閆瑞強(qiáng) 穆永旭 李啟民 何俊峰 胡曉燕

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制主要分為骨細(xì)胞脂肪變性、脂肪栓塞、微血管損傷、骨內(nèi)高壓致靜脈淤滯等，目前學(xué)界共識(shí)不一〔1～3〕。治療方面目前主要采用手術(shù)治療，雖然其治愈效果較為明顯，但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高、并發(fā)癥較多。隨著近年科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，干細(xì)胞工程和組織學(xué)工程發(fā)展迅速，骨髓多功能干細(xì)胞在臨床運(yùn)用越來(lái)越廣泛〔4〕。本文主要探討采用股動(dòng)脈注入并經(jīng)藥物灌注法治療早期的股骨頭壞死的有效性和可行性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2010年1月至2013年1月收治的24例股骨頭壞死患者，其中，男16例，女8例，單側(cè)18例，雙側(cè)6例。年齡23～42歲，平均(62.5±8.4)歲，病程4～32個(gè)月，平均(8.4±2.3)個(gè)月。其中外傷性股骨頭壞死4例，由糖皮質(zhì)激素引起的股骨頭壞死5例，由長(zhǎng)期飲酒引起的股骨頭壞死11例，強(qiáng)直性脊柱炎股骨頭壞死1例，不明原因股骨頭壞死3例。主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)、腹股溝區(qū)域疼痛為主，并伴隨有不同程度的患肢行走障礙。

1.2治療方法

1.2.1造血干細(xì)胞動(dòng)員 采用rhG-CSF(泉升)300 μg/d皮下注射,第3天開始每天查血常規(guī)和單個(gè)核細(xì)胞(MMC)計(jì)數(shù),當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)≥25×109/L且MMC比例≥30%時(shí)開始采集。

1.2.2造血干細(xì)胞的采集 使用CS-3000(Baxter公司)血細(xì)胞分離機(jī)采集MMC,每個(gè)移植肢體計(jì)劃采集量為MMC數(shù)≥1/3體重(kg)×(3-5)×108個(gè),實(shí)際采集量為單個(gè)肢體MMC數(shù)(86-203)×108個(gè)。

1.2.3介入動(dòng)脈穿刺插管 病人平臥于X線檢查臺(tái)上，會(huì)陰部備皮后常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。采用股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，即腹股溝韌帶正中下方1～2 cm處，局部麻醉后采用Seldingers穿刺技術(shù)進(jìn)行操作，一手扣及股動(dòng)脈搏動(dòng)，一手持穿刺針，刺入股動(dòng)脈-穿刺針尾噴血-進(jìn)入導(dǎo)絲-退出穿刺針-進(jìn)入擴(kuò)張器與導(dǎo)管鞘或?qū)Ч堋?導(dǎo)管路徑:健側(cè)股動(dòng)脈-骼外動(dòng)脈-骼總動(dòng)脈-患側(cè)骼總動(dòng)脈-旋股內(nèi)、外動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈，必要時(shí)臀上、下動(dòng)脈)。

1.2.4血管造影 插管成功后，常規(guī)股動(dòng)脈造影、骼內(nèi)動(dòng)脈造影，認(rèn)真分析血管造影表現(xiàn)，了解旋股內(nèi)、旋股外動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈的起源及股骨頭血供。

1.2.5供血?jiǎng)用}的超選 根據(jù)造影結(jié)果，借助超滑導(dǎo)絲行旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈超選擇性插管，必要時(shí)行臀上動(dòng)脈插管，記錄血供情況。

1.2.6藥物注射 經(jīng)高壓注射器以1 ml/s的速度注入金納多20 ml，丹參注射液20 ml，黃芪注射液30 ml，罌粟堿30 mg，尿激酶30萬(wàn)U，654-2藥物20 mg，低分子右旋糖酐200 ml，用高壓注射器以5 ml/s的速度推注非離子對(duì)比劑，并以3幀/s的速度連續(xù)攝片，按照造影所見的血供情況將上述藥物分配于旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈等。

1.2.7注入自體外周血干細(xì)胞

1.2.8壓迫止血 灌注結(jié)束后拔管，穿刺點(diǎn)壓迫止血10～20 min后，局部加壓包扎。術(shù)后平臥12 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng);加壓包扎期間觀察患肢皮膚顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱。

1.2.9術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，給予低分子右旋糖酐250 ml、尿激酶25萬(wàn)單位、丹參注射液20 ml、黃芪注射液30 ml入液靜滴5 d，注意觀察有無(wú)并發(fā)癥，并予積極處理。1 w內(nèi)不負(fù)重情況下指導(dǎo)患者加強(qiáng)患側(cè)功能鍛煉，堅(jiān)持拄雙拐1年，減少患側(cè)負(fù)重。

