劉 舉 王會(huì)含 張嬌嬌 王 偉 張志新 潘月海

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院手足外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

肘管綜合征(CuTS)是因尺神經(jīng)在肘部某段被卡壓后引起的一種神經(jīng)的慢性損傷，又稱遲發(fā)型尺神經(jīng)炎。在上肢周圍神經(jīng)卡壓的發(fā)病率中僅次于腕管綜合征〔1〕，其發(fā)病人群以中老年居多。該病最早經(jīng)Earle于1816年報(bào)道〔2〕，并在1958年被Fiendel和Stratford將其命名為CuTs〔3〕。目前本病的治療方法多種多樣，本文就無(wú)肘部骨性解剖異常的老年CuTs患者分別采用超聲及肌電圖聯(lián)合定位后小切口及傳統(tǒng)肘內(nèi)側(cè)切口治療，分析對(duì)比其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年6月至2013年收治的CuTs患者43例，男31例，女12例，年齡55～76〔平均(65.3±9.6)〕歲。病程1個(gè)月～15年，平均17.5個(gè)月。本組患者均無(wú)肘部外傷及肘外翻等骨性解剖異常。將本組患者隨機(jī)分為小切口組和傳統(tǒng)切口組，參照Mcgowan〔4〕及顧玉東〔5〕對(duì)CuTs的分型標(biāo)準(zhǔn)：小切口組輕度6例，傳統(tǒng)切口組8例：癥狀輕微，自覺無(wú)力或靈活性差；小切口組中度13例，傳統(tǒng)切口組11例：感覺遲鈍，持續(xù)麻木，肌力減退，有輕度的肌萎縮，手指內(nèi)收及外展受限；小切口組重度2例，傳統(tǒng)切口組3例：持續(xù)感覺異常，明顯的肌力減退，肌萎縮明顯，手指夾捏力明顯異常。兩組患者性別、年齡、臨床分型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 小切口組：本組患者術(shù)前均先用肌電圖確定大致卡壓點(diǎn)，然后經(jīng)過(guò)超聲檢查尺神經(jīng)的形態(tài)變化及與周圍組織的解剖關(guān)系，經(jīng)過(guò)聯(lián)合檢查后確定并標(biāo)記尺神經(jīng)的卡壓點(diǎn)。手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，患肢外展置于側(cè)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾后，以標(biāo)記點(diǎn)為中心1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉生效后，上臂扎止血帶。延尺神經(jīng)走行并以標(biāo)記點(diǎn)為中心取長(zhǎng)約2～3 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織后，顯露尺神經(jīng)，解除卡壓因素后于神經(jīng)外膜下2.0 ml地塞米松封閉，松止血帶止血后，創(chuàng)口間斷縫合2～3針，術(shù)后不限制患者肘部活動(dòng)，術(shù)后2 w拆線。

傳統(tǒng)切口組：手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，患肢外展置于側(cè)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾后，肘內(nèi)側(cè)延尺神經(jīng)走形1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉生效后，上臂扎止血帶，以肱骨內(nèi)上髁后1.5 cm為中心延尺神經(jīng)走行設(shè)計(jì)長(zhǎng)約12～15 cm切口，注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，依次切開皮膚、皮下組織后，顯露尺神經(jīng)，徹底松解后于神經(jīng)外膜下2.0 ml地塞米松封閉，松止血帶止血后，間斷閉合創(chuàng)口，術(shù)后不限制患者肘部活動(dòng)，術(shù)后2 w拆線。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后均獲得隨訪，最長(zhǎng)36個(gè)月，最短7個(gè)月，平均16.8個(gè)月。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢周圍神經(jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)〔6〕制定的隨訪指標(biāo)：其中小切口組優(yōu)10例，傳統(tǒng)切口組12例：癥狀完全緩解，無(wú)感覺麻木及肌萎縮，肌力正常；小切口組良8例，傳統(tǒng)切口組7例：感覺和運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)；小切口組可3例，傳統(tǒng)切口組3例：感覺及運(yùn)動(dòng)癥狀及體征無(wú)明顯改善，亦無(wú)加重。小切口組優(yōu)良率85.7%，傳統(tǒng)切口86.0%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

