趙 松 張 巖 李向楠 朱登彥 趙 佳 黃 琪 吳 彬 盧家奇 吳 愷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科,河南 鄭州 450052)

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，目前手術(shù)切除仍是最主要也是最有效的治療方法，因其手術(shù)創(chuàng)傷大，故對心肺及消化系統(tǒng)功能影響嚴重，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均較高，尤其是肺部感染。因此，分析食管癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生原因，探討有效的防治措施，對降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008～2013年我科收治老年食管癌患者200例，男110例，女90例，年齡60～79 〔平均(69±7.9)〕歲。其中食管上段癌50例，食管中段癌110例，食管下段癌40例；TNM分期：0期20例，Ⅰ期50例，Ⅱa期70例，Ⅱb期40例，Ⅲ期20例。長期吸煙46例，長期飲酒58例，冠心病25例，高血壓78例，糖尿病35例，其他心血管疾病(包括心律失常、心肌缺血等)18例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)72例。所有患者均經(jīng)食管鋇餐造影、胃鏡檢查及活檢病理確診。

1.2圍術(shù)期處理 200例食管癌患者術(shù)前行肺功能、心電圖、心臟超聲等常規(guī)檢查，營養(yǎng)不良者予營養(yǎng)支持，合并心肺功能疾病者術(shù)前給予藥物治療及功能鍛煉，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。全麻插雙腔氣管插管，經(jīng)左后外側(cè)切口進胸，弓下吻合68例，非弓下吻合132例(弓上吻合62例、左頸部吻合70例)。手術(shù)時間超過3 h 82例，手術(shù)時間<3 h 118例。術(shù)后均予胃腸減壓、抑酸、抗感染、霧化、機械振動排痰等治療，對呼吸衰竭、咳痰無力者予呼吸機正壓通氣，仍無效者行纖維支氣管鏡吸痰、氣管切開等。

1.3觀察指標 (1)術(shù)前指標：性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、 COPD病史、冠心病史、其他心血管疾病(包括心律失常、心肌缺血等)。(2)術(shù)中指標：手術(shù)時間、吻合方式、出血量。(3)術(shù)后指標：其他并發(fā)癥(包括吻合口瘺、出血等)、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵。

1.4肺部感染診斷標準 術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)以下5個中任意4個即可確診：(1)血常規(guī)檢查(白細胞>15.0×109/L)；(2)體溫≥38.0℃；(3)出現(xiàn)咳嗽、咳痰；(4)聽診肺部有濕啰音；(5)X線胸片顯示肺部有明確浸潤性病變。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，先行多元線性回歸分析，并予以自變量間多重共線性診斷，若自變量間無多重共線性則行兩分類Logistic回歸，通過似然比檢驗?zāi)男┮蛩貙πg(shù)后肺部感染有影響，若自變量間存在多重共線性則行嶺回歸分析。篩選對術(shù)后肺部感染有影響的因素，回歸方程顯著性檢驗用F檢驗。

2 結(jié) 果

200例患者術(shù)后的肺部感染發(fā)生率為25%，多元線性回歸分析顯示，圍術(shù)期可能影響肺部感染發(fā)生率的13個因素中有8個因素可能對術(shù)后肺部感染有影響，包括吸煙史、糖尿病史、COPD病史、冠心病史、手術(shù)時間、吻合方式等，其回歸方程為：食管癌術(shù)后肺部感染=0.185×吸煙史+0.235×糖尿病+0.301×COPD+0.004×冠心病+0.135×手術(shù)時間 +0.121×術(shù)后其他并發(fā)癥-0.347×術(shù)后鎮(zhèn)痛泵-0.004×弓下吻合-0.336。采用條件指數(shù)法對這8個變量進行多重共線性診斷發(fā)現(xiàn)變量間存在多重共線性，故采用嶺回歸做下一步分析。嶺回歸分析顯示，嶺參數(shù)K=0.1時得到6個變量的穩(wěn)定模型，其回歸方程為：食管癌術(shù)后肺部感染=0.295×COPD+0.179×吸煙史+0.130×手術(shù)時間+0.119×術(shù)后并發(fā)癥-0.038×弓下吻合-0.335×術(shù)后鎮(zhèn)痛泵-0.482，R2=0.417，P=0.001。由方程可知，扣除2個可疑危險因素中存在相同統(tǒng)計信息的復(fù)共線變量的影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的6個因素對肺部感染影響作用的大小依次為：術(shù)后鎮(zhèn)痛泵、COPD、吸煙史、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、弓下吻合，其中，術(shù)后鎮(zhèn)痛及弓下吻合為術(shù)后肺部感染的抑制因素，其余均為促進因素。

