王曉松 曾 慧

(中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病中腦卒中是吞咽障礙的首要原因〔1〕。而吞咽障礙是腦卒中常見的臨床并發(fā)癥〔2〕，也是預(yù)測腦卒中后3個月患者死亡率的獨立指標(biāo)〔3〕，易使患者發(fā)生吸入性肺炎〔4〕、 營養(yǎng)不良〔5〕、脫水、窒息等，進(jìn)而導(dǎo)致患者病死率明顯增高和生活質(zhì)量下降，直接影響患者的生活自理能力和腦卒中患者的康復(fù)?？茖W(xué)有效地治療吞咽障礙對于腦卒中患者的康復(fù)非常重要。

1 腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)知識

1.1腦卒中后吞咽障礙的定義及其原因 吞咽障礙是指由于與吞咽有關(guān)的神經(jīng)損傷或吞咽器官損傷使吞咽的一個或多個階段受損從而導(dǎo)致各種癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征〔6〕。吞咽動作的控制是由腦干的反饋及咽、食管的局部反射，通過大腦皮質(zhì)運動區(qū)自主啟動、控制的吞咽中樞完成的，因而大腦皮質(zhì)和腦干發(fā)生腦卒中最容易引起吞咽障礙。

1.2腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率 吞咽障礙是影響腦卒中患者預(yù)后的獨立危險因素〔7〕。由于吞咽障礙的類型、調(diào)查人群等不同，導(dǎo)致不同研究的吞咽障礙發(fā)生率不同，有些甚至相差很大。Suntrup等〔8〕的研究發(fā)現(xiàn)，在30例紋狀體內(nèi)囊出血病人中，76.7%發(fā)生了吞咽障礙。Guyomard等〔9〕調(diào)查了2 983例腦卒中患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)50.5%發(fā)生了吞咽障礙。楊江勝等〔10〕對上海市虹口區(qū)社區(qū)醫(yī)院住院的438例腦卒中后患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)18.6%發(fā)生吞咽障礙，與Remesso等〔11〕的調(diào)查結(jié)果相似，但低于池萬章等〔12〕的調(diào)查結(jié)果。研究〔13〕還發(fā)現(xiàn)腦卒中后6個月后仍有超過8%的患者存在吞咽障礙。

1.3腦卒中后吞咽障礙的神經(jīng)病理機(jī)制 腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分明確。一般認(rèn)為吞咽障礙主要與大腦皮質(zhì)、大腦半球、皮質(zhì)下行投射纖維、延髓吞咽中樞受損傷有關(guān)〔14〕。研究表明，腦干和皮質(zhì)延髓束損傷主要表現(xiàn)為吞咽時間延長〔15〕，皮質(zhì)損傷引起的吞咽障礙則導(dǎo)致咽反射的延遲〔16〕。特定半球或特定皮質(zhì)部位與吞咽障礙的特征是否相關(guān)，目前的研究結(jié)果尚不一致〔17〕。

2 腦卒中后吞咽障礙的治療新進(jìn)展

2.1吞咽康復(fù)訓(xùn)練 中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的重組能力和可塑性，通過反復(fù)適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，可以刺激中樞神經(jīng)建立新的運動投射區(qū)，從而使原來喪失的運動功能重新獲得運動的能力，或使處于休眠狀態(tài)的突觸被代償使用并且逐漸具備發(fā)放神經(jīng)沖動的功能〔18〕。因此，吞咽康復(fù)訓(xùn)練是目前治療腦卒中后吞咽障礙較常用的方法，包括直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練和補償策略等。吞咽康復(fù)訓(xùn)練的目的是改善長期的吞咽能力，使感覺運動障礙恢復(fù)，提高肌肉自主運動能力等〔19〕。陳宇嵐〔20〕將60例腦卒中后合并吞咽障礙患者按住院順序單雙號分成試驗組和對照組各30例，在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，試驗組每日加以吞咽康復(fù)訓(xùn)練。4 w后試驗組吞咽功能改善情況優(yōu)于對照組，且吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組。戴艷萍等〔21〕研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難有很好的療效，能顯著改善患者的吞咽功能，明顯降低了吸入性肺炎的發(fā)生率，促進(jìn)了疾病的康復(fù)。其研究結(jié)果與譚建蘭等〔22〕的研究結(jié)果相似。肖琴等〔23〕研究了不同時間咽部冰刺激對腦卒中后吞咽功能障礙的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，餐前20 min咽部冰刺激比餐后2 h冰刺激更能改善腦卒中病人吞咽功能。

