杜乃瑄

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科,天津 300193)

腎血管性高血壓(RVH)是腎動(dòng)脈有嚴(yán)重的狹窄性病變，使受累腎血流量減少和腎缺血，引起腎的尿生成和內(nèi)分泌功能異常，最終導(dǎo)致高血壓。RVH主要原因是腎動(dòng)脈狹窄(RAS)，而中老年動(dòng)脈粥樣硬化是RAS的主要誘因。早期發(fā)現(xiàn)病變并施以積極有效地治療可以達(dá)到良好預(yù)后，從而減少因高血壓導(dǎo)致其他臟器損害并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的目的〔1〕。多層螺旋CT血管成像技術(shù)(MSCTA)以其空間分辨率高、掃描速度快、層厚薄、多方位重建等優(yōu)勢(shì)已在臨床血管病變檢查中廣泛應(yīng)用〔2〕。本文通過(guò)對(duì)臨床擬診PVH患者行腎動(dòng)脈MSCTA檢查，旨在探討該檢查技術(shù)對(duì)RAS診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院近年行腎動(dòng)脈MSCTA檢查患者24例，其中男15例，女9例，年齡27～68〔平均(58±9.6)〕歲，均為臨床擬診RVH，大部分患者表現(xiàn)為難治性血壓增高。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟發(fā)布的高血壓治療指南〔3〕，并臨床已排除大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良及腎臟原發(fā)性疾病病史。

1.2檢查方法

1.2.1MSCTA 采用GE Lightspeed 16排螺旋CT機(jī)，患者仰臥位，足先進(jìn)，自膈肌上緣至雙側(cè)髂嵴連線(xiàn)，120 KV、320 mA，2.5 mm層厚、間隔，容積掃描。使用碘海醇300(300 mgI/ml)100 ml，高壓注射器3.0 ml/s靜脈團(tuán)注，動(dòng)脈期延遲時(shí)間視患者個(gè)體年齡及體格差異22～25 s不等。

1.2.2腎動(dòng)脈造影 采用島津Aplus 2400 數(shù)字剪影血管造影機(jī)，正位投射，使用測(cè)量軟件對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行測(cè)量。

1.3圖像后處理 MSCTA檢查掃描完成后將圖像重建為1.25 mm層厚并將所得數(shù)據(jù)均傳至ADW4.1工作站，進(jìn)行腎動(dòng)脈容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)等圖像重建。

1.4RAS分級(jí) 由兩位高年資影像醫(yī)師對(duì)腎動(dòng)脈MSCTA圖像進(jìn)行診斷。根據(jù)RAS程度分為：無(wú)狹窄、輕度狹窄(<50%)、中度狹窄(50%～75%)、重度狹窄(>75%)以及血管閉塞。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

MSCTA檢查顯示24例患者中7例(29.17%)無(wú)明顯RAS，17例34條腎動(dòng)脈中21條(61.76%)存在不同程度狹窄：左側(cè)11條，右側(cè)10條，雙側(cè)均存在狹窄者4例；輕度狹窄7條，中度狹窄8條，重度狹窄6條；16例為腎動(dòng)脈起始端狹窄，中、遠(yuǎn)段狹窄1例；腎動(dòng)脈全程斷續(xù)狹窄1例；未見(jiàn)腎動(dòng)脈完全閉塞患者。伴有腹主動(dòng)脈壁多發(fā)致密斑患者15例，副腎動(dòng)脈5條，雙干型腎動(dòng)脈2條。絕大多數(shù)患者為腎動(dòng)脈起始段狹窄，于MSCTA原始軸位圖像可清晰顯示；RAS合并腹主動(dòng)脈管壁多發(fā)致密斑患者亦占較大比例。

腎動(dòng)脈造影檢查8例(33.33%)患者未見(jiàn)明顯RAS，16例32條腎動(dòng)脈中20條(62.5%)存在不同程度狹窄：左側(cè)11條，右側(cè)9條。8例檢查結(jié)果陰性患者中7例與MSCTA檢查結(jié)果重合，1例為MSCTA顯示右側(cè)腎動(dòng)脈起始部輕度狹窄；16例存在RAS患者其動(dòng)脈狹窄程度及位置均與MSCTA檢查結(jié)果一致。MSCTA檢查34條動(dòng)脈中21條(61.76%)存在狹窄，與腎動(dòng)脈造影檢查結(jié)果32條腎動(dòng)脈中20條(62.5%)存在狹窄，兩組診斷數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.087)。

3 討 論

RAS繼發(fā)高血壓多由血管內(nèi)因素所致，其中動(dòng)脈粥樣硬化是主要病因〔4〕，尤其以中老年患者常見(jiàn)。高血壓可造成嚴(yán)重的腎損害，腎損害亦可導(dǎo)致高血壓，兩者相互影響，惡性循環(huán)〔5〕。腎動(dòng)脈粥樣硬化可進(jìn)展至RAS，甚至完全閉塞，最后發(fā)展為腎衰。鑒于我國(guó)高血壓患病比例達(dá)18%，因此動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄占終末期腎病的總數(shù)相當(dāng)大。早期發(fā)現(xiàn)RAS，施以積極有效地治療，不僅可以緩解高血壓避免其并發(fā)癥的發(fā)生，更可有效預(yù)防腎衰的發(fā)生〔6，7〕。

近年有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為腎動(dòng)脈超聲檢查可作為首選檢查方法篩查RAS，既可觀察腎臟形態(tài)亦可顯示腎動(dòng)脈血流，其敏感性可達(dá)83%，特異性為90%〔8〕，但超聲檢查的準(zhǔn)確性多依賴(lài)于檢查者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)。

MSCTA被廣泛應(yīng)用于各種血管性疾病的檢查。我院中醫(yī)特色以中老年及心腦血管患者居多，高血壓患者多見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，故本組病例腎動(dòng)脈MSCTA顯示RAS患者中絕大多數(shù)為腎動(dòng)脈起始部狹窄。MSCTA以MIP、MRP、CPR以及VR等為主。MIP為三維數(shù)據(jù)中最大密度結(jié)構(gòu)投影，可任意角度方位旋轉(zhuǎn)，真實(shí)反映組織間密度差異，能清晰顯示血管走行、狹窄程度、部位、血管壁鈣化情況及血管解剖結(jié)構(gòu)變異；MPR可以在任意平面重建圖像顯示血管走行、狹窄及其毗鄰關(guān)系；CPR可以將曲面結(jié)構(gòu)重建于平面圖像中，實(shí)現(xiàn)彎曲走行的腎動(dòng)脈全程顯示于一幅圖像中；VR的三維容積再現(xiàn)技術(shù)使圖像有很強(qiáng)的立體感，可直接觀察各組織間的空間關(guān)系。應(yīng)用MSCT仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)(VE)可多角度觀察血管腔內(nèi)狀態(tài)，圖像清晰。MSCTA可以全面提供血管外及血管內(nèi)影像數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)血管病變的全方面觀察，為臨床診療提供重要影像學(xué)依據(jù)。腎動(dòng)脈血管造影雖仍為RAS檢查金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬有創(chuàng)性檢查，不適宜作為臨床RAS篩查，以多基礎(chǔ)病的老年患者尤甚。已有學(xué)者報(bào)道MSCTA與腎動(dòng)脈造影診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度一致性，而且血管成像術(shù)(CTA)診斷RAS沒(méi)有假陰性，可以作為臨床排除RAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕。因此，MSCTA可為RVH的臨床診療提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)，具有重要的臨床意義。

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