張凇銘 王志濤 馬 驍 馬建超 王亞軍

(吉林大學第二醫(yī)院骨科，吉林 長春 130041)

關于老年橈骨遠端骨折的治療，保守治療曾一度為該類骨折的主流方法。但隨著近些年來骨折內(nèi)固定材料的發(fā)展，老年人對肢體活動要求度的增高，對手術治療的接納，讓更多老年人選擇手術治療。手術治療對于恢復青少年患者的腕部解剖，使得患者獲得良好功能已取得共識，但手術能否使老年患者從中獲得更大的收益卻存在明顯爭議。

1 老年橈骨遠端骨折的發(fā)病率及發(fā)病群體

橈骨遠端骨折約占65歲以上老年四肢骨折的17%，老年患者中女性為男性的6～7倍。由于老年女性絕經(jīng)期后的骨質(zhì)疏松，老年人活動不靈便，輕微的低能量損傷就可能導致橈骨遠端發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折〔1〕。骨質(zhì)疏松會使周圍骨質(zhì)明顯缺失，骨折后出現(xiàn)粉碎和骨缺損的情況大大增加〔2〕。有文獻指出該類骨折，造成粉碎性及關節(jié)內(nèi)的骨折發(fā)生概率約為50%。

2 橈骨遠端骨折的分型

骨折分型對手術方法的選擇及判斷患者術后恢復情況有十分重要的指導意義。早期，橈骨遠端骨折的分類多以人名命名，如1814年Colles詳細描述了橈骨遠端伸直型骨折的特點，后人將伸直型骨折命名為Colles骨折。1847年Simth首先報道了橈骨遠端屈曲型骨折，后來人們就把橈骨遠端屈曲型骨折命名為Simth 骨折。1938年Barton首先描述橈骨遠端關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)半脫位類型骨折，后人就把這種骨折命名為Barton骨折。20世紀50年代到90年代，橈骨遠端骨折，分類的標準多種多樣，有的判斷骨折是否涉及關節(jié)內(nèi)，有的側重于骨折粉碎及畸形情況，有的根據(jù)影像學表現(xiàn)及其移位程度，有的基于關節(jié)面受累情況以及橈骨下端是否合并遠側橈尺關節(jié)損傷分型，其中比較典型的有Frykman(1967)分型法〔3〕、Melone(1984)分型法〔4〕、Cooney(1990)〔5〕通用分型法。到了20世紀90年代，國際內(nèi)固定研究協(xié)會(AO)提出AO分型法〔6〕，將橈骨遠端骨折分為關節(jié)外骨折(A 型)、部分關節(jié)內(nèi)骨折(B型)及復雜關節(jié)內(nèi)骨折(C 型)3種基本類型。每型再分3個亞型。A型為關節(jié)外骨折，其中包括：A1，孤立的尺骨遠端骨折；A2，橈骨遠端骨折，無粉碎、嵌插；A3，橈骨遠端骨折，粉碎、嵌插。B型為簡單關節(jié)內(nèi)骨折，包括：B1，橈骨遠端矢狀面骨折；B2，橈骨遠端背側緣骨折；B3，橈骨遠端掌側緣骨折。C型為復雜關節(jié)內(nèi)骨折，包括：C1，關節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，無干骺端粉碎；C2，關節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎；C3，粉碎的關節(jié)內(nèi)骨折。AO分型是目前公認的較全面并且實用的分型方法，對內(nèi)固定的選擇、手術的方式及患者預后情況方面有較為重要的指導意義。

