李云

摘 要 目的：評價在全科醫(yī)生的綜合干預(yù)下對社區(qū)高血壓患者血壓管理效果。方法：在所轄區(qū)域內(nèi)隨機抽取2個居委的高血壓患者673人，由社區(qū)全科醫(yī)生依據(jù)《中國高血壓防治指南（2010版）》制訂個體化、綜合性的干預(yù)治療方案，干預(yù)1年后比較高血壓知曉率、治療率、控制率、吸煙、飲酒、糖耐量異常、血脂異常和食鹽攝入等危險因素的變化情況。結(jié)果：研究共入選高血壓患者673人，完成研究658人；干預(yù)1年后知曉率、治療率、控制率分別提高了35.2%、40.7%、29.5%；高血壓患者收縮壓自基線調(diào)查時的（158±17.9） mmHg降至（142±12.4） mmHg，舒張壓自基線調(diào)查時的（93±12.1）mmHg降至（82.6±11.7）mmHg，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；具有每日食鹽量超標(biāo)、血脂異常、BMI超標(biāo)、飲酒、缺少運動等危險因素的病例數(shù)也有明顯降低。結(jié)論：在全科醫(yī)生的綜合干預(yù)下，社區(qū)高血壓患者的血壓水平有明顯下降，高血壓的知曉率、治療率、控制率有明顯提高，危險因素可得到較好控制。

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)生 綜合干預(yù) 高血壓 效果評價

中圖分類號：R197.6； R544 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）01-0034-04

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，是腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病最重要的危險因素[1]，隨著我國高血壓患者的不斷增加，高血壓已成為威脅國民生命和健康的主要疾病，而被列為重點防治疾病。高血壓作為一種慢性疾病，其防治工作具有長期性、連續(xù)性、綜合性的特點，而全科醫(yī)學(xué)強調(diào)持續(xù)性、綜合性、個體化的照顧，開展基于社區(qū)全科醫(yī)生的高血壓防治是改善高血壓防治現(xiàn)狀的有效措施[2]。隨著我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和高血壓防治技術(shù)的成熟，社區(qū)全科醫(yī)生已成為高血壓防治的重要力量。上海市閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生為社區(qū)高血壓患者提供綜合的干預(yù)防治，取得了滿意的效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采取整體隨機抽樣的方法，隨機抽取轄區(qū)內(nèi)的2個居委的高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①居委內(nèi)35歲以上的常住居民；②符合《中國高血壓防治指南（2010版）》（以下簡稱《指南》）中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為高血壓的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓患者；②急性冠脈綜合征<3個月和腦卒中<3個月者；③有精神障礙或殘疾不便接受教育管理者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、腫瘤晚期等病情復(fù)雜者；⑤本人不愿參加研究者。

1.2 研究方法

對入選研究的高血壓患者，社區(qū)全科醫(yī)生依據(jù)《指南》要求開展綜合干預(yù)防治，干預(yù)期為1年，比較干預(yù)前后高血壓知曉率、治療率和控制率。

具體干預(yù)方法為[1，3]：①建立個人健康檔案。記錄患者的姓名、年齡、職業(yè)、文化程度等基本信息，開展基線調(diào)查，了解患者血壓、血糖、血脂等情況及對高血壓基本知識的了解情況、飲食習(xí)慣、服藥習(xí)慣、煙酒等嗜好及不良生活習(xí)慣等，并根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心血管危險因素評估分級。②制定治療方案。 根據(jù)患者具體情況和心血管危險分層，依據(jù)《指南》制定個體化的降壓藥物治療方案，并密切監(jiān)測血壓情況，如血壓控制達(dá)標(biāo)則維持治療方案，如血壓控制不達(dá)標(biāo)，予調(diào)整降壓藥物至血壓控制達(dá)標(biāo)。③開展健康宣教。 通過知識講座、發(fā)放健康教育資料，做宣傳展報等形式進(jìn)行相關(guān)知識的宣傳、普及。內(nèi)容以高血壓基本知識、心血管疾病的防治為主，突出高血壓的危害性和防治的重要性。宣傳健康的生活方式，糾正高鹽、高糖、高脂的不良飲食習(xí)慣。根據(jù)患者具體情況制定適當(dāng)?shù)倪\動方案。

1.3 評價指標(biāo)

高血壓的知曉率、治療率和控制率的變化，吸煙、飲酒、糖耐量異常、血脂異常、食鹽、運動等危險因素的變化情況。高血壓知曉率定義為在被抽取居委的居民中知道自己患有高血壓的患者占居委全部高血壓患者的百分比；高血壓治療率定義為在被調(diào)查的高血壓患者中近4周規(guī)范服用降壓藥物人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比；高血壓控制率為被調(diào)查的高血壓患者中在不同時段監(jiān)測血壓，同一患者70%以上血壓<140/90 mmHg為控制達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)患者占總患者人數(shù)的百分比為控制率[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

資料均采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，均數(shù)與率的差別采用t檢驗和卡方檢驗分析，當(dāng)結(jié)果P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者基線情況

