曲明江 王啟文 趙 暉 王 雷

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長春 130012 )

隨著輔助檢查技術(shù)不斷提高，肺部占位性病變的早期診斷率日益提高。中心型病灶可以通過支氣管鏡檢查、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)、痰細(xì)胞檢查等明確性質(zhì)，然而周圍型病灶明確病理學(xué)診斷僅能依靠經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，但孤立性肺結(jié)節(jié)及直徑<1 cm的微小結(jié)節(jié)的陽性率卻不能令人滿意。尤其肺穿刺活檢導(dǎo)致的氣胸、出血，甚至空氣栓塞、大量出血、腫瘤播撒等致命性并發(fā)癥仍不可完全避免。近年來隨著胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，使周圍型肺病變的早期診斷有了新的選擇，尤其對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷具有明顯的優(yōu)勢〔1〕。本研究從診斷準(zhǔn)確率、并發(fā)癥等方面評價(jià)胸腔鏡手術(shù)(VATS)與肺穿刺活檢在肺周圍型病灶診斷治療中的價(jià)值。

1 資料及方法

1.1一般資料 兩組114例均為我院2009年6月至2012年12月患者，肺穿刺活檢組58例，男46例，女12例，年齡24～72歲，中位年齡58歲。VATS組56例，男49例，女7例，年齡32～73歲，中位年齡59歲。全部病例行肺CT檢查證實(shí)肺周圍型病灶，術(shù)前無創(chuàng)檢查無法明確病理學(xué)診斷。無肺穿刺及VATS禁忌證。

1.2方法

1.2.1肺穿刺活檢組 術(shù)前行CT等相關(guān)檢查明確病灶位置及無穿刺禁忌證，行術(shù)前鎮(zhèn)靜治療及屏氣鍛煉。根據(jù)病灶位置選擇體位及穿刺針型號，CT引導(dǎo)下確定最佳穿刺平面及穿刺路徑，完成體表定位。囑患者屏氣后按照CT確定的進(jìn)針角度及深度穿刺，確定穿刺針刺入位置后擊發(fā)自動(dòng)活檢槍割取病灶組織，對于穿刺結(jié)果不理想及未取得病理組織者，重復(fù)穿刺2～3次。穿刺結(jié)束后CT掃描復(fù)查，術(shù)中及術(shù)后4 h觀察患者有無氣胸、血胸等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2 d內(nèi)再次復(fù)查。

1.2.2VATS組 術(shù)前行相關(guān)檢查明確無手術(shù)禁忌證，肺功能無明顯異常，能耐受單肺通氣。手術(shù)選取3切口(1個(gè)觀察口，2個(gè)操作孔)，以直線切割縫合器行肺楔形切除術(shù)(病灶所在肺葉)，術(shù)中行快速冰凍切片病理檢查。術(shù)中定位困難的微小病變，適當(dāng)延長第一操作孔，以手指觸診確定病灶位置。術(shù)中冰凍切片病理檢查結(jié)果提示為良性病例者僅行肺楔形切除術(shù)，冰凍病理檢查結(jié)果提示為惡性病例者進(jìn)一步行相應(yīng)肺葉切除及系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié) 果

肺穿刺活檢成功率100%，明確病理診斷53例，其中惡性47例(腺癌28例，鱗狀細(xì)胞癌7例，腺鱗癌4例，轉(zhuǎn)移性腺癌1例，未具體分型癌7例)，良性5例(結(jié)核球2例，炎性病變3例)；未明確診斷5例，準(zhǔn)確率達(dá)89.66%(52/58)。術(shù)后并發(fā)肺出血9例(15.52%)，其中6例為痰血，3例少量咯血，給予止血治療2 d；氣胸14例(24.14%)，其中3例為中等量氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)后痊愈；未出現(xiàn)大出血、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。VATS 56例均取得明確病理診斷，準(zhǔn)確率100%，其中惡性48例(腺癌30例，鱗狀細(xì)胞癌6例，腺鱗癌12例)，良性8例(硬化性血管瘤2例、炎性假瘤4例、肺結(jié)核2例)。術(shù)后均留置胸引管，未出現(xiàn)氣胸、咯血、大出血、空氣栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)肺不張3例、切口延遲愈合2例，均為術(shù)中冰凍病理診斷為惡性，行肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)病例。VATS組中2例微小結(jié)節(jié)患者術(shù)中延長第1操作孔完成病灶探查，2例為輔助小切口完成肺癌根治術(shù)。兩組病人診斷準(zhǔn)確率及并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異(P<0.05)。

