謝 莉 朱 平

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院普外科，湖北 宜昌 443000)

近年來，直腸癌發(fā)病率及病死率均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，尤以中低位直腸癌所占比例較高，約在75%以上。全直腸系膜切除術(shù)因其具有最大限度地保留盆腔自主神經(jīng)和肛門，顯著降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用于治療老年中低位直腸癌。腹腔鏡與開腹是目前常用的兩種全直腸系膜切除術(shù)方法，二者各有優(yōu)劣〔1〕。本研究比較了腹腔鏡與開腹直腸系膜切除術(shù)治療老年中低位直腸癌患者的臨床療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料 選取2010年1月至2012年12月來本院就診的120例60歲以上中低位直腸癌患者作為研究對象，均經(jīng)病理活檢和纖維直腸鏡檢查確診為直腸癌，并通過磁共振或超聲內(nèi)鏡確定周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和原發(fā)病灶浸潤深度，排除已經(jīng)肺、肝轉(zhuǎn)移者。其中男66例，女54例；年齡60～78〔平均(69.4±5.9)〕歲；病理分型：黏液腺癌或低分化腺癌8例，高中分化腺癌112例；TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為12例、90例和18例；腫瘤下緣距肛緣距離為2～7.9 cm，腫瘤直徑為2～5 cm。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為觀察組和對照組，各60例，兩組患者性別、年齡、病理類型、分期和其他健康狀況方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)該院倫理委員會審批通過，所有研究對象知情該研究內(nèi)容且同意參加。

1.2治療方法 對照組按照傳統(tǒng)操作方法進(jìn)行開腹全直腸系膜切除術(shù)。觀察組接受腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，具體方法：常規(guī)將腹腔鏡置入腹部，游離腸系膜血管根部并夾閉血管。于直腸前方采用超聲刀沿Denonvillier 筋膜向下分離，男性至精囊腺尖部，女性至陰道直腸膈，將直腸側(cè)韌帶切斷，完全暴露遠(yuǎn)端直腸系膜及周圍結(jié)締組織。具體手術(shù)方式根據(jù)腫瘤與盆底的距離大小確定。保肛手術(shù)時，于腫瘤下緣2 cm 處切斷腸管，在中下腹做5 cm切口，將切斷腸斷取出，并在腫瘤上緣13 cm處將乙狀結(jié)腸切斷，取出標(biāo)本。再次建立氣腹，進(jìn)行降結(jié)腸直腸吻合術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括兩組患者的手術(shù)保肛率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)后住院時間等手術(shù)相關(guān)特征指標(biāo)；兩組患者淋巴結(jié)數(shù)目、標(biāo)本大小、距下切緣距離等腫瘤學(xué)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 治療后，觀察組和對照組保肛率分別為66.7%和60.0%(χ2=0.57，P>0.05)；觀察組手術(shù)時間〔(175.3±25.9)min〕長于對照組〔(121.8±23.6)min〕(U=11.8，P<0.01)；觀察組術(shù)中出血量〔(85.8±27.3)ml〕少于對照組〔(120.2±32.4)ml〕(U=6.3，P<0.01)；觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后排氣時間、留置導(dǎo)尿管時間及術(shù)后住院時間分別為(2.2±0.7)d、(47.2±13.2)h、(4.5±1.3)d和(9.7±3.4)d，均短于對照組的(4.0±1.1)d、(96.7±26.5)h、(7.0±2.9)d和(13.9±5.8)d(U=10.7、13.0、6.1、4.8，均P<0.01)。

2.2兩組患者腫瘤學(xué)指標(biāo)比較 觀察組標(biāo)本長度、腫瘤距下切緣距離和淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為(18.3±4.2)cm、(3.7±1.8)cm和(20.4±5.3)個，對照組分別為(19.8±5.2)cm、(3.4±1.6)cm和(21.7±6.2)個，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=1.7、1.0、1.2，P>0.05)。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)用于全直腸系膜切除術(shù)治療老年中低位直腸癌患者具有多種臨床優(yōu)勢：手術(shù)切口小，出血少，對患者胃腸道影響少，多方面減少對患者的身體損傷；住院時間和留置導(dǎo)尿管時間短，減少病人費用；在直視下進(jìn)行電刀或超聲刀操作，視野清晰開闊，分離目標(biāo)明確，降低了手術(shù)風(fēng)險和難度，提高保肛率〔2～4〕。

本研究結(jié)果與國內(nèi)多數(shù)研究〔5，6〕結(jié)果一致。可能原因為在直腸系膜切除時極易損傷神經(jīng)叢，引起性功能和泌尿功能障礙，腹腔鏡可通過清晰的擴(kuò)大手術(shù)視野，最大限度的保護(hù)神經(jīng)叢，減少對神經(jīng)的損傷。另外，腹腔鏡利用體位的變化顯示術(shù)野，對腸管牽拉較少，可以明顯降低術(shù)后疼痛，加快胃腸功能恢復(fù)，從而也減少了住院時間。此外，腹腔鏡充分清掃淋巴結(jié)與陰性下切緣的特點，對根治癌癥效果非常顯著〔7〕。

但腹腔鏡手術(shù)也有不足，比如對操作人員的技術(shù)要求較高；手術(shù)設(shè)備昂貴；手術(shù)時間難以確定，遇有特殊情況需要進(jìn)行開腹手術(shù)，對患者造成二次傷害；在特殊情況下，腹腔鏡手術(shù)科增加手術(shù)風(fēng)險〔8〕?？傊?，本研究腹腔鏡與開腹直腸系膜切除術(shù)治療老年中低位直腸癌患者具有明顯的優(yōu)勢，臨床療效相當(dāng)，值得臨床廣泛推廣。

4 參考文獻(xiàn)

1詹天成，李 明，顧 晉，等.解讀美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會2013直腸癌治療指南〔J〕.中華胃腸外科雜志，2013；16(8)：701-9.

2閆宏生，姚 南.腹腔鏡直腸癌手術(shù)的研究現(xiàn)狀〔J〕.中華胃腸外科雜志，2013；16(5)：498-500.

3劉 林，王琦三，王海江，等.腹腔鏡根治性手術(shù)治療肥胖直腸癌患者的安全性及近期療效〔J〕.中華消化外科雜志，2013；12(6)：422-7.

4曲 超，袁榮發(fā)，黃 俊，等.腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的Meta分析〔J〕.中華胃腸外科雜志，2013；16(8)：748-52.

5許釗榮，池 畔.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較〔J〕.中華胃腸外科雜志，2012；15(8)：810-3.

6周保軍，宋偉慶，閆慶輝，等.腹腔鏡與開腹直腸癌保肛手術(shù)的臨床對比研究〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2007；13(3)：229-31，234.

7朱 軍，丁健華，湯海燕，等.腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床對照研究〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012;19(6)：636-41.

8陳建鋼，張學(xué)利，章 勇，等.腹腔鏡與常規(guī)開腹手術(shù)治療老年人乙狀結(jié)腸及直腸癌的臨床對比研究〔J〕.中國臨床醫(yī)學(xué)，2011;18(3)：344-6.