龐丹丹 岳亞杰 徐盼盼 孟 可 趙 珩

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

骨質(zhì)疏松(OP)發(fā)病隱匿、骨折風險高。OP的早期診斷及治療備受關(guān)注，本文主要對近年來OP影響因素及篩查方法的研究進展進行綜述。

1 OP的定義

OP最早是1885年P(guān)ommer提出來的，通過對OP發(fā)病機制的深入研究，1993年第四屆國際OP大會將OP定義為以骨質(zhì)量減少、骨顯微結(jié)構(gòu)退化、骨脆性及骨折危險性增加為主要特征的全身性骨骼疾病〔1〕。其主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性O(shè)P又分絕經(jīng)后OP(Ⅰ型)、老年性O(shè)P(Ⅱ型)和特發(fā)性O(shè)P(包括青少年型)三種。絕經(jīng)后OP一般發(fā)生在女性絕經(jīng)期后5～10年內(nèi)；老年性O(shè)P一般指老年人70歲以后發(fā)生的OP；特發(fā)性O(shè)P主要發(fā)生在青少年，病因尚不明確。繼發(fā)性O(shè)P是指由任何影響骨代謝的疾病或藥物導致的OP。

2 OP的流行病學現(xiàn)狀

OP發(fā)病率存在種族及地區(qū)的差異，但總體上60～70歲老人中有1/3患OP，80歲以上老人有1/2患有OP。據(jù)統(tǒng)計，1990年全球髖部骨折患者約170萬，到2050年將超過600萬，其中大多數(shù)將在發(fā)展中國家〔2〕。目前，我國50歲以上人群中，OP總患病率為15.7%?！?013中國骨質(zhì)疏松骨折防治藍皮書》指出，預計未來30年內(nèi)，OP將占所有骨折病例的50%以上。中國50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，髖部骨折的發(fā)生率也明顯上升。同時，OP性骨折的治療費用也在大幅上升。2006年，我國髖部骨折的治療費高達15億美元，預計到2020年將增至125億美元，2050年將超過2 647億美元〔3〕。

3 OP的影響因素

3.1影響因素 國內(nèi)外研究顯示，OP的發(fā)生與人種、年齡、性別、體重與體重指數(shù)、女性絕經(jīng)、生育及哺乳、營養(yǎng)、生活方式(吸煙、飲酒、運動、飲食習慣)、遺傳因素、免疫因素等多因素相關(guān)〔4～6〕。

3.1.1年齡 OP是一種慢性退行性疾病。流行病學調(diào)查顯示OP發(fā)病率與年齡呈明顯正相關(guān)〔7〕。隨著年齡增加，成骨細胞功能逐漸退化，而破骨細胞功能相對活躍，加上雌激素、雄激素等的分泌減少，造成骨重建失平衡，骨量流失。

3.1.2體重及體重指數(shù) 體重及體重指數(shù)是OP獨立的影響因素。體重、體重指數(shù)與OP患病率呈正相關(guān)〔8，9〕。研究認為，重力對骨所產(chǎn)生的應(yīng)力負荷是影響骨量變化的重要因素。體重指數(shù)越大，骨組織承受的應(yīng)力負荷就越高，較高的應(yīng)力負荷有利于刺激骨形成，減少骨吸收，提高骨密度(BMD)。 有關(guān)人類和動物實驗也已證明負重可增加并維持骨量、骨強度，減少OP發(fā)生〔10〕。此外，高體重指數(shù)者體內(nèi)的脂肪含量較高，脂肪組織內(nèi)雌激素轉(zhuǎn)換活躍，從而減少了骨吸收，延緩了的發(fā)生。