3 討 論

肺穿刺活檢術(shù)作為有效的定性確診手段，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。文獻(xiàn)報(bào)道CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率為74%～95%〔2，3〕，與本研究診斷準(zhǔn)確率相仿。并發(fā)癥方面，因肺穿刺針都需經(jīng)過含氣肺組織刺入病灶，氣胸、出血等常見并發(fā)癥難以避免，有研究報(bào)道氣胸發(fā)生率約為20%，其中需要行胸腔閉式引流術(shù)治療的病例占1.6%～15%〔4，5〕。穿刺后患者痰中帶血或咯血發(fā)生率2.0%～11.0%〔6〕，而空氣栓塞、大量出血等致死性并發(fā)癥雖然發(fā)生率很低，但也時(shí)有報(bào)道〔7〕。肺穿刺術(shù)導(dǎo)致的腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率約0.012%～0.061%〔8〕。本研究中肺穿刺活檢并發(fā)癥中氣胸、肺出血發(fā)生率與上述報(bào)道相仿，但未出現(xiàn)大出血、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

近年來，孤立性肺結(jié)節(jié)早期行VATS探查已達(dá)成共識(shí)〔9～11〕，術(shù)式以胸腔鏡下行肺楔形切除為主，術(shù)中行快速冰凍切片病理檢查明確性質(zhì)，診斷為惡性者即行肺癌根治術(shù)，使診斷與治療合而為一，通過一次手術(shù)完成。有文獻(xiàn)報(bào)道VATS中無法確定病灶位置或遺漏病灶的可能性為0%～5%〔12〕，這是肺周圍型病灶行胸腔鏡手術(shù)診治中的難點(diǎn)。有報(bào)道術(shù)前利用CT引導(dǎo)下穿刺留置Hook-Wire定位針定位法〔13〕，或行亞甲藍(lán)注射方法進(jìn)行定位〔14〕，但這兩種定位方法與CT引導(dǎo)肺穿刺術(shù)同樣存在定位不準(zhǔn)及可引起氣胸、血胸、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥的缺點(diǎn)，尚不完全成熟。現(xiàn)階段微小結(jié)節(jié)或位置距胸壁較遠(yuǎn)的孤立性肺結(jié)節(jié)在胸腔鏡下無法確定位置時(shí)，可選擇適當(dāng)延長切口行胸腔鏡輔助小切口進(jìn)行觸摸定位〔15〕，這是經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)無法比擬的優(yōu)勢。

肺穿刺活檢術(shù)僅為診斷手段，而VATS可依據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，一次行完成診斷及治療；并且在肺周圍型病變的診治中，胸腔鏡手術(shù)與肺穿刺活檢術(shù)在成功率、診斷準(zhǔn)確率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較，都占有絕對的優(yōu)勢：①肺穿刺活檢術(shù)在局麻下進(jìn)行，首先要求患者鎮(zhèn)定、配合，精神緊張者和老年人以及病變較小、定位困難及需要時(shí)間過長者，即使提前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑亦難完全消除患者對有創(chuàng)檢查的緊張及畏懼心理，難以很好配合，導(dǎo)致穿刺手術(shù)成功率降低，而并發(fā)癥發(fā)生率增高〔16〕。而VATS在全麻下進(jìn)行則不存在此類問題。②肺穿刺活檢術(shù)在距離胸壁較近、病灶較大的病例中穿刺成功率多數(shù)能達(dá)到100%，但病灶較小或壞死較多患者，成功率無法保證；而VATS可以通過術(shù)中延長切口或術(shù)前留置Hook-Wire定位針等方法確定病灶位置，保證成功率。③肺穿刺活檢術(shù)受多種因素影響，診斷準(zhǔn)確率無法保證〔2，3〕，尤其診斷結(jié)果為良性的病例，可能導(dǎo)致誤診、漏診，使患者失去早期治療的機(jī)會(huì)。而VATS為完整切除病變，可選取最典型部位，術(shù)中行快速冰凍切片檢查，術(shù)后石蠟病理檢查進(jìn)一步確定，診斷準(zhǔn)確率得到完全保證。④肺穿刺活檢標(biāo)本量小，新鮮標(biāo)本組織<50 mg，表皮生長因子受體(EGFR)等檢測難以實(shí)行，而反復(fù)多次穿刺則增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。VATS完全切除病灶，最大限度提供病變組織。⑤肺穿刺活檢術(shù)作為有創(chuàng)檢查，氣胸、出血等并發(fā)癥在所難免，合并肺氣腫、肺大泡的患者，導(dǎo)致嚴(yán)重氣胸的發(fā)生率較高〔7〕。而VATS為電視監(jiān)控下實(shí)施，可鏡下縫合切緣防止漏氣及徹底止血，并且手術(shù)過程遵照無瘤原則進(jìn)行，避免種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)〔17,18〕。