2.2物理治療

2.2.1電刺激治療 研究〔24〕表明持續(xù)的電流刺激能興奮神經(jīng)肌肉組織，促進(jìn)局部肌肉血液循環(huán)，引起肌肉收縮，達(dá)到增強咽部肌力目的。而且可以通過反復(fù)刺激興奮大腦的高級運動中樞，實現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合，促進(jìn)新的中樞至咽喉運動傳導(dǎo)通路形成。臨床上常用的電刺激方法有咽部電刺激、肌肉內(nèi)電刺激、經(jīng)皮電刺激〔25〕。

多項研究〔26～28〕表明電刺激能夠改善腦卒中后吞咽障礙的吞咽功能。萬里紅等〔29〕將86例急性腦卒中后吞咽困難患者分為觀察組和對照組。兩組患者均予基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上行表面電刺激治療，治療前后用視頻吞咽造影檢查評價吞咽障礙程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率高于對照組。李靜等〔30〕研究發(fā)現(xiàn)，電刺激治療能明顯改善缺血性腦卒中吞咽障礙，而且急性期治療優(yōu)于恢復(fù)期治療。王相明等〔31〕認(rèn)為中度障礙的患者最適合采用神經(jīng)肌肉電刺激治療，輕度患者無優(yōu)勢，重度患者具有療效較好的趨勢。

電刺激療法操作簡便，但是電刺激的吞咽康復(fù)效果尚有爭論，且病種的選擇、刺激的最適宜位置及刺激的參數(shù)需要更進(jìn)一步的研究〔32〕。

2.2.2生物反饋 生物反饋的研究始于六十年代，當(dāng)時的研究已顯示，個人意志可以控制部分自主神經(jīng)系統(tǒng)掌控的生理反應(yīng)與非意志的生理反應(yīng)。當(dāng)受測者經(jīng)過生物反饋練習(xí)后，可以控制原先無法控制的生理反應(yīng)〔33〕。

吞咽障礙的生物反饋治療包括肌電圖生物反饋法及應(yīng)用其他儀器的生物反饋法。前者是最常用的方法，就是將電極貼在需要調(diào)節(jié)張力的肌肉上，在運動中監(jiān)測該肌肉的活動電位，當(dāng)作反饋信號，隨肌肉的張力增加或減少，被監(jiān)測的肌肉活動電位上升或降低。

姚云海等〔34〕研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練，能明顯提高患者的吞咽功能，其研究結(jié)果與Bogaardt等〔35〕的研究結(jié)果相似。肌電生物反饋療法是臨床上重要的治療手段之一。其簡便、價格低廉、無創(chuàng)、安全，用于吞咽障礙的早期治療，并可評定吞咽肌的功能狀態(tài)，生物反饋輔助訓(xùn)練需要患者能夠進(jìn)行人機(jī)接口互動，有良好的認(rèn)知功能者通常效果較好，而對于昏迷患者不適合。

2.3酸刺激法 用酸刺激吞咽反射區(qū)，利用了舌部對酸極其敏感的特點，而且味蕾在受到酸刺激后唾液分泌增多，吞咽反射增強，有效地提高了相應(yīng)區(qū)域的敏感度，使吞咽反射更加強烈，從而改善了吞咽過程中必需的神經(jīng)肌肉活動，有助于感覺的恢復(fù)。同時酸還能增進(jìn)食欲，反復(fù)訓(xùn)練能增強患者的吞咽功能。魏冬俠等〔36〕將80例腦卒中吞咽障礙患者隨機(jī)分為酸刺激組和對照組各40例，對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，酸刺激組在此基礎(chǔ)上加用酸梅粉、醋或維生素C進(jìn)行酸刺激的吞咽功能訓(xùn)練。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，酸刺激組治療效果顯著優(yōu)于對照組，表明腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行以酸刺激為主的早期吞咽功能訓(xùn)練，有助于患者吞咽功能的恢復(fù)。Cola等〔37〕研究發(fā)現(xiàn)酸刺激聯(lián)合冷刺激可明顯縮短患者在吞咽過程中食物在咽期的時間，對腦卒中吞咽障礙患者有著積極的作用。酸刺激訓(xùn)練的適應(yīng)范圍廣且對昏迷、認(rèn)知障礙等不配合的患者均可以訓(xùn)練，早期易介入，操作容易，訓(xùn)練中無不良反應(yīng)，患者恢復(fù)快，縮短住院時間，降低了醫(yī)療費用，且家屬可以參與。