3 橈骨遠端骨折治療原則

大多數(shù)橈骨遠端骨質(zhì)患者，可經(jīng)手法復位后石膏外固定或夾板外固定治療。但由于老年女性骨質(zhì)疏松的特點，不穩(wěn)定型骨折發(fā)生率較高，有統(tǒng)計表明，采用石膏固定的橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，有85%以上的患者在1 w內(nèi)發(fā)生再移位〔7〕。不穩(wěn)定骨折手法復位困難，復位后固定困難，丟失率高等，易出現(xiàn)腕關節(jié)疼痛、畸形、活動受限、功能障礙等情況。近年來對于橈骨遠端的不穩(wěn)定骨折傾向于手術治療〔8〕。老年女性由于其骨質(zhì)疏松的特點，常導致保守治療后骨折愈合不良，形成畸形等。Clayton等〔9〕發(fā)現(xiàn)經(jīng)過保守治療的骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折，早期腕關節(jié)不穩(wěn)定率約為43%，晚期仍接近39%，且66%的患者為骨折發(fā)生畸形愈合，他認為骨質(zhì)疏松乃是影響骨折愈合不良的重要原因之一。Leone等〔10〕對此進行一系列研究，他總結了71例年齡均在65歲以上的患者，在發(fā)生沒有移位的關節(jié)外骨折后，經(jīng)閉合手法復位后以短臂石膏托固定，其中約有1/3 的患者復位失敗。因此，Mudgal等〔11〕進行研究后認為，對于骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折的患者，應考慮對其進行解剖復位和堅強固定，可降低骨質(zhì)疏松情況的加重，減少其腕關節(jié)疼痛、畸形、活動受限、功能障礙等情況的發(fā)生。

4 手術治療的選擇

4.1外固定架及克氏針固定 外固定架針對不穩(wěn)定骨折是一個很好的選擇，對維持橈骨長度及力線起到十分重要的作用〔12〕。但Singh等〔13〕認為用克氏針集合外固定架治療橈骨遠端骨折易出現(xiàn)針軌或K線的感染，由此導致的遷移和損壞的肌腱和神經(jīng)尤其是橈神經(jīng)淺支損壞發(fā)生率高達20%。Sennwald認為外固定容易造成關節(jié)僵硬，治療結果較差。因此外固定架、克氏針等外固定方法，固定時間較長，不利于早期的關節(jié)活動，且容易出現(xiàn)針道感染、感覺神經(jīng)刺激癥狀、骨折復位丟失、骨折把持力不夠、肌腱損傷等情況，因而臨床上對于治療老年橈骨遠端粉碎性骨折很少采用。

4.2切開復位鋼板內(nèi)固定 針對于老年女性骨質(zhì)疏松的特點，臨床上多采用T形加壓鋼板、結合植骨或骨水泥填充進行治療。骨質(zhì)疏松對切開內(nèi)固定T 型鋼板治療經(jīng)關節(jié)面的橈骨遠端骨折無影響。橈骨遠端骨折骨折塊向掌側移位的病例，選擇掌側入路是最佳的方法〔14〕。對于骨折塊向背側移位的病例，也擁有良好的效果。橈骨遠端掌側切口治療橈骨遠端的不穩(wěn)定型骨折手術損傷相對較小，不會對橈骨遠端的骨性結構及腱鞘結構產(chǎn)生影響，且橈骨掌側面較為平坦，利于手術的操作，固定方式符合張力帶原則，對軟組織破壞小，并且能維持背側軟組織合頁的完整性，掌側韌帶結構無損傷，復位效果好，植骨不易外漏，術后并發(fā)癥少，有利于術后關節(jié)早期的功能練習?；谝陨蟽?yōu)點，臨床上多采用掌側入路治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折〔15〕。如果原始骨折塊移位或粉碎部分發(fā)生在背側，特別是剪力骨折向背側脫位，此類骨折經(jīng)掌側入路復位困難，則需背側入路行切開復位。但背側入路可能會使橈骨遠端背側的軟組織合頁及伸肌腱的鞘管造成破壞，且術后腫脹反應明顯，術后功能鍛煉也受到影響。而橈骨背側由于Lister結節(jié)的存在，會影響鋼板與骨面的貼服，若骨質(zhì)大量的去除，則會使拇長伸肌腱的骨性管道結構遭到破壞。同時背側鋼板容易導致拇長伸肌腱炎或拇長伸肌的斷裂〔16〕。

4.3腕關節(jié)鏡輔助下復位固定 隨著腕關節(jié)鏡技術的逐步發(fā)展，近年來腕關節(jié)鏡下手術在臨床上開始應用。橈骨遠端骨折關節(jié)鏡下復位或與克氏針撬撥相結合，可以在鏡下將骨折塊復位，復位后可通過克氏針進行固定。如固定強度不夠可加用石膏或外固定支架。并且關節(jié)鏡可對腕關節(jié)韌帶損傷、腕關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)軟骨損傷或三角纖維軟骨復合體(TFCC)損傷等進行探查、修補和清理。

