吳昌凡 郎 平 梅立新

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院眼科,安徽 蕪湖 241000)

老年人群的晶狀體懸韌帶彈性較差，脆性也隨之增加，與晶狀體的連接松弛，故極易發(fā)生離斷，使得老年人在外傷中，易發(fā)生晶狀體脫位，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、耐受手術(shù)能力下降等〔1〕，針對(duì)老年性晶狀體脫位選擇不同術(shù)式來處理脫位晶狀體核，將有利于患者的恢復(fù)。本文探討老年性有核晶狀體脫位的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2009年1月至2011年10月老年性晶狀體脫位28例，其中男19例，女9例，年齡51～75(平均66)歲。晶狀體全脫位22例，半脫位6例。受傷至就診時(shí)間1 h至1年；鈍挫傷24例，眼球破裂傷4例。術(shù)前并發(fā)癥為：繼發(fā)性青光眼8例，視網(wǎng)膜脫離2例；玻璃體渾濁或積血8例。術(shù)前視力：光感或可疑3例，手動(dòng)12例，指數(shù)10例，0.05以上3例。

1.2手術(shù)方法 所有病例均行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合不同術(shù)式的晶狀體核去除法。部分病例給予前房型人工晶體植入或睫狀溝縫合固定人工晶狀體、小梁切除術(shù)等其他相關(guān)處理。晶狀體核取出方法包括：

1.2.1外固定法角鞏緣取出 對(duì)于半脫位和脫位于玻璃體前段，在顯微鏡下能看到晶狀體赤道部，在放置眼內(nèi)灌注管后，于角鞏膜緣后3.5～4 mm處，運(yùn)用5號(hào)針頭穿刺入晶狀體核內(nèi)，對(duì)于較硬的核同時(shí)在對(duì)側(cè)作同樣切口穿刺，通過抵抗力固定晶狀體核于前段玻璃體內(nèi)。固定核后，進(jìn)一步作角鞏緣隧道切口，進(jìn)入前房，緩慢抬高晶狀體核，下方注入粘彈劑，同時(shí)輔助升高灌注壓，運(yùn)用圈套器較容易取出晶狀體核。隨后按常規(guī)行三通道閉合式玻璃體切割術(shù)。

1.2.2晶狀體切割術(shù) 行標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切割術(shù)，運(yùn)用光導(dǎo)管和玻切頭輔助搗碎晶狀體核，再逐漸運(yùn)用晶狀體切割術(shù)，切除晶狀體。術(shù)中運(yùn)用過氟化碳液體保護(hù)后極部，避免碎核對(duì)視網(wǎng)膜的影響。

1.2.3晶狀體超聲粉碎術(shù) 行標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切割術(shù)，先行前部、中軸部及晶狀體周圍玻璃體的次全切除，再換用超聲粉碎功能，提高灌注壓，以超聲粉碎頭對(duì)準(zhǔn)晶體核，然后在負(fù)壓吸引下將其吸引至玻璃體前部中央后再對(duì)其進(jìn)行超聲粉碎。同時(shí)利用光導(dǎo)輔助固定，可以重復(fù)以上操作從而吸凈脫落的碎塊，術(shù)中仍運(yùn)用過氟化碳液體保護(hù)后極部，避免碎核對(duì)視網(wǎng)膜的影響。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 28例均順利取出晶狀體核，并聯(lián)合清除玻璃體。晶狀體核取出：平坦部晶狀體切割13例、超聲乳化粉碎4例、角鞏緣切口摘出11例。Ⅰ期植入人工晶狀體12例：懸吊術(shù)5例，前房型7例；小梁切除術(shù)5例；玻璃體腔填充物(C3F8或硅油)4例。

2.2術(shù)后視力 術(shù)后視力提高26只眼(89.6%)，視力無改變2只眼。其中視力達(dá)到0.3及以上2例，在0.1～0.29例，在指數(shù)-0.1間15例，手動(dòng)和光感2例。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 在晶狀體切割和超粉的17例中，角膜水腫6例(35.2%)，前房積血3例(17.6%)，術(shù)后視網(wǎng)膜脫出2例(11.7%)；在外固定角鞏膜緣取出11例中，角膜水腫2例(18.2%)，視網(wǎng)膜脫出1例(9.1%)。