2.4針灸治療 目前已有很多關(guān)于針灸治療的研究，但是所有文獻(xiàn)可比性較差。主要是因為：①針刺方法與穴位不同：有的選取舌中、海泉、廉泉等穴位，也有的取啞門、風(fēng)府、下腦戶穴等。②研究中療程的長短不同。③研究對象基本情況不同。④腦卒中的原因不同：有腦梗死、腦出血或者梗死伴出血。⑤吞咽障礙的種類不同。⑥刺激的部位和方式差異較大。因此，雖然許多研究都表明針灸療法的效果值得肯定，但尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2.5音樂治療 音樂治療以音樂作為媒介，可以觸及人類語言無法抵達(dá)的內(nèi)在經(jīng)驗，使之在音樂體驗中發(fā)生潛移默化的轉(zhuǎn)變〔38〕。良性的音樂能提高大腦皮層的興奮性，可以激發(fā)人的感情，振奮人的精神，改善人的情緒，且有助于消除緊張、焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，提高應(yīng)激能力。曾秋萍〔39〕研究了吞咽訓(xùn)練配合音樂療法對腦卒中患者吞咽功能的影響，結(jié)果表明，吞咽訓(xùn)練配合音樂療法增加了患者訓(xùn)練的趣味性，使患者及家屬更積極地配合，取得了最佳的訓(xùn)練效果，更有效地改善了患者的吞咽功能，并提高了患者的生活質(zhì)量。Kim〔40〕研究也表明音樂療法能夠改善患者的吞咽功能。

2.6運動想象療法 運動想象療法是指患者在內(nèi)心反復(fù)模擬、排練運動活動，而不伴有明顯身體動作。于每次吞咽訓(xùn)練結(jié)束后，將患者轉(zhuǎn)移至安靜房間內(nèi)坐下，充分放松四肢及情緒，將各種色彩鮮艷、品種繁多的食物圖片或書籍放在患者面前，囑其觀看5 min，然后誘導(dǎo)患者回想自己最想吃或感覺最美味的食物，想象自己正品嘗自己喜愛的食物，其中有部分患者因條件反射而導(dǎo)致唾液分泌量增加，則囑其及時吞咽，若吞咽唾液時發(fā)生咳嗆，則令其盡快吐出，每次治療時間持續(xù)15～20 min。方文兵等〔41〕研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)吞咽訓(xùn)練及電針治療基礎(chǔ)上，輔以運動想象療法及神經(jīng)肌肉電刺激能進(jìn)一步改善腦卒中患者吞咽功能，減少吸入性肺炎發(fā)生率。但單獨輔以運動想象療法是否可以改善患者的吞咽功能，尚待進(jìn)一步研究。

2.7心理治療 腦卒中所致吞咽障礙的患者大部分同時伴有失語、肢體活動障礙及感覺異常等，情緒常不穩(wěn)定，煩躁、易怒、不易合作，情緒抑郁嚴(yán)重甚至拒食〔42〕。而心理治療能夠幫助患者樹立樂觀、積極向上的心態(tài)，克服心理障礙，積極配合治療，從而使康復(fù)治療效果事半功倍，使患者早日康復(fù)。