4.4人工腕關節(jié) 隨著骨科內(nèi)植物材料的進步，人工關節(jié)的廣泛。逐漸被應用于臨床，為那些因腕關節(jié)嚴重創(chuàng)傷、關節(jié)僵硬和嚴重創(chuàng)傷性關節(jié)炎的患者提供了一個可供選擇的新方法。如應用得當，患者的腕關節(jié)功能可得到明顯改善，提高生活質(zhì)量。目前人工腕關節(jié)的應用尚處于初始階段。

主診醫(yī)師本身的選擇，也對橈骨遠端骨折治療策略產(chǎn)生重要影響。Chung等〔17〕的研究發(fā)現(xiàn)，美國手外科醫(yī)師選擇手術治療的比率遠高于其他骨科醫(yī)師，急診醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師選擇保守治療的比例最高；年輕骨科醫(yī)師由于接受到更多、更新的內(nèi)固定相關技能培訓，選擇手術治療的比例明顯高于年長的同行。

5 植骨的應用及植骨材料的選擇

橈骨遠端為松質(zhì)骨，骨折后常出現(xiàn)干骺端的骨缺損和關節(jié)面的塌陷，尤其是老年女性常伴有骨質(zhì)疏松，此類情況發(fā)生更多。術中應用自體骨或其他骨替代品進行植骨，可有效支撐關節(jié)面，預防關節(jié)面塌陷，并對骨折的愈合有良好的促進作用。自體骨具有良好的骨誘導性，但來源有限；異體骨有費用較高、發(fā)生免疫排斥等缺點；此外，還有骨水泥、陶瓷骨、生物活性玻璃及組織工程化骨材料等植入材料。但由于橈骨遠端主要為松質(zhì)骨結構，有文獻稱骨材料不宜填充過多；所以橈骨遠端骨折是否需要植骨治療、植入材料等問題，仍存在一定爭議。但自體植骨依然是植骨的金標準，尋求與之相當?shù)墓翘娲?，仍需進一步的研究。

6 術后并發(fā)癥

橈骨遠端骨折手術因內(nèi)置物、手術方法等原因引起的并發(fā)癥較多。術后常見并發(fā)癥包括有肌腱損傷、腕管綜合征、骨畸形愈合或不愈合、前臂筋膜室綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、腕關節(jié)疼痛等。橈骨遠端骨折手術后肌腱與鋼板的長時間摩擦，可導致肌腱激惹、斷裂。有研究表明，橈骨遠端骨折手術后形成的水腫、血腫、骨內(nèi)壓力，會使肌腱外源性滑膜營養(yǎng)受損，內(nèi)源性血供減少，骨折復位后肌腱在不平滑的骨溝上反復摩擦，從而導致肌腱的斷裂。而且橈骨遠端骨折類型的復雜程度與手術時間呈正相關，操作時間也與術后感染、血管神經(jīng)損傷、肌腱粘連等并發(fā)癥相關。

7 總結與展望

近年來，隨著科技的發(fā)展，內(nèi)固定方式及內(nèi)固定材料的進步，老年橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折越來越傾向于切開復位鋼板內(nèi)固定治療。對于患者的術后恢復，功能的康復具有積極的意義〔18〕。但Fernandez說過“決定橈骨遠端骨折預后的因素有許多，外科醫(yī)生僅能干預其中的一小部分。所能做的就是明確骨折類型及其伴隨的損傷，并盡可能地用最簡單、最安全的方法達到盡可能的復位，所選擇的方法應是在達到目的的同時，造成軟組織損傷和導致的瘢痕形成最少”。切開復位鋼板內(nèi)固定可以治療大部分的橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，但并不能適用于所有類型的橈骨遠端骨折。所以臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的骨折情況、軟組織條件、全身情況、包括經(jīng)濟情況，根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗，選擇最佳治療方法，為每一位患者制定個性化的治療方案。

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