1.2.10經(jīng)皮行關(guān)節(jié)囊減壓，注入骨髓到股骨頭壞死區(qū)域：取一切口刺入一枚細(xì)克氏針，切口位于大轉(zhuǎn)子尖與髂前上棘之間，縫匠肌與臀中肌前緣，借助C形臂X線機(jī)，利用轉(zhuǎn)速小于1 000 r/min的低壓電鉆將細(xì)克氏針直接打入股骨頭壞死部位，轉(zhuǎn)動(dòng)患肢，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)要注意不能通過(guò)股骨頸和轉(zhuǎn)子尖轉(zhuǎn)動(dòng)，在轉(zhuǎn)動(dòng)患肢過(guò)程中，細(xì)克氏針隨同轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明沒有釘入髂骨和髖骨，細(xì)克氏針刺入部位正確。再利用C形臂將1枚直徑為0.5 cm的斯氏針沿細(xì)克氏針方向打入到股骨頭壞死區(qū)。經(jīng)過(guò)證實(shí)無(wú)誤后，可拔出斯氏針及克氏針。取出后于股骨頭刺入處遺留0.5 cm的骨性隧道，利用小號(hào)刮匙沿骨性隧道伸至底部并搔刮，再將長(zhǎng)套管針插入壞死區(qū)底部，塞上針芯。在髖骨處，用長(zhǎng)套管針緩慢速度抽取自體紅骨髓，約10 ml，在抽取過(guò)程中要注意壓力適中。取出骨髓后，取出骨髓自套管針針芯后快速加壓注入，完后拔出套管針，按壓10 min，手術(shù)結(jié)束。為防止股動(dòng)脈出血，患者回病房后，在患者的股動(dòng)脈穿刺處放置沙袋，時(shí)間保持在6 h以上〔3〕。術(shù)后2 w后重復(fù)。此時(shí)可不采用硬膜外麻醉，僅采用局麻即可，找到原股骨頭上的骨性隧道進(jìn)行骨髓移植即可，重復(fù)5～6次。隨后的治療中骨髓移植2 w進(jìn)行一次，股動(dòng)脈藥物灌注1 w/次，股動(dòng)脈藥物灌注次數(shù)要多于骨髓移植次數(shù)，約6～9次。

1.3觀察指標(biāo) 關(guān)節(jié)功能改善情況和關(guān)節(jié)疼痛緩解情況參考《馬在山股骨頭缺血性壞死病情分級(jí)表》〔5〕，并分析X線檢測(cè)結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0進(jìn)行處理，等級(jí)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1關(guān)節(jié)功能改善情況 患者經(jīng)股動(dòng)脈介入灌注藥物治療后，髖關(guān)節(jié)功能較治療前顯著改善，患者的患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯增大，尤其是外展效果恢復(fù)理想，16例患者治療后恢復(fù)至正常，5例1級(jí)，3例2級(jí)，其中1級(jí)10例治療后功能均恢復(fù)正常；2例6例中治療后功能恢復(fù)正常4例，1級(jí)2例；3級(jí)5例中治療后功能恢復(fù)正常2例，1級(jí)2例，2級(jí)1例；4級(jí)3例中治療后功能恢復(fù)至1級(jí)1例，2級(jí)2例。治療前1級(jí)的關(guān)節(jié)功能改善率顯著高于2～4級(jí)患者(χ2=5.78，7.87，13.42，P<0.05)。

2.2關(guān)節(jié)疼痛緩解和改善 根據(jù)第1次術(shù)后的觀察和調(diào)查，24例病患中有20例感覺疼痛明顯減輕，4例病患在經(jīng)過(guò)4～5次手術(shù)后，感覺患處疼痛減輕。

2.3X線檢測(cè)結(jié)果 患者于手術(shù)后3～6個(gè)月來(lái)院經(jīng)X線片復(fù)查，大部分患者股骨頭壞死區(qū)骨質(zhì)密度都有不同程度的提高，股骨頭壞死區(qū)域可見吸收、縮小、股骨頭形態(tài)變圓滑現(xiàn)象，手術(shù)效果顯著，并且所有患者均無(wú)切口感染、骨髓炎及病情加重現(xiàn)象出現(xiàn)。

