朱麗娜, 朱京慈

（第三軍醫(yī)大學護理學院, 重慶 400038）

大承氣湯防治胃腸動力不足作用機制的研究進展

朱麗娜, 朱京慈*

（第三軍醫(yī)大學護理學院, 重慶 400038）

大承氣湯作為中醫(yī)下法的代表方劑，具有促進胃腸道平滑肌的蠕動和推進、改善腸壁血液循環(huán)、抗菌消炎等作用，以及價格低廉、副作用小的獨特優(yōu)勢。近年來，其作為 “胃腸動力中藥” 在胃腸動力不足防治中應用廣泛， 成為促胃腸動力藥物的研究熱點。本文主要從大承氣湯防治胃腸動力不足機制研究進展進行綜述，以期為中醫(yī)藥的臨床作用機制提供新的研究思路。

大承氣湯;胃腸動力不足;機制;研究進展

胃腸動力不足是手術、創(chuàng)傷、麻醉、胃腸病變等所致的胃腸動力障礙中較常見的并發(fā)癥之一。其主要表現(xiàn)為腸蠕動減慢或被抑制、胃腸黏膜受損等，進而可導致患者飲食不耐受，發(fā)生反流、嘔吐、腹脹等不良反應，甚至引發(fā)吸入性肺炎、重度營養(yǎng)不良、膿毒血癥和多器官功能衰竭（MODS） 等嚴重并發(fā)癥［1］。 然而目前仍無特異、 有效的治療方案［2］。 隨著對胃腸動力研究的深入， 我國學者就中藥對胃腸動力的影響及其調節(jié)機制作了一些探索，并提出了“中藥胃腸動力” 這一概念［3］。 近年來， 中醫(yī)相關研究和應用主要集中在大承氣湯等通里攻下方藥。大承氣湯在胃腸動力不足治療中應用廣泛，且其具有價格低廉、副作用小的獨特優(yōu)勢。故現(xiàn)將大承氣湯為組方用來治療胃腸動力不足的作用機制、應用現(xiàn)狀及前景綜述如下。

1 大承氣湯防治胃腸動力不足的作用機制

胃腸動力不足所致納差、惡心、腹脹、疲乏等臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的邪陷中焦、心下痞塞、氣機紊亂、升降失常的癥候表現(xiàn)具有相似性。中醫(yī)認為，脾胃升降失常應為上述癥候的病機［4］。 大承氣湯始載于張仲景的 《 傷寒雜病論》，由大黃、芒硝、枳實、厚樸 四味中藥配伍而成。君藥大黃，苦寒泄熱通便，蕩滌腸胃，且能活血化瘀，以推陳致新;臣藥芒硝，咸寒泄熱，軟堅潤燥，助大黃泄熱通便;佐藥厚樸，行氣散結，消痞除滿;使藥枳實，泄?jié)M除滯。

現(xiàn)代藥理研究表明［5］， 大黃含有番瀉苷， 能增加腸蠕動，抑制腸內水分吸收，并有抗感染的作用;芒硝含有硫酸鈉，能促進腸蠕動排便;枳實含揮發(fā)油并含黃酮苷，能促進胃腸蠕動，使胃腸運動收縮節(jié)律增強;厚樸味苦性溫，除滿消脹。大承氣湯具有瀉熱通里攻下、行氣散結、消痞除滿、通順腑氣、推陳致新之功，是調控脾胃升降的代表方劑， 也是中醫(yī)下法的代表方劑［6］。 現(xiàn)代醫(yī)學證實大承氣湯具有促進胃腸道平滑肌的蠕動和推進，改善腸壁血液循環(huán)，減輕組織水腫，以及抗菌消炎作用。大量臨床及實驗研究顯示，大承氣湯對胃腸動力不足的防治可通過調控胃腸激素、 作用于胃腸道平滑肌及 Cajal間質細胞 （ ICC） 和對腸黏膜屏障的保護作用來實現(xiàn)。

