王 刃 李悅萌

(大連市中心醫(yī)院,遼寧 大連 116000)

近年來，泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張已有較多報道。我院針對大隱靜脈曲張患者行大隱靜脈主干剝脫并對側(cè)肢行硬化劑封閉，具有復(fù)發(fā)概率小、經(jīng)濟、微創(chuàng)、無嚴(yán)重并發(fā)癥、患者容易接受等特點，近期效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組129例患者，共計171條肢體。其中男60例共75條肢體，女69例，共96條肢體。年齡31～77〔平均(56.4±22.3)〕歲。病程2～40年。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在病程期間均有不同程度的表淺靜脈迂曲擴張及肢體酸脹沉重感。42條肢體出現(xiàn)不同程度的色素沉著。24例肢體出現(xiàn)足靴區(qū)潰瘍。按肢體慢性靜脈疾病國際通用(CEAP)分期：C2 36例，C3 69例，C4 42例C5～C6 24例。雙腿同時手術(shù)治療42例患者術(shù)中應(yīng)用硬化劑為1%聚桂醇注射液(化學(xué)名聚氧乙烯月桂醇醚 國藥準(zhǔn)字H20080445，陜西天宇制藥有限公司)配用方式為Tessari方法，按藥劑與空氣比1∶4混合現(xiàn)用現(xiàn)配。

1.2操作方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有肢體均于數(shù)字胃腸機下行順行性靜脈造影，以此了解患肢深靜脈通暢情況及深靜脈瓣膜情況，同時應(yīng)用標(biāo)記筆標(biāo)記交通支靜脈位置，大隱靜脈末端匯入股靜脈位置。同時還要標(biāo)記需要硬化治療的注射點及手術(shù)切除的切口位置。

1.2.2手術(shù)方法 麻醉方式均采用硬膜外麻醉方式?；颊咝g(shù)中呈仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾嚴(yán)格無菌操作，首先于患肢腹股溝區(qū)高位結(jié)扎大隱靜脈根部，同時結(jié)扎的還有大隱靜脈根部處的匯入分支。于內(nèi)踝前方大隱靜脈起始部探入剝脫器，完整剝脫大隱靜脈主干。應(yīng)用10 ml注射器及三通抽吸配好聚桂醇注射劑，根據(jù)術(shù)前標(biāo)識部位穿刺曲張靜脈，回抽見血后，再注入藥液2～4 ml。術(shù)中可見藥物沿血管走形擴散。一般選用10個左右穿刺點，總量不超過30 ml，推針后有出血或藥物流出者需局部加壓包扎1～2 min。術(shù)后下肢抬高30°。應(yīng)用酒精繃帶包壓患肢，術(shù)畢，回病房。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后鼓勵患者患肢足踝積極踝泵功能鍛煉，1 d后可離床活動，3 d后拆除繃帶，穿醫(yī)用彈力襪。

2 結(jié) 果

術(shù)后3 d拆除繃帶后，患者雙腿直立，查看術(shù)前標(biāo)記點處是否有標(biāo)簽靜脈擴張再充盈。171例肢體中再充盈有9例肢體，均為單支淺靜脈分支。需應(yīng)用硬化劑再次注射、彈力繃帶加壓3 d。術(shù)后2 w，患者拆線時已離床正常行走，10 d內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)表淺靜脈再次曲張復(fù)發(fā)。術(shù)后3個月門診隨診，171例肢體147例術(shù)后3個月得到門診隨診：135條肢體久站立后酸脹、乏力感消失，下肢肉眼可見的曲張畸形靜脈消失；15例術(shù)前潰瘍患者，新生肉芽組織完全覆蓋潰瘍表面；9例潰瘍未愈合，但較術(shù)前潰瘍面積明顯減少；6例患者出現(xiàn)患肢體脛前皮膚感覺異常或麻木；所有隨診患者無深靜脈血栓形成。

3 討 論

目前外科方法是治療靜脈曲張的首選方式〔1,2〕。下肢靜脈曲張的患者隨著該疾病的發(fā)展，下肢靜脈總?cè)萘康脑黾訒?dǎo)致下肢腫脹、沉重感。擴張迂曲的靜脈內(nèi)血流速度愈加緩慢，直至瘀滯。血液參與全身循環(huán)代謝時間延長，下肢皮膚軟組織營養(yǎng)狀態(tài)改變，出現(xiàn)靜脈內(nèi)炎癥反應(yīng)，血栓形成，并發(fā)皮膚瘙癢、濕疹、色素沉著、破損不愈合。嚴(yán)重者出現(xiàn)頑固性潰瘍，反復(fù)發(fā)作的蜂窩組織炎甚至大面積感染。

