劉選文 劉 卓 陳學(xué)博 黃 杰 于鵬飛 房學(xué)東 季福建

(吉林市中心醫(yī)院普通外科，吉林 吉林 132400)

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科(MIS)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越流行于治療一些惡性疾病，尤其是在治療胃腫瘤方面，特別是針對(duì)遠(yuǎn)端胃。我院自2011年1月至2013年5月行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)117例，觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組117例，男71例，女46例；年齡37～81〔平均(59±22)〕歲；腫瘤部位：胃竇及幽門(mén)區(qū)癌63例，胃角39例，L區(qū)胃大彎側(cè)15例；均行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，按第14版日本《胃癌處理規(guī)約》〔1〕分期法：Ⅰ期16例，Ⅱa期31例，Ⅱb期42例，Ⅲa期14例，Ⅲb期11例，Ⅲc期3例。

1.2手術(shù)方法 病灶定位后，緊貼橫結(jié)腸上緣切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶雙葉和橫結(jié)腸系膜前葉，延長(zhǎng)此切口，向右側(cè)直至結(jié)腸肝曲上緣，向左側(cè)直至脾臟下極。將兩者向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，在橫結(jié)腸前、后葉之間的疏松結(jié)締組織間隙內(nèi)，將前葉向頭側(cè)鈍性分離，清掃結(jié)腸中血管周?chē)馨徒Y(jié)，經(jīng)胰腺下緣，連同胰腺被膜，向頭側(cè)剝離直至胰腺上緣，妥善處理胰頭周?chē)§o脈叢。沿胃大彎側(cè)血管弓找到胃網(wǎng)膜左血管分支于脾血管處，在根部離斷血管，清掃第4組淋巴結(jié)。將胃大彎向上方翻轉(zhuǎn)，顯露胃底與脾臟之間的脾胃韌帶。顯露胃網(wǎng)膜左右血管匯合處，向右側(cè)逐步處理分支，并裸露相應(yīng)胃大彎側(cè)，準(zhǔn)備切斷。將胃向上翻轉(zhuǎn)，向下?tīng)坷瓩M結(jié)腸，游離胃網(wǎng)膜右靜脈直至其分支于胃結(jié)腸干處，在根部夾閉并離斷，清掃第6組淋巴結(jié)。將大網(wǎng)膜翻至胃前方,解剖肝總、脾、胃左動(dòng)脈, 清掃第7、8、9、11 組淋巴結(jié),解剖胃左血管并上鈦夾后切斷，清掃第7組淋巴結(jié)。于小彎側(cè)離斷肝胃韌帶、胃右動(dòng)脈, 清掃5、12 組, 并向上清掃3、1 組淋巴結(jié), 大彎側(cè)清掃4組淋巴結(jié), 于上腹正中切開(kāi)4 cm手術(shù)切口，逐層入腹，放切口保護(hù)圈, 切除遠(yuǎn)端胃，吻合器做畢Ⅰ式吻合，沖洗腹腔，常規(guī)放置引流管關(guān)腹。

2 結(jié) 果

115例順利完成腹腔鏡手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，原因分別為腫瘤較大和侵犯胰腺，腹腔鏡用時(shí)(186±31)min，平均出血量(92.5±17.5)ml，清掃淋巴結(jié)數(shù)平均(32.5±8.5)枚/例。術(shù)后病理診斷：低分化腺癌33例，中分化腺癌41例，高分化腺癌27例，印戒細(xì)胞癌16例。術(shù)后平均胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間(2.5±0.5)d，進(jìn)流食時(shí)間(3±1)d。

術(shù)后7例(6.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中小切口感染2例，粘連性腸梗阻3例，1例術(shù)后第5天出現(xiàn)一側(cè)腹壁穿刺口皮下感染，均經(jīng)保守治療后痊愈；另1例術(shù)后第7天出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，經(jīng)對(duì)癥等支持治療，18 d后瘺口愈合出院。術(shù)后隨訪5～26個(gè)月，失訪19例(16.5%)，術(shù)后復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移死亡17例。