1.1 對胃腸激素的作用 胃動素 （ motilin， MTL） 和血管活性腸肽 （ vasoactive intestinal peptide， VIP） 分 別 是 調 節(jié)胃腸運動的主要胃腸激素［7］。 MTL由小腸上段黏膜隱窩中Mo細胞分泌， 呈周期性釋放， 參與消化間期胃腸活動， 誘發(fā)胃強烈收縮和小腸明顯的分節(jié)運動，是調節(jié)胃腸道運動的主要興奮性 胃腸肽［8-9］。 VIP是一種 堿 性腸肽， 由 28 個氨基酸殘基組成，在胃腸道中的含有量最高，能夠松弛消化道括約肌、減慢胃排空、抑制小腸運動、參與結腸擴張和疼痛刺激導致的胃反射性松弛，是調節(jié)胃腸道運動的主要抑制性胃腸肽［10］。 大量研究發(fā)現(xiàn)， 大承氣湯可通過對胃腸激素的調節(jié)來改善胃腸動力不足。 重癥急性胰腺炎 （ severe acute pancreatitis） 常伴發(fā)有胃腸動力障礙。 王強等［11］研究證實， 在重癥急性胰腺炎時血清 MTL水平下降， 而血清 VIP水平增高， 這些胃腸激素綜合作用導致胃腸道動力障礙。 裴紅紅等［12］發(fā)現(xiàn)大黃給重癥急性胰腺炎患者保留灌腸能使血清 MTL上升， 血清 VIP水平下降， 從而促進胃腸功能恢復。 李穎等［13］運用放免分析法測定大承氣湯治療陽明腑實證對胃腸激素分泌及其運動的影響，發(fā)現(xiàn)大承氣湯能夠明顯提高胃竇和空腸組織中 MTL的水平， 并降低胃腸中 VIP水平。 但黃保民等［14］通過將大承氣湯灌胃于里實熱證大鼠， 發(fā)現(xiàn)大承氣湯可同時明顯降低結腸中 MTL、 VIP水平。 這與之前研究結果相矛盾， 可能是大承氣湯對 VIP具有下調作用， 但對 MTL可能具有雙向調控作用。 另有研究［15］證實， 大承氣湯對正常動物的胃腸運動及血 MTL分泌表現(xiàn)為先抑制后興奮的作用，顯示大承氣湯在機體不同的狀態(tài)下， 對 MTL的作用也不同。 大承氣湯對機體不同病理狀態(tài)下胃腸激素之間可能的相互平衡作用還有待進一步研究。

1.2 對胃腸道平滑肌及其細胞的作用

1.2.1 對胃腸道平滑肌的作用 平滑肌作為胃腸道活動的最終效應器，是各種原因所致胃腸動力不足的直接原因［16］。 近年， 對大承氣湯作用于平滑肌的研究較多。 張啟榮等［17］研究大承氣湯對兔離體十二指腸平滑肌活動的影響，給予大承氣湯煎劑后，發(fā)現(xiàn)大承氣湯可直接作用于十二指腸平滑肌，通過調控其收縮幅度、頻率、張力，達到促進腸平滑肌運動的結果。 劉勇等［18］通過用酶解法分離多器官功能衰竭所致胃腸障礙大鼠胃腸平滑肌細胞，通過細胞學和分子生物學測試發(fā)現(xiàn)大承氣湯可以通過增加細胞內鈣庫，提高細胞內游離鈣水平，減少組織內 NO水平等方式促進大鼠胃腸平滑肌細胞運動功能的恢復。 胡畔等［19］在觀察大承氣湯中大黃素對大鼠離體空腸平滑肌收縮功能的影響時，發(fā)現(xiàn)大黃素對大鼠離體空腸平滑肌的收縮幅度和張力具有明顯抑制作用，對收縮幅度的抑制作用可能是通過興奮 β腎上腺素能受體， 興奮 ATP敏感鉀通道， 以及抑制細胞外鈣內流等實現(xiàn)，對收縮張力的抑制作用可能僅通過抑制細胞外鈣內流實現(xiàn)。 另有動物實驗［20］證實， 大承氣湯可以通過抑制 COX-2/NF-KB促炎信號通路減輕平滑肌的應激損傷，達到對平滑肌的保護，促進胃腸動力的恢復。由上述不同的學者研究總結可知，大承氣湯可通過對胃腸平滑肌直接或間接的作用，改善中焦脾胃氣滯所導致的腹脹、便秘等胃腸動力不足的癥狀。