2.8聯(lián)合治療 孫楊等〔43〕研究表明隨著行為干預(yù)措施強度增加，患者吞咽功能得到明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率減少，生活質(zhì)量也有顯著提高。但每一種治療手段均有其適應(yīng)證及局限性，而且一個患者不可能進(jìn)行所有的治療，如何將幾種治療方法科學(xué)合理地相結(jié)合，并達(dá)到既節(jié)約成本又可以取得較好的療效是目前臨床遇到的問題。

2.9其他 此外，還有手術(shù)(星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、環(huán)咽肌切開術(shù))、推拿、高壓氧療法、球囊擴(kuò)張術(shù)、藥物治療等其他治療方法，腦卒中后吞咽障礙患者的胃腸營養(yǎng)支持和護(hù)理也十分重要。

3 參考文獻(xiàn)

1Tippett DC.Clinical challenges in the evaluation and treatment of individuals with poststroke dysphagia〔J〕.Top Stroke Rehabil，2011；18(2)：120-33.

2Cecconi E，DiPiero V.Dysphagia-pathophysiology，diagnosis and treatment〔J〕.Front Neurol Neurosci，2012；30：86-9.

3Smithard DG，Smeeton NC，Wolfe CD.Long-term outcome after stroke：does dysphagia matter〔J〕.Age Ageing，2007；36(1)：90-4.

4Yeh SJ，Huang KY，Wang TG，etal.Dysphagia screening decreases pneumonia in acute stroke patients admitted to the stroke intensive careunit〔J〕.J Neurol Sci,2011；306(1-2)：38-41.

5Corrigan ML，Escuro AA，Celestin J，etal.Nutrition in the stroke patient〔J〕.Nutr Clin Pract，2011；26(3)：242-52.

6陳伍妹，莫冬梅，楊秀坤，等.腦卒中單元吞咽障礙患者的促康復(fù)訓(xùn)練及防誤吸對策〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2011；32(22)：4678-9.

7Wang Y，Lim LL，Heller RF，etal.A prediction model of 1 year mortality for acute ischemic stroke patients〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2003；84(7)：1006-11.

8Suntrup S，Warnecke T，Kemmling A，etal.Dysphagia in patients with acute striatocapsular hemorrhage〔J〕.J Neurol，2012；259(1)：93-9.

9Guyomard V，F(xiàn)ulcher RA，Redmayne O，etal.Effect of dysphasia and dysphagia on inpatient mortality and hospital length of stay：a database study〔J〕.J Am Geriatr Soc，2009；57(11)：2101-6.

10楊江勝，王少石，鄭天衡，等.社區(qū)腦卒中后患者營養(yǎng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)調(diào)查〔J〕.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2011；11(3)：239-42.

11Remesso GC，F(xiàn)ukujima MM，Chiappetta AL，etal.Swallowing disorders after ischemic stroke〔J〕.Arq Neuropsiquiatr，2011；69(5)：785-9.

12池萬章，池麗芬，周 強，等.腦卒中后吞咽障礙多因素分析及對預(yù)后的影響〔J〕.心腦血管病防治，2009；9(3)：177-8.

13Beavan JR，Conroy S，Leonardi BJ，etal.Is looped nasogastric tube feeding more effective than conventional nasogastric tube feeding for dysphagia in acute stroke〔J〕?Trials，2002；8：19.

14汪進(jìn)丁，徐麗君.腦卒中吞咽障礙的病理生理機(jī)制研究進(jìn)展〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008；23(7)：666-8.

15Aydogdue I，Eritekin C，Tarlaci S，etal.Dysphagia in lateral medullary infarction(Wallenbergs syndrome)：an acute disconnection syndrome in premotor neurons related to swallowing activity〔J〕.Stroke，2001；32(9)：2081-7.

16Gordon C，Hewer RL，Wade DT.Dysphagia in acute stoke〔J〕.Br Med J(Clin Res Ed),1987；295(6595)：411-4.

17Miller J.The neurobiology of swallowing and dysphagia〔J〕. Dev Disabil Res Rev，2008；14(2)：77-86.

18Crary MA，Carnaby Mann GD，F(xiàn)aunce A.Electrical stimulation theray for dysphagia：descriptive results of two surveys〔J〕.Dysphagia，2007；22(3)：165-73.