3.1.3性別 女性O(shè)P患病率高于男性。隨年齡增長，男性和女性BMD均呈下降趨勢，女性更年期后BMD下降尤為明顯，約50歲以后女性O(shè)P患病率明顯升高〔11〕，這主要與絕經(jīng)后雌激素分泌減少有關(guān)。雌激素能通過調(diào)節(jié)某些細胞因子(如胰島素生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、腫瘤壞死因子、白細胞介素等)抑制成骨細胞凋亡，從而抑制OP發(fā)生〔12〕。初潮年齡越早，體內(nèi)雌激素達到正常成人水平的時間越早，且維持時間一般較長，可建立較高的骨峰值，因此不易發(fā)生OP。女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素缺乏，骨吸收增加，骨形成減少，OP危險性增加。另外，女性在生育和哺乳期間對鈣的需求增加，但往往攝入不足，鈣儲備減少，影響骨形成，因此生育次數(shù)越多、哺乳時間越長，OP的發(fā)生率越高〔13〕。王建等〔14〕對重慶市絕經(jīng)后婦女OP危險因素的研究顯示，育齡女性達到骨峰值之后生育與提前生育相比，前者圍絕經(jīng)期BMD較高，這可能與妊娠影響雌激素水平，進而影響正常骨峰值的建立有關(guān)。

3.1.4營養(yǎng)狀況(鈣和維生素D) 鈣和維生素D是骨健康的基本補充劑。攝入足量的鈣有助于獲得理想的骨峰值〔15〕。1，25-(OH)2D3的一個主要作用是促進腸鈣吸收。此外，1，25-(OH)2D3作為一種激素可直接作用于骨骼，通過激活骨吸收來維持血鈣水平〔16〕，同時它在維持肌力及調(diào)節(jié)免疫方面也有積極影響。因此，鈣和維生素D是OP的保護因素，并且是可控性的。根據(jù)2011年加拿大的一項健康調(diào)查顯示，調(diào)查對象中有50%以上的人存在鈣和維生素D攝入不足〔17〕。我國2002年進行的鈣攝入量的調(diào)查也提示我國廣泛存在鈣攝入量不足〔18〕，因此建議加強健康宣教，提高鈣、維生素D攝入量。

3.1.5吸煙與飲酒 楊彪等〔19〕研究表明，男性吸煙者BMD下降，且與煙齡及吸煙量有關(guān)。近期一項對南非婦女吸煙與OP關(guān)系的研究表明，同時吸鼻煙及普通香煙比僅吸其中一種更能增加OP患病率〔20〕。煙草中含有的尼古丁、煙焦油等有害物質(zhì)通過影響鈣的代謝、影響機體內(nèi)性激素平衡、對成骨細胞的細胞毒性作用、細胞因子等的多種途徑影響骨代謝。同時尼古丁通過對骨骼肌肉的廣泛損傷以及吸煙引相關(guān)疾病的間接影響骨代謝〔21〕。但其確切發(fā)病機制還需要進一步研究。有研究〔22〕指出，不同濃度的尼古丁作用于成骨細胞膜上的乙酰膽堿受體(nAChR)，可產(chǎn)生促進(低濃度)或抑制(高濃度)成骨細胞增殖分化的作用。

大量飲酒會增加OP發(fā)生的風險。Kim等〔23〕的研究發(fā)現(xiàn)，男性飲酒量在 40～100 g/d 且飲酒史達 3 年，其股骨頸和腰椎的 BMD 下降。長期大量飲酒可導致機體營養(yǎng)不良、鈣質(zhì)丟失，引起甲狀旁腺功能亢進、糖皮質(zhì)激素分泌增加、雌激素分泌減少，而加快骨吸收，影響骨形成。此外，乙醇通過影響脂質(zhì)代謝等對骨細胞產(chǎn)生毒性作用，使骨組織中脂質(zhì)蓄積，血供減少，骨細胞發(fā)生脂肪變性、凋亡〔24〕。但Tucker等〔25〕發(fā)現(xiàn)適量飲酒(尤其是啤酒和葡萄酒)有益于骨骼健康。吳滌等〔26〕也發(fā)現(xiàn)飲酒可以增加股骨BMD。這可能與酒精刺激腎上腺產(chǎn)生雄烷二醇有關(guān)。具體機制尚不十分明確，并且由于存在個體差異，過量與適量飲酒的界限尚無明確界定，有待進一步的研究。