1.2.2 對胃腸道 ICC、 神經-Cajal間質細胞-平滑肌網(wǎng)絡及ICC-SMC間縫隙連接的作用 胃腸道運動功能的正常取決于內在起搏機制和神經體液因子的調節(jié)。 Cajal間質細胞（ interstitial cells of Cajal， ICC） 作 為腸 動 力 的 基 本 功 能 單位，是胃腸運動的起搏器，能介導神經對平滑肌的調節(jié)。Mattii L等［21］通過研究發(fā)現(xiàn) ICC受損 以及與平 滑 肌細胞縫隙連接 （gap junction） 障礙可能是導致?lián)p傷后 胃腸動 力下降的主要因素。 Qi H等［22］報道， 在多器官功能衰竭大鼠模型中觀察到肌間神經叢內氮能神經和 ICC減少， 導致小腸運動障礙， 而大承氣湯可減輕 ICC的減少， 改善腸功能。張洪志［23］通過檢測陽明腑實證大鼠和經大承氣湯治療后的大鼠小腸 ICC的凋亡情況， 進一步明晰并探討了陽明腑實證大鼠小腸 ICC凋亡途徑及大承氣湯的干預機理， 即大承氣湯可通過減少凋亡修復 ICC損傷并恢復其功能， 進而使得腸神經-ICC-平滑肌細胞網(wǎng)絡結構基本保持完整， 改善胃腸運動功能。 莫軍杰［24］通過免疫組化檢測及激光掃描熒光共聚焦顯微鏡檢測等技術驗證了大承氣湯對 ICC細胞的修復作用， 并發(fā)現(xiàn)大 承氣湯可修復深肌層 ICC細胞 （ ICCDMP）， 維持 ICC-DMP網(wǎng)絡結構的完整; 修復腸神經-ICCDMP間信號轉導通路受到的破壞， 改善陽明腑實證大鼠胃腸運動障礙，有效治療陽明腑實證。故推測大承氣湯對各個肌層的 ICC都有保護作用。 現(xiàn)代藥理實驗［25］結果也驗證了， 大承氣湯可減輕 ICC的損傷程度， 修復胃腸運動功能障礙時的神經-Cajal間質細胞-平滑肌網(wǎng)絡， 促進胃腸運動功能恢復的作用。 大承氣湯除了對 ICC細胞和神經-Cajal間質細胞-平滑肌網(wǎng)絡有修復、 保護作用外， 對 ICC-SMC間縫隙連接同樣有保護作用。 齊清會等［26］以細菌性腹膜炎致多器官功能衰竭大鼠模型為研究對象， 觀察小腸肌層中 Cx43分布和它構成的縫隙連接數(shù)量和結構變化，以及大承氣湯對 Cx43 和縫隙連接的影響， 發(fā)現(xiàn)大承氣湯可以維持縫隙連接的數(shù)量，保護縫隙連接的結構不受破壞，從而保持腸神經-ICC-平滑肌細胞網(wǎng)絡結構和功能的完整性。

1.3 對腸屏障的保護作用

1.3.1 對機械屏障的作用 高悅等［27］通過觀察大承氣湯對急性腸缺血再灌注損傷大鼠的保護作用，結果發(fā)現(xiàn)在腸缺血再灌注1 h和2 h后， 大鼠腸黏膜血流量明顯增多，表明大承氣湯能通過增加腸道血流量，避免黏膜缺血、缺氧，保護黏膜機械屏障。 黃旻等［28］發(fā)現(xiàn)柴芍承氣湯 （大承氣湯加柴胡、白芍、黃芩）能減輕重癥急性胰腺炎大鼠胰腺及腸道組織的病理損害，抑制腸黏膜上皮細胞的凋亡，增加腸絨毛高度及黏膜厚度 ， 保護腸黏膜屏障。 劉勇等［29］通過研究大承氣湯對大面積燒傷大鼠早期腸道組織結構和蠕動功能的影響， 也發(fā)現(xiàn)傷后 72 h， 大承氣湯組病理改變較傷后24 h明顯減輕， 腸黏膜形態(tài)接近正常， 腸道黏膜基本愈合，而對照組改善不明顯。大量臨床及實驗研究亦證實［30-31］大承氣湯中的大黃能保護細胞間緊密聯(lián)結， 維持細胞結構的完整性;促進腸黏膜杯狀細胞大量增生，從而加固黏膜機械屏障。

1.3.2 對生物屏障的作用 腸道生物屏障由相當穩(wěn)定比例的腸道內自身菌群與腸道黏膜結合，與機體形成一個相互依賴又相互制 約 的微生態(tài) 平 衡 系統(tǒng)［32］。 王春 研［33］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，大承氣湯可抑制革蘭氏陰性細菌的生長和繁殖，通過下瀉通便，排出腸道積滯，使腸道內細菌和內毒素隨腸內容排出體外，減少腸源性內毒素的產生和吸收，減少細菌移位; 下調巨噬細胞活性， 減少 TNF-α、 NO等炎癥細胞因子的產生和釋放。 李永領［34］通過臨床試驗也發(fā)現(xiàn)， 大黃可以降低嚴重多發(fā)傷患者傷后升高的 TNF-α、 IL-1p、 IL-8 水平， 抑制細胞因子釋放， 降低炎癥反應， 從而調節(jié)腸道菌群，保護黏膜生物屏障。