3 討 論

老年人群由于眼部結(jié)構(gòu)特征變化，尤其是晶狀體懸韌帶等功能改變，外傷時(shí)易發(fā)生晶狀體脫位，多表現(xiàn)為全脫位；而晶狀體脫位極易引起玻璃體疝入前房、玻璃體積血，同時(shí)晶狀體長(zhǎng)期停留玻璃體腔進(jìn)一步造成晶狀體溶解性青光眼、晶狀體過敏性葡萄膜炎及對(duì)視網(wǎng)膜、睫狀體等周圍組織摩擦刺激進(jìn)而形成視網(wǎng)膜脫離等，導(dǎo)致視力不同程度的損害甚至難以挽回，及早去除脫位的晶狀體已得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同〔2〕。玻璃體切割術(shù)治療晶狀體脫位能清除玻璃體，緩解玻璃體對(duì)網(wǎng)膜的牽引及玻璃體疝對(duì)虹膜、小梁網(wǎng)和瞳孔等眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的影響，避免或減少葡萄膜炎、青光眼和視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)對(duì)晶狀體核的去除發(fā)揮重要作用。

晶狀體核的取出是晶狀體脫位處理關(guān)鍵，目前所采用方法〔3～5〕包括：晶狀體切割術(shù)、晶狀體超粉術(shù)、角鞏緣取出術(shù)等，每種方法的選擇都依據(jù)患者情況、晶狀體脫位情況選擇。晶狀體切割術(shù)和晶狀體超粉術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在切口密閉下，清除晶狀體核，避免暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)避免了玻璃體角膜內(nèi)接觸以及溢出切口處。但晶狀體切割術(shù)要求軟性晶狀體核才能易于清除，晶狀體超粉術(shù)在對(duì)硬核處理上明顯優(yōu)于晶狀體切割術(shù)，核的去除時(shí)間短，可對(duì)于Ⅳ級(jí)硬核面臨同樣的風(fēng)險(xiǎn)、部分細(xì)小碎核追隨運(yùn)動(dòng)難以控制等。本組病例術(shù)中雖輔助手法碎核、重水保護(hù)網(wǎng)膜等措施，但操作時(shí)間偏長(zhǎng)，碎核吸除仍困難。外固定角鞏膜緣取出法：患者在平臥位時(shí)，通過顯微鏡能窺見晶狀體，才可從睫狀體平坦部固定，術(shù)中角鞏膜緣仍以隧道切口，聯(lián)合手法碎核，在升高灌注壓后，核較易取出，術(shù)中核取出時(shí)間短，眼內(nèi)壓也易于控制，損傷相對(duì)較小。但此缺陷是老年人群玻璃體液化明顯，晶狀體核若沉入后極部，難以從球外固定，同時(shí)嵌頓于切口處玻璃體也需要仔細(xì)清除，術(shù)中操作可能產(chǎn)生牽引。

Ⅰ期人工晶狀體植入：對(duì)于虹膜無損傷、瞳孔基本規(guī)則的情況下，給予行前房型人工晶體植入，術(shù)中需行虹膜周切；對(duì)于玻璃體疝出時(shí)間較長(zhǎng)的患者，虹膜難以收縮，給予睫狀溝縫合固定人工晶狀體。本組術(shù)中有眼內(nèi)灌注存在，使眼壓較好維持，易于植入或固定人工晶狀體。同時(shí)人工晶體植入能早期提高視力，恢復(fù)雙眼單視。本組部分患者由于需要進(jìn)一步行硅油或C3F8填充術(shù)，以及考慮人工晶體植入增加手術(shù)操作時(shí)間，所以Ⅰ期人工晶狀體植入僅為42.8%。但建議對(duì)于晶狀體脫位的患者，應(yīng)盡可能給予Ⅰ期植入人工晶狀體。

4 參考文獻(xiàn)

1劉新泉，楊 冠.高齡老年人白內(nèi)障的超聲乳化術(shù)〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000；22(5)：507-8.

2Salehi-Had H，Turalba A.Management of traumatic crystalline lens subluxation and dislocation〔J〕.Int Ophthalmol Clin,2010;50(1):167-79.

3Kodjikian L，Beby F，Spire M,etal.Combined pars plana phacofragmentation，vitrectomy，and Artisan lens implantation for traumatic subluxated cataracts〔J〕.Retina,2006;26(8):909-16.

4彭 鑫，張文一，王 靜，等.玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療脫位晶狀體療效分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2008；26(4):389-91.

5余建洪，邢怡橋，梅海峰，等.玻璃體切除聯(lián)合晶體超聲碎核術(shù)治療晶體半脫位合并葡萄膜炎〔J〕.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2003；21(7):544-6.