3 討 論

股骨頭壞死是股骨頭最常見的病變之一，主要是由于股骨頭部分或完全性缺血導(dǎo)致骨和骨髓細(xì)胞成分死亡〔5～7〕。非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性是導(dǎo)致成人股骨頭壞死的主要兩大病因。非創(chuàng)傷性的發(fā)病機(jī)制至今仍不是很明確，但其主要與長(zhǎng)期酗酒、長(zhǎng)時(shí)期使用激素類藥物、血液系統(tǒng)疾病、非特異性關(guān)節(jié)炎癥等有關(guān)，病理基礎(chǔ)是由于長(zhǎng)期酗酒，刺激骨內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流減慢，小動(dòng)脈粥樣硬化變性，大劑量服用激素，促進(jìn)血小板生成，使血黏度和凝聚力增高，誘發(fā)脂肪栓塞，導(dǎo)致骨缺血；創(chuàng)傷性是因股骨頭內(nèi)血供中斷或閉塞所致，主要于股骨頸骨折或髓關(guān)節(jié)脫位有關(guān)，股骨頭或股骨頸因骨折而傷及血管，或是輕度擠壓等外傷因素導(dǎo)致動(dòng)脈的灌?；蚬嘧⒉蛔?，或靜脈回流受阻，從而導(dǎo)致骨內(nèi)壓增高，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出液增多、積液，成骨細(xì)胞活動(dòng)減弱等相關(guān)癥狀〔8～10〕。因此，治療股骨頭壞死關(guān)鍵在于充分恢復(fù)股骨頭血運(yùn)，改善股動(dòng)脈的分支旋股內(nèi)，外側(cè)動(dòng)脈的血供。早期的股骨頭壞死主要采用髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)、切開髓芯減壓術(shù)，這些治療都是試圖減輕髖關(guān)節(jié)的壓力來(lái)改善股骨頭的血運(yùn)，起到減輕疼痛、減慢壞死的效果。但同時(shí)也存在諸多弊端，如切口大、損壞股骨頭周圍軟組織、易感染等。髓芯減壓術(shù)利用電鉆從轉(zhuǎn)子至股骨頭，改善股骨頭壞死的血運(yùn)，從根本上講其治療只是緩解了病癥，并未對(duì)因治療〔11～13〕。

采用股動(dòng)脈灌注并經(jīng)皮骨髓移植治療早期的股骨頭壞死，可以克服其中的不足之處，加強(qiáng)了對(duì)因治療。通過(guò)股動(dòng)脈藥物灌注，擴(kuò)張股骨頭動(dòng)脈血管，阻斷遠(yuǎn)端血流，增大股骨頭局部的血藥濃度促進(jìn)局部血運(yùn)改善，研究表明，在股動(dòng)脈藥物灌注后，阻斷遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流的情況下，進(jìn)行股骨頭周圍血管造影，顯示股骨頭周邊血管擴(kuò)張?jiān)龃?，尤以旋股?nèi)、外側(cè)動(dòng)脈擴(kuò)張一倍以上〔14～16〕。本文在股動(dòng)脈藥物灌注治療中，低分子右旋糖酐、丹參主要起到凝集抗血小板、擴(kuò)張血管的作用；利多卡因主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，緩解小動(dòng)脈的痙攣，同時(shí)山莨菪堿(654-2)也具有解痙的作用；尿激酶主要加快纖維蛋白的溶解，促進(jìn)小血栓溶解，從而改善血運(yùn)微循環(huán)；罌粟堿主要是擴(kuò)張小動(dòng)脈并緩解小血管痙攣，這些藥物都是通過(guò)擴(kuò)張血管，緩解血管痙攣，促進(jìn)周邊血流微循環(huán)，加強(qiáng)了股骨頭周圍的血運(yùn)，從而起到對(duì)因治療的效果。另外，經(jīng)皮小切口進(jìn)行骨髓移植，具有創(chuàng)傷小，不易感染的作用〔17〕。骨性隧道可以直達(dá)病灶，減少對(duì)股骨頭壞死區(qū)周圍較好的血運(yùn)，同時(shí)也打開了關(guān)節(jié)囊內(nèi)外，起到減壓、緩解疼痛的治療效果。手術(shù)中注入新鮮的自體紅骨髓骨祖細(xì)胞，促進(jìn)骨細(xì)胞再生和骨小梁的形成。最后，該手術(shù)只在第1次進(jìn)行硬膜外麻醉，以后的手術(shù)只采用局部麻醉即可，方便患者就診。因此，這種手術(shù)具有以往治療方法不可取代的優(yōu)越性。

但該手術(shù)也有一定的限制性，僅僅只限于2、3期的治療。同時(shí)手術(shù)術(shù)式需要注意以下事項(xiàng)：(1)手術(shù)器械的準(zhǔn)備，如長(zhǎng)套管針要能夠直達(dá)底部、穿刺針要連上三通方便推藥等。(2)防止動(dòng)脈中穿刺針的凝固，通常采用在穿刺針中蘸少許肝素，可以起到防凝的效果。(3)要先灌注再移植，避免動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐梢岩浦补撬枇魇А?4)抽取時(shí)要速度適宜，快則造成骨髓細(xì)胞破裂，慢則骨髓凝固。(5)藥物灌注要先打上止血帶，拔出穿刺針后要進(jìn)行按壓半小時(shí)，松開止血帶仍需按壓15 min，術(shù)后仍要進(jìn)行6 h的沙袋加壓，一則防止形成皮下血腫，二則藥物可以得到長(zhǎng)時(shí)間的充分發(fā)揮。

總之，股動(dòng)脈介入灌注藥物治療對(duì)早期股骨頭壞死的患者，損傷較小，且療效顯著，對(duì)早期股骨頭壞死患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著較好的幫助作用，值得臨床進(jìn)行推廣并應(yīng)用。

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