1.3.3 對免疫屏障的作用 腸黏膜免疫屏障由腸黏膜分泌的 IgA和腸相關淋巴組織等構成。 大多數(shù)腸道中 IgA是以SIgA的形式存在的， 可起到抑制腸道細菌黏附、 阻止細菌定植、 抑制抗 原 吸 收 和 中 和 毒 素 等 作 用［35］。 有 動 物 實驗［36］發(fā)現(xiàn)大承氣湯可通過增加大鼠小腸黏膜分泌性 IgA（SIgA） 水平及 D3、 γδT細胞百分率保護重癥急性胰腺炎大鼠腸黏膜免疫屏障。大承氣湯對控制炎癥 “瀑布” 的形成也有一定作用，有研究顯示大承氣湯中的中藥顆?？梢院透锾m陰性 （G-） 菌感染時產生的脂多糖 （LPS） 結合，從而減少 LPS 對靶細胞的刺激， 減少 TLR4 的表達， 抑制炎癥瀑布” 形成［37］。

1.3.4 對化學屏障的作用 長期進食和全腸外營養(yǎng)可導致腸道處于無負荷狀態(tài)，腸道休眠，黏膜更新修復能力降低，進一步造成消化液、消化酶分泌減少，腸液化學殺菌能力下降［38］。 黃保民［14］等 在 研究大承 氣 湯對里實熱 證 大鼠胃腸激素 MTL、 VIP、 胃泌素 （GAS） 和神經降壓素 （NT）的影響時， 發(fā)現(xiàn)大承氣湯能夠提升血漿及十二指腸 NT， 促進腸液分泌增加，增加腸管運動，增強腸管張力，改善預后。由此推測，大承氣湯可通過促進胃腸障礙患者腸液等消化液的分泌來維持腸道對細菌的殺菌能力，其具體機制還有待進一步驗證。

大承氣湯通過上述四種作用方式，不僅可增強腸道局部免疫能力，還可防止腸道菌群移位，維持腸黏膜的完整性。其對腸黏膜屏障的維護作用，為腸蠕動和胃腸營養(yǎng)的恢復提供了基本保證，是腸動力得到恢復的原動力。Wang［39］在研究重型顱腦損傷小鼠的腸黏膜血流量、 腸動力和腸黏膜屏障三者的關系的實驗中指出，腸動力和腸黏膜血流量的改變是導致腸黏膜屏障損傷的重要發(fā)病因素。由此可見，腸黏膜屏障與腸動力之間是相互作用、相互制約和相互影響的。

2 大承氣湯應用現(xiàn)狀及發(fā)展前景

綜上所述，大承氣湯能夠有效調控胃腸激素和胃腸道平滑肌， 保護胃腸平滑肌細胞及 ICC， 改善胃腸黏膜血液循環(huán)，維持腸道黏膜屏障的完整性，清除腸道內淤血，使低灌流、缺血缺氧狀態(tài)恢復，增強腸蠕動，促進胃腸功能的恢復，是其能夠廣泛應用于臨床的基礎。

大承氣湯在臨床的應用具有一定的廣泛性，又有一定的局限性。首先，大承氣湯防治胃腸動力不足具體作用機制還未得到全面、充分的認識，盡管在胃腸激素、腸道平滑肌及腸黏膜屏障等領域有一定的研究進展，但還不足以完全說明大承氣湯改善胃腸動力障礙的確切作用機制，還需要進一步探討。 其次， 大承氣湯攻下之力頗峻， 為 “峻下劑”， 使用本方時， 以 “痞滿燥實” 四證及苔黃、 脈實為依據(jù)，臨床應用本方應根據(jù)體質、病情辨證準確并酌情加減，否則易導致患者出現(xiàn)瀉下不止甚致陰血虧虛的情況。陳志強［40］也指出， 大承氣湯盡管具有促進胃腸動力的作用，但其主要適用于以熱結腑實為主癥的急腹癥或個別里熱實證的術后患者。因此，如何提高大承氣湯的用藥安全性，防止出現(xiàn)瀉下不止的情況以更好的發(fā)揮其在改善患者胃腸功能障礙和臨床結局中的作用，還需要進一步探討。

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R285.5

:A

1001-1528（2014）12-2591-04

10.3969/j.issn.1001-1528.2014.12.033

2014-04-14

重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科技項目 （ZY20132097）

朱麗娜 （1987—）， 女， 碩士生， 研究方向: 創(chuàng)傷護理。 Tel:13022386317， E-mail:zhulina.zhengqi@163.com

*通信作者: 朱京慈 （1956 —） ， 女， 教授， 博士生導師， 研究方向: 創(chuàng)傷護理及護理教育。 Tel: （023） 68772416， E-mail:zhujingci @163.com