3 討 論

肘管是由尺神經(jīng)溝及弓狀韌帶共同形成的一橢圓形的纖維骨性鞘管，其內(nèi)有尺神經(jīng)、尺側(cè)上副動(dòng)靜脈及一些脂肪、纖維結(jié)締組織。尺神經(jīng)從Struthes弓到穿出尺側(cè)屈腕肌共有5處容易卡壓，其中在弓狀韌帶處卡壓最為常見。關(guān)于CuTs的治療，現(xiàn)大都采用肘內(nèi)側(cè)長(zhǎng)切口尺神經(jīng)松解前置術(shù)，至于前置方式現(xiàn)在仍頗多爭(zhēng)議。1957年，Osborne〔7〕提出單純肘管切開減壓的方法治療CuTs。陳江濤等〔8〕通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)神經(jīng)前置術(shù)與單純減壓術(shù)后認(rèn)為：對(duì)于既往無(wú)外傷史和手術(shù)史的患者，兩種術(shù)式對(duì)術(shù)后肌電圖運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和術(shù)后評(píng)分的影響沒(méi)有差異，但單純減壓術(shù)能降低術(shù)后的并發(fā)癥，因此，單純減壓術(shù)是個(gè)合理地選擇。1995年Nathan等〔9〕在單純減壓的基礎(chǔ)上提出了用小切口單純減壓治療CuTs。2002年，虞聰?shù)取?0〕對(duì)無(wú)肘部骨折或結(jié)核病史，亦無(wú)先天性肘關(guān)節(jié)畸形的9例患者采用小切口治療取得了良好的效果。

傳統(tǒng)肘內(nèi)側(cè)長(zhǎng)切口雖然可以對(duì)神經(jīng)行徹底的松解，但其和小切口的優(yōu)良率相差并不大，況且肘內(nèi)側(cè)長(zhǎng)切口對(duì)神經(jīng)周圍組織損傷較大，同時(shí)也對(duì)神經(jīng)的血運(yùn)造成一定的破壞，這就容易造成神經(jīng)的二次卡壓，如組織出血后血腫壓迫或組織粘連壓迫。此外，由于將固定尺神經(jīng)的周圍組織徹底打開，其還容易造成尺神經(jīng)滑脫。而小切口由于定位準(zhǔn)確后不僅可以松解卡壓，而且對(duì)神經(jīng)周圍組織破壞較小，同時(shí)其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，并且瘢痕明顯減小，因此，更容易被患者接受。

小切口治療CuTs的關(guān)鍵是卡壓點(diǎn)的確定，由于尺神經(jīng)在肘部卡壓的主要位置是弓狀韌帶處，因此，虞聰?shù)取?0〕在內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)取2～3 cm切口。李瑞君等〔11〕提及，小切口治療CuTs有明顯的適應(yīng)證，其適用于肘部無(wú)骨性畸形的患者。對(duì)于一些肌肉萎縮嚴(yán)重的患者，只要術(shù)前確定為軟組織卡壓，亦可用小切口松解。本研究說(shuō)明卡壓因素解除后神經(jīng)變性過(guò)程被終止，但由于術(shù)前神經(jīng)損傷嚴(yán)重，其恢復(fù)也不易。因此，CuTs還是應(yīng)該早診斷、早治療。此外，由于小切口必須要求術(shù)前的精準(zhǔn)定位，這對(duì)進(jìn)行術(shù)前檢查的醫(yī)師就有很大的依賴性，同時(shí)，由于術(shù)野明顯減小，就對(duì)術(shù)者也提出了更高的要求。

4 參考文獻(xiàn)

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8陳江濤,荀傳輝,宋興華,等.神經(jīng)前置術(shù)與單純減壓術(shù)治療肘管綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔J〕.新疆醫(yī)學(xué),2010;40(4):4-9.

9Nathan PA,Keniston RC,Meadows KD.Outcome study of ulnar nerve compression at the elbow treated with simple decomprision and an early programme of physical therapy〔J〕.J Hand Surg(Br),1995;20(5):628-35.

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11李瑞君，路來(lái)金，張志新.肌電圖輔助定位小切口尺神經(jīng)松解術(shù)治療肘管綜合征〔J〕.中華手外科雜志，2011;27(2):99-101.