛋白水平對(duì)比 觀察組術(shù)前血清甲胎蛋白水平>200 μg/ml者27例(71.05%)，對(duì)照組為26例(68.42%)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組血清甲胎蛋白水平下降>50%者23例(85.19%)，對(duì)照組為14例(53.85%)；觀察組治療后血清甲胎蛋白水平降低>50%的患者比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后32例(84.21%)出現(xiàn)發(fā)熱，20例(52.63%)出現(xiàn)惡心嘔吐，26例(68.42%)出現(xiàn)胸水，5例(13.16%)出現(xiàn)腹水，1例(2.63%)出現(xiàn)肝性腦?。粚?duì)照組術(shù)后33例(86.84%)出現(xiàn)發(fā)熱，22例(57.89%)出現(xiàn)惡心嘔吐，24例(63.16%)出現(xiàn)胸水，5例(13.16%)出現(xiàn)腹水，1例(2.63%)出現(xiàn)肝性腦病。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.4兩組患者術(shù)后生存情況對(duì)比 所有患者均獲得2年以上的隨訪，觀察組隨訪過程中有12例發(fā)生死亡，術(shù)后2年生存率為68.42%；對(duì)照組22例死亡，術(shù)后2年生存率為42.11%。觀察組的術(shù)后2年生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，由于我國(guó)病毒性肝炎的患病率較高，且酗酒等不良生活習(xí)慣較常見，原發(fā)性肝癌在我國(guó)的發(fā)病率呈居高不下的態(tài)勢(shì)，是公共衛(wèi)生事業(yè)的重大挑戰(zhàn)〔4〕。原發(fā)性肝癌早期可無明顯的臨床癥狀，且我國(guó)患者多缺乏健康知識(shí)，多數(shù)患者在肝癌的中晚期才獲得確診。中晚期肝癌的老年患者一般基礎(chǔ)條件較差，難以耐受肝癌根治性手術(shù)或者已經(jīng)失去了行根治性手術(shù)的時(shí)機(jī)，因此，臨床上主要通過各種姑息治療方法改善患者的預(yù)后，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間〔5〕。本研究結(jié)果說明RF術(shù)前行TACE能夠更有效殺滅腫瘤組織，提高臨床治療效果。RF是通過射頻波作用于肝臟腫瘤組織，使腫瘤組織凝固壞死而達(dá)到延緩腫瘤病情進(jìn)展的目的。但是單純的射頻消融治療難以清除較大的腫瘤病灶，需要進(jìn)行多次治療才能較徹底地清除腫瘤病灶，臨床操作難度較大〔6〕。黃建釗等〔7〕的研究也證實(shí)，腫瘤直徑在6 cm以上的患者，單純的RF治療效果較差。TACE是將化療、栓塞藥物超選擇注入肝腫瘤的供血?jiǎng)用}，使腫瘤組織局部發(fā)生缺血壞死、腫瘤細(xì)胞凋亡〔8〕。單純采用同樣需要多次治療才能徹底清除腫瘤組織，且容易發(fā)生肝損傷、破裂出血等不良反應(yīng)。張鴻文等〔9〕的研究也顯示，TACE術(shù)后患者可出現(xiàn)持續(xù)肝損傷，且患者肝功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。由于RF和TACE均存在一定的局限性，所以目前臨床上多主張采用兩者聯(lián)合應(yīng)用以提高治療效果〔10〕?；颊呓?jīng)過TACE治療后，腫瘤的供血得到有效阻斷，之后再行RF，可減少熱量被血液帶走，提高射頻消融的效率〔11〕。范文哲等〔12〕的研究證實(shí)，RF聯(lián)合TACE治療大肝癌可提高患者的生存時(shí)間，改善患者的預(yù)后，這與本研究的結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示RF術(shù)前行TACE可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間；同時(shí)RF術(shù)前行TACE并不會(huì)增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有較好的安全性。

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