大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)及主干分段剝脫結(jié)扎術(shù)被認(rèn)為是傳統(tǒng)的最基本的手術(shù)治療措施。但其存在副損傷大切口多的一系列缺點，殘留功能的交通靜脈也是導(dǎo)致靜脈曲張復(fù)發(fā)的主要原因之一〔3〕。聚桂醇注射液是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的硬化治療藥物。其原理是與適量氣體混合產(chǎn)生微泡沫，注射于曲張靜脈中，起到氣體栓塞作用。不易隨血流運動而使內(nèi)皮細(xì)胞破壞〔4,5〕血管痙攣附壁血栓形成，使血管閉合，最終形成纖維條索并最終軟化。

我科近2年開始使用聚桂醇作為硬化治療的藥物，應(yīng)用于表淺靜脈曲張的封堵。術(shù)前在下肢靜脈造影的標(biāo)記下獲得了確切的療效。一般如愿尋求手術(shù)的患者分為C4分期以上，大隱靜脈主干多已明顯擴張。主干手術(shù)處理上采用高位結(jié)扎、主干剝脫抽除、分支硬化劑封堵手段。因為大多數(shù)患者，大隱靜脈已呈現(xiàn)局部瘤樣擴張，全程管徑增粗明顯。增粗的主干采用注射硬化劑有可能過量注射和封堵不全，繼而產(chǎn)生復(fù)發(fā)的風(fēng)險。也有一部分患者大隱靜脈主干內(nèi)形成血栓也不利于應(yīng)用硬化劑封堵治療。在剝脫大隱靜脈主干時，有時剝脫器并不能全程通過，大多會在膝關(guān)節(jié)水平被迂曲的靜脈內(nèi)壁阻擋?？梢栽谙?nèi)側(cè)水平小切口，分段抽剝大、小腿大隱靜脈主干，在完成主干剝離后應(yīng)用硬化劑對術(shù)前分支標(biāo)記點進行封堵。在交通支靜脈標(biāo)識處進行深部注射、加壓包扎。在大隱靜脈主干完整剝脫后，其分支的血液充盈明顯減少。所以術(shù)前在造影的條件下立位標(biāo)識非常重要。

術(shù)后3 d拆除繃帶后立位查看是否有復(fù)發(fā)的靜脈曲張，往往發(fā)生在交通靜脈標(biāo)識點處。再次硬化劑注射可有效封堵交通靜脈。另外，局部加壓包扎也是強化療法成功的關(guān)鍵。在手術(shù)時，快速拔出穿針時，應(yīng)用棉球、紗布或海綿墊加壓并用繃帶包扎。靜脈粗大和注射劑量多時，可用紗布片加壓，加大其壓力，使靜脈內(nèi)處于無血或少血狀態(tài)。繃帶壓力以30～40 mmHg為宜。術(shù)后應(yīng)鼓勵患者行走。硬化治療在早期，偶爾出現(xiàn)過靜脈血栓、肺動脈栓塞甚而致死的報告〔6〕。因新型泡沫硬化劑的出現(xiàn)更嚴(yán)格的遵守手術(shù)硬化療法的治療原則。基本上從未出現(xiàn)過。如Shida等〔7〕報告硬化療法并用手術(shù)結(jié)扎950例1 115例肢體。石川雅彥等〔8〕報告900肢，復(fù)合療法和單獨硬化療法81肢均無此并發(fā)癥。我科所有病例無一出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥。由此可見，主干靜脈高位和交通支靜脈結(jié)扎是防止深靜脈血栓及肺栓塞的關(guān)鍵。大隱靜脈主干剝脫并用側(cè)肢硬化劑封閉有復(fù)發(fā)概率小、經(jīng)濟、微創(chuàng)、療效較好、無嚴(yán)重并發(fā)癥、患者容易接受等特點。但遠(yuǎn)期療效尚待隨診研究。

4 參考文獻(xiàn)

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8石川雅彥，森木典雄，世島唯一，他.下肢靜脈瘤に對する伏在靜脈高位結(jié)扎并用硬化療法の合并癥〔J〕.日臨外志醫(yī)會志，1997;58：2522-5.