3 討 論

本研究結(jié)果提示，在預(yù)防術(shù)后肺部感染的臨床管理中，應(yīng)根據(jù)各影響指標的影響程度予以重視和處理。也就是說，在圍術(shù)期對于一些對術(shù)后肺部感染具有較大影響作用的因素采取有效的針對措施，有可能降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

老年患者由于呼吸系統(tǒng)的退行性變、呼吸功能減退，加上長期大量吸煙對呼吸系統(tǒng)的損害造成肺無效腔增大，儲備功能減退〔1〕，合并COPD致氣道上皮細胞損傷和纖毛運動減弱，杯狀細胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進致腔內(nèi)分泌物潴留，各級支氣管多種炎癥細胞浸潤，這些病理改變都為術(shù)后肺部感染創(chuàng)造了一定條件。全麻開胸術(shù)后，氣管內(nèi)分泌物明顯增多，由于疼痛、長期臥床、咳嗽無力等，較多分泌物潴留于呼吸道造成阻塞性肺不張并導(dǎo)致肺部感染甚至呼吸衰竭〔2〕。

食管癌手術(shù)對肺部的影響主要有三個方面：(1)操作致肺組織挫傷。(2)膈肌和胸壁損傷造成呼吸運動減弱、肺順應(yīng)性下降。(3)胸胃對肺的壓迫損害肺功能。食管癌手術(shù)為側(cè)臥位，而此時對側(cè)支氣管口向上、分泌物容易潴留〔3〕，長時間的高濃度氧吸入也可損傷肺組織，增加肺部感染的機會〔4〕，術(shù)中不可避免地壓迫肺組織引起肺表面挫傷，呼吸膜(肺泡膜)水腫，肺泡表面活性物質(zhì)減少或破壞，肺內(nèi)微小血腫形成，影響肺組織的彈性回縮?？人苑瓷涞母惺芷髟诼⊥购椭夤芊植嫣幏植急容^集中，清掃隆突下淋巴結(jié)直接或間接損傷此處黏膜，造成咳嗽反射減弱，排痰能力下降，分泌物潴留支氣管內(nèi)，氣道阻力增加，阻塞支氣管，造成肺不張。術(shù)中膈肌和胸壁損傷引起患者呼吸運動減弱，可致通氣/血流比例異常、肺順應(yīng)性降低。術(shù)中切斷了雙側(cè)迷走神經(jīng)，胃的蠕動和排空能力下降，胸胃在呈負壓的胸腔內(nèi)，壓力梯度使胃腔擴張。且術(shù)后患者失去了正常的賁門功能，進入胃腔內(nèi)的氣體不能正常排出，造成胸胃擴張，壓迫肺組織，減少了肺容積，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。弓上吻合者胃在胸腔中所占位置又較弓下吻合大，如果術(shù)后胃管引流不暢，胸胃進一步擴張可致肺不張。食管癌術(shù)后胸胃內(nèi)容物在胸內(nèi)負壓作用下可通過較短的頸段食管返流入氣管腔，造成誤吸，以上因素均可導(dǎo)致或加重肺部感染。

分析結(jié)果顯示，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用是影響肺部感染最主要的因素，因其有效減輕了傷口疼痛，有利于患者早期咳嗽、排痰。Cense等〔5〕的研究指出食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛是術(shù)后肺部感染的獨立危險因素，可以有效地降低食管癌術(shù)后肺部感染率。食管癌術(shù)后其他并發(fā)癥，如胸內(nèi)吻合口瘺、氣胸、包裹性液胸及大量胸腔積液均可引起不同程度的肺不張，導(dǎo)致或加重肺部感染。

綜上所述，食管癌術(shù)后肺部感染可以通過以下幾方面進行針對性防治：術(shù)前對COPD患者、吸煙者應(yīng)嚴格戒煙2 w以上，練習(xí)咳嗽、排痰，加強呼吸功能鍛煉，給予吸氧、霧化等改善肺功能，預(yù)防性應(yīng)用抗生素控制肺部感染?？s短手術(shù)時間，對胸腔內(nèi)胃代食管的患者，盡可能造管狀胃。手術(shù)操作應(yīng)輕柔，使用雙腔氣管插管，關(guān)胸前囑麻醉師吸痰膨肺，以減少術(shù)后肺不張的發(fā)生。術(shù)后保持有效的胃腸減壓、通暢的胸腔引流，協(xié)助患者進行有效的排痰，保持呼吸道通暢，加強呼吸道護理，充分給氧及有效鎮(zhèn)痛，必要時予以纖維支氣管鏡吸痰、氣管切開或應(yīng)用人工呼吸機輔助呼吸，防止氣道阻塞致肺部感染。術(shù)后懷疑肺部感染者需盡早加強抗感染，同時送痰標本行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以便調(diào)整抗生素。

4 參考文獻

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