3.1.6運動與體力活動 運動減少與缺乏體力活動是OP的獨立的危險因素。運動可以通過對骨的直接機械作用和肌肉收縮產(chǎn)生的間接作用提高骨的機械應(yīng)變，還能增加全身及骨內(nèi)局部血液循環(huán)，從而刺激骨形成，抑制骨溶解。經(jīng)常運動還能提高機體協(xié)調(diào)性及平衡能力，增強肌力，減少跌倒。此外，運動還能促進絕經(jīng)后婦女雌激素的分泌，提高骨鈣含量，最終降低OP及骨折發(fā)生的風險〔27，28〕。郁嫣嫣等〔29〕對絕經(jīng)后女性太極拳鍛煉進行的研究顯示，太極拳組與對照組相比，L4、做股骨頸、左Words三角區(qū)BMD明顯高于對照組。張曉波等〔30〕的研究發(fā)現(xiàn)，交通行程性體力活動、爬樓梯、健身舞蹈有助于降低OP的發(fā)病風險，而瑜伽、柔韌伸展練習、球類運動、職業(yè)性或家務(wù)性勞動等對預防OP的作用不大。

3.1.7遺傳因素 OP的形成是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，其中遺傳因素對峰值骨量的獲得起著重要作用〔31〕，它決定了人體骨量的60%～80%〔32〕。目前研究最受矚目的是雌激素受體(ESR)基因、維生素D受體基因及Ⅰ型膠原蛋白基因。Sano等〔33〕首先提出了ESR1與OP的關(guān)系。陳宗瑋等〔34〕認為，ESR1啟動子中TA重復12次序列可能是OP的保護性基因序列。OP易感基因及致病基因至今仍未完全明確。

3.1.8其他因素 影響OP的因素還包括免疫因素、激素、不良生活習慣等。除了雌激素以外，影響骨代謝的激素還包括雄激素、降鈣素和甲狀旁腺激素，它們通過各種機制直接或間接的影響骨形成和骨吸收，其中雄激素和降鈣素可以促進骨量增加，甲狀旁腺激素則抑制骨量增加。免疫系統(tǒng)中某些體液因子〔如白細胞介素(IL)、干擾素(IFN)、C-反應(yīng)蛋白(CRP) 等〕也可以通過影響成骨和破骨細胞的活性和數(shù)量而影響骨代謝〔35〕，從而影響OP的發(fā)生。此外，現(xiàn)代生活方式中的某些不良生活習慣如過量飲用咖啡或碳酸飲料、盲目減肥、偏食、日照時間短等也逐漸成為影響OP的重要的危險因素。

4 OP篩查工具

目前檢測BMD的方法很多，其中雙能X線吸收儀被認為是診斷OP的金標準，但由于設(shè)備成本高、檢測費用貴等原因，不適合作為人群OP的篩查。OP篩查工具則提供了簡單方便、具有一定靈敏性和特異性的自我篩查方法。包括OP亞洲人群自我測評工具(OSTA)、OP危險簡易評價工具(SCORE)、OP危險評價工具(ORAI)等〔36〕，其中僅OSTA是基于亞洲人群建立的。目前國內(nèi)也開發(fā)了一些篩查工具，姜小鷹等〔37〕設(shè)計了包括年齡、體重、孕次、停經(jīng)時間、18～30歲的運動情況、家族骨折史6項內(nèi)容的高危人群篩查工具，篩檢明顯骨量減少的靈敏度為91.67%，特異度為58.82%；張菊英等〔38〕基于北京、上海、廣州等6個地區(qū)6 562名女性開發(fā)了中國大陸40歲及以上婦女OP篩查工具，其特異度為75.1%，靈敏度為76.8%。但這些篩查工具納入的評估指標少、樣本量小，并且實際應(yīng)用和評估較少，敏感性和特異性上存在一定的局限性，建議進一步研究開發(fā)適合我國人群特點的敏感性和特異性較高的篩查工具，并在推廣應(yīng)用。

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