19Cichero JA，Murdoch B.Dysphagia：foundation，theory and practice〔M〕. Chichester，UK：John Wiley Sons，2006:92-111.

20陳宇嵐.吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者的效果研究〔J〕.中華全科醫(yī)師雜志，2012；11(3)：219-21.

21戴艷萍，李 軍，靳 美，等.早期康復(fù)訓(xùn)練對卒中后吞咽困難的恢復(fù)療效觀察〔J〕.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012；20(4)：88-9.

22譚建蘭，陳安華，羅紫蘭，等.早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練在急性腦卒中患者中的應(yīng)用〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2012；18(13)：102-3.

23肖 琴，史清秀，王碧清.不同時間咽部冰刺激對腦卒中后吞咽功能障礙的影響〔J〕.護(hù)理研究，2010；24(10)：2677-8.

24馬艷平，宋成忠，岳壽偉，等.腦卒中后真性延髓麻痹吞咽障礙的綜合治療〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010；25(2)：165-6.

25汪 潔，吳東宇.吞咽障礙的電刺激治療研究進(jìn)展〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)志，2009；24(6)：273-5.

26Jayasekeran V，Singh S，Tyrrell P，etal..Adjunctive functional pharyngeal electrical stimulation reverses swallowing disability after brain lesions〔J〕.Gastroenterology，2010；138(5)：1737-46.

27Lim KB，Lee HJ，Lim SS，etal..Neuromuscular electrical and thermal-tactile stimulation for dysphagia caused by stroke：a randomized controlled trial〔J〕.J Rehabil Med，2009；41(3)：174-8.

28Gallas S，Marie JP，Leroi AM，etal..Sensory transcutaneous electrical stimulation improves post-stroke dysphagic patients〔J〕.Dysphagia，2010；25(4)：291-7.

29萬里紅，談?wù)~，錢美萍，等.表面電刺激治療急性腦卒中后吞咽困難的療效觀察〔J〕.護(hù)理與康復(fù)，2011；10(11)：979-80.

30李 靜，初秀紅，張金剛，等.電刺激治療缺血性腦卒中吞咽功能的療效探討〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011；5(19)：20-2.

31王相明，李光宗，詹 成,等.神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010；32(1)：26-9.

32Suiter DM，Leder SB，Ruark JL.Effects of neuromuscular electrical stimulation on submental muscle activity〔J〕.Dysphagia，2006；21(1)：56-60.

33MeKee MG.Biofeedback：an overview in the context of heart-brain medicine〔J〕.Cleve Clin J Med，2008；75：S31-4.

34姚云海，顧旭東，李 亮,等.肌電生物反饋療法治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察〔J〕.中國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011；33(12)：913-6.

35Bogaardt HC，Grolman W，F(xiàn)okkens WJ.The use of biofeedback in the treatment of chronic dysphagia in stroke patients〔J〕.Folia Phoniatr Logop，2009；61(4)：200-5.

36魏冬俠，孫 潔.酸刺激法改善腦卒中患者吞咽障礙效果觀察〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2012；27(1)：77-8.

37Cola PC，Gatto AR，Silva RG，etal.The influence of sour taste and cold temperature in pharyngeal transit duration in patients with stroke〔J〕.Arq Gastroenterol，2010；47(1)：18-21.

38余 靖，張文淵.音樂治療的基本思想與作用機(jī)制〔J〕.科教導(dǎo)刊，2012；(5)：139-40.

39曾秋萍.吞咽訓(xùn)練配合音樂療法對腦卒中患者吞咽功能的影響〔J〕.護(hù)理實踐與研究，2010；7(18)：15-6.

40Kim SJ.Music therapy protocol development to enhance swallowing training for stroke patients with dysphagia〔J〕.J Music Ther，2010；47(2)：102-19.

41方文兵，楊 敏，王 丹，等.運動想象療法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011；33(12)：919-21.

42夏文廣，鄭嬋娟，朱遂強，等.腦卒中后吞咽障礙綜合康復(fù)治療的評價〔J〕.華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010；39(5)：614-9.

43孫 楊，孔岳南，文 芳.行為干預(yù)對急性腦卒中后吞咽障礙預(yù)后的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010；30(6)：826-7.