3 討 論

胃癌的治療目前已轉(zhuǎn)移到一個(gè)新的時(shí)代，一個(gè)最驚人的變化是微創(chuàng)手術(shù)〔2〕，包括內(nèi)視鏡切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)，單孔手術(shù)和自然孔腔內(nèi)內(nèi)窺鏡手術(shù)。其中，腹腔鏡手術(shù)被應(yīng)用于外科領(lǐng)域最為廣泛，并且在技術(shù)方面，腹腔鏡手術(shù)目前可以復(fù)制幾乎全部開(kāi)放手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)治療胃癌方面，尤其是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)上，已逐步代替開(kāi)腹手術(shù)，也是被公認(rèn)最適合代替開(kāi)腹手術(shù)的胃癌術(shù)式之一。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不僅避免大手術(shù)切口、減少手術(shù)創(chuàng)傷和連續(xù)的炎癥反應(yīng)，在減少病痛上也是具有顯著良好效果，這些因素積極的影響減少了術(shù)后并發(fā)癥，減少住院時(shí)間并更快的讓病人恢復(fù)正常活動(dòng)。

在治療早期胃癌中，腹腔鏡手術(shù)已得到了廣泛的應(yīng)用，而使用腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌仍有爭(zhēng)議，主要是考慮安全因素和腫瘤學(xué)技術(shù)，另一個(gè)問(wèn)題就是微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的成本效益問(wèn)題，需要徹底評(píng)估。但隨著腹腔鏡器械的創(chuàng)新和進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在治療進(jìn)展期胃癌方面是能夠與開(kāi)放手術(shù)達(dá)到相同的效果。

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(LADG)的持續(xù)時(shí)間比開(kāi)放式胃切除術(shù)(OG)長(zhǎng)，這對(duì)患者有著相當(dāng)大的影響，增加手術(shù)時(shí)間和長(zhǎng)期處于麻醉的情況下，會(huì)增加有著大量相關(guān)并發(fā)癥的老年人的發(fā)病率和死亡率，增加手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間不僅增加了外科的直接手術(shù)費(fèi)用，而且增加了治療費(fèi)用〔3,4〕。因?yàn)長(zhǎng)ADG是一個(gè)相對(duì)新的治療方法，所以手術(shù)的持續(xù)時(shí)間和階段性的學(xué)習(xí)是直接相關(guān)的，隨著在LADG手術(shù)經(jīng)驗(yàn)上的成熟，手術(shù)時(shí)間減少是可以被期望的。在術(shù)中失血量的分析中，相當(dāng)大一部分學(xué)者都認(rèn)為L(zhǎng)ADG與OG比較失血量要少。眾所周知，輸血在胃癌的切除手術(shù)中有著負(fù)面影響，但免疫調(diào)節(jié)機(jī)制還沒(méi)被完全解釋。腫瘤切除程序是基于確保癌癥切除及淋巴清掃，像OG手術(shù)一樣，安全切除以相同的方式被評(píng)估。此外，腹腔鏡胃癌D2切除術(shù)是被普遍接受的。最初的一個(gè)問(wèn)題就是伴隨腹腔鏡手術(shù)會(huì)有小切口種植轉(zhuǎn)移，在腹壁中通過(guò)相對(duì)狹窄的開(kāi)口提取腫瘤，引起嵌入到腹壁和較容易引起疾病復(fù)發(fā)的癌細(xì)胞。但防護(hù)袋(切口保護(hù)膜)的發(fā)明，距目前調(diào)查顯示，腹壁小切口的轉(zhuǎn)移率是0.79%〔5〕，OG手術(shù)切口的復(fù)發(fā)患病率為0.86%。所以，腹壁小切口種植轉(zhuǎn)移也不再是一個(gè)有爭(zhēng)議的重大問(wèn)題。除了Kitano等〔6～8〕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)歷過(guò)LADG的患者，腸蠕動(dòng)恢復(fù)(排氣)早，而且不久以后就能口服營(yíng)養(yǎng)。更早口服營(yíng)養(yǎng)可以使患者盡早出院，而且影響手術(shù)的治療效果。但到目前為止，還有沒(méi)有具體的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)表明對(duì)于接受微創(chuàng)手術(shù)治療胃癌的患者能夠更早恢復(fù)正常生活與活動(dòng)的重要性。

腹腔鏡技術(shù)治療胃惡性疾病方面，需要有著足夠開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，也適用于在先進(jìn)的腹腔鏡程序中有著主要經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生。即使這樣，學(xué)習(xí)的曲線仍然很長(zhǎng)，盡管這樣，世界各地的大量外科醫(yī)生還是接受用微創(chuàng)方法治療胃癌。綜上所述，腹腔鏡胃切除術(shù)是一種安全、有效的治療方法，但要求技術(shù)和時(shí)間的累積。

4 參考文獻(xiàn)

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