綜上所述，在肺周圍型病灶的診治中，病變性質(zhì)不明確考慮惡性病變可能性大的患者，提倡以VATS為首選方式。尤其孤立性肺結(jié)節(jié)及微小結(jié)節(jié)患者，能保證成功率及診斷準(zhǔn)確率，降低氣胸、出血、腫瘤播撒等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少診斷及治療之間的步驟，使診斷治療，一次完成。在Ⅳ期周圍型病灶活檢中，為保證活檢陽性率及降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，VATS仍可考慮首選。肺穿刺術(shù)作為補(bǔ)充手段，在有胸腔鏡手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)治療等肺周圍型病變的病例中，依然可以發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

4 參考文獻(xiàn)

1楊 帆，李 曉，王 俊，等.連續(xù)300例全胸腔鏡肺葉切除術(shù)及中期隨訪分析〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2011；18 (2)：95-8.

2Arslan S，Yilmaz A，Bayramgurler B，etal.CT-guided transthoracic fine needle aspiration of pulmonary lesions：accuracy and complications in 294 patients〔J〕.Med Sci Monit，2002；8(7)：CR493.

3張定培.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺抽吸活檢臨床分析〔J〕.臨床肺科雜志，2013；18(6)：1079-81.

4Singh AK,Leeman J，Shankar S,etal.Core biopsy with curved needle technique〔J〕.AJR，2008；191(6)：1745-50.

5趙 剛，沈春明，劉 利，等. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢40例臨床分析〔J〕.臨床肺科雜志，2010；15(7)：985-6.

6Tsai IC,Tsai WL,Chen MC,etal.CT-guided core biopsy of lung lesions：a primer〔J〕.AJR，2009;193(5)：1228-35.

7Yuan DM，Lu YL，Yao YW，etal.Diagnostic efficiency and Complication rate of CT-guided lung biopsy：a single center experience of the procedures conducted over a 10-year period〔J〕.Chin Med J(Engl)，2011;124(20)：3227-31.

8Ayar D，Golla B，Lee JY，etal.Needle-track metastasis after transthoracic needle biopsy〔J〕.J Thorac Imaging，1998;13(1)：2-6.

9王志強(qiáng)，呂德勝，岳世昌.電視胸腔鏡手術(shù)在孤立性肺結(jié)節(jié)診治中的價(jià)值〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志,2013;20(5)607-10.

10范洪濤,洪原城,黃鑫成,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢120例臨床分析〔J〕.臨床肺科雜志，2013;18(3)：568-70.

11吳一龍，蔣國樑，廖美琳，等.孤立性肺結(jié)節(jié)的處理〔J〕.循證醫(yī)學(xué)，2009;9 (4)：243-6.

12Kodama K，Higashiyama M，Takami K，etal.Treatment strategy for patients with small peripheral lung lesion：intermediate-term results of prospective study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008;34 (5)：1068-74.

13單立群,胡 堅(jiān),李明東，等.胸腔鏡在肺部微小結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用〔J〕.中國肺癌雜志，2013;16(7)：369-72.

14邵 豐，楊如松，鄒 衛(wèi)，等.術(shù)前CT引導(dǎo)穿刺定位并亞甲藍(lán)染色在胸腔鏡治療肺部小結(jié)節(jié)中的應(yīng)用〔J〕.臨床肺科雜志，2012;17 (10)：1840-1.

15王 俊，劉彥國.肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診治現(xiàn)狀、問題和方向〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2012;28 (7)：385-6，389.

16胡欣麗. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素調(diào)查及護(hù)理措施〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012;18(28)：122-3.

17謝 強(qiáng)，林江平，陳 群，等. CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部腫物中的臨床應(yīng)用〔J〕.臨床肺科雜志，2011;16( 8)：1202-3.

18丁士林，黃菊花，徐裕豐. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢臨床分析〔J〕.臨床肺科雜志，2010;15(1)：135-6.