研究共入選高血壓患者673人，因搬遷、突發(fā)心腦血管事件、死亡等原因退出研究15人，完成研究658人?；颊呋€調(diào)查時年齡、性別、血壓水平分級、危險因素、靶器官損害、血壓水平分級、危險分層的情況見表1，其中男性296人，占44.98%，女性362人，占55.02%，平均年齡達(dá)（65.1±12.8）歲，表明患者以老年人為主?；€危險評估為低危患者占10.33%，中危患者占59.42%，高危和很高危患者占30.24%。

2.2 綜合干預(yù)后知曉率、治療率和控制率

分別于開展綜合干預(yù)防治6個月和終線12個月時測評知曉率、治療率和控制率，知曉率分別比基線調(diào)查時提高46.7%，35.2%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療率分別提高51.3%，40.7%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；控制率提高45.4%，29.5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 干預(yù)前后血壓和各項危險因素變化

經(jīng)過1年的綜合干預(yù)治療，社區(qū)高血壓患者血壓有了明顯降低，收縮壓自基線調(diào)查時的（158±17.9） mmHg降至（142±12.4）mmHg，舒張壓自基線調(diào)查時的（93±12.1）mmHg降至（82.6±11.7）mmHg，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；具有每日食鹽量超標(biāo)、血脂異常、BMI超標(biāo)、飲酒、缺少運動等危險因素的病例數(shù)也有明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），結(jié)果見表2。

3 討論

高血壓因其患病率高，并發(fā)癥致殘、致死率高而受到越來越多的重視。既往的社區(qū)高血壓防治管理工作是按血壓水平來分級制訂隨訪計劃[4]，作為一種慢性疾病，高血壓防治具有持續(xù)性、綜合性、個體化的特點，需要根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥，還需要根據(jù)患者自身的生活習(xí)慣和危險因素，糾正不良的生活習(xí)慣，制定綜合性的個體化的治療方案。社區(qū)全科醫(yī)生由于其自身的工作特點，必將成為慢性病防治的重要力量，而高血壓防治的重點放在社區(qū)已得到了醫(yī)學(xué)界的共識[5]。

隨著高血壓防治技術(shù)的成熟，新版高血壓防治指南的修訂，全科醫(yī)生防治高血壓的能力也在不斷提高。通過對《指南》的學(xué)習(xí)，社區(qū)全科醫(yī)生已能熟練掌握降壓藥物使用禁忌、各項危險因素的控制要領(lǐng)和健康知識的普及技巧。本項研究中，在全科醫(yī)生指導(dǎo)下，以藥物治療為基礎(chǔ)，輔以知識普及、健康宣教、糾正不良生活和飲食習(xí)慣、倡導(dǎo)適量合理運動的綜合干預(yù)治療[1，6]。在降壓藥物選擇時，不僅要考慮血壓達(dá)標(biāo)，還要顧及靶器官的保護(hù)，如對于合并糖尿病、蛋白尿的高血壓患者首選或在治療方案中加入了ACEI或ARB類降壓藥物。為了方便服藥從而提高依從性，首選每天服用1次的單藥或復(fù)合制劑。為了提倡低鹽、低脂飲食，改變不良的飲食習(xí)慣，我們?yōu)楦哐獕夯颊咛峁┝他}勺和油壺。為了提高高血壓患者運動的積極性和有效性，我們根據(jù)患者自身具體情況制定了個體化的有氧運動方案，并提供運動指導(dǎo)。經(jīng)過一年的綜合干預(yù)治療，使高血壓的知曉率、治療率、控制率均有顯著的提高，至終線時分別提高達(dá)35.2%，40.7%，29.5%，而每日食鹽量超標(biāo)、血脂異常、BMI超標(biāo)、飲酒、缺少運動等危險因素的病例數(shù)也有明顯降低，表明在全科醫(yī)生指導(dǎo)下的個體化、規(guī)范化的綜合干預(yù)治療模式可有效改善高血壓的控制狀況[7]。

目前國內(nèi)有多項社區(qū)高血壓防治的綜合干預(yù)研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血壓的治療率、控制率仍差強人意。分析原因為，高血壓的防治技術(shù)是成熟、有效的，關(guān)鍵在于實施，而實施的關(guān)鍵在于持續(xù)性[8]。目前社區(qū)全科醫(yī)生普遍較為缺乏，日常工作量大，使得全科醫(yī)生沒有足夠的時間和精力將高血壓的綜合干預(yù)防治工作做精做細(xì)，這是科研結(jié)果和日?，F(xiàn)實工作差距的主要原因。而一套簡便易行，模塊化、有效化的綜合干預(yù)治療的方法也值得我們?nèi)ミM(jìn)一步探索[9]。

在研究中發(fā)現(xiàn)，對老年患者不良生活習(xí)慣糾正較難。在接受健康宣教的短時間內(nèi)，老年患者意識到不良生活習(xí)慣的危害，可有意識地加以糾正，而隨著時間的推移又恢復(fù)原生活習(xí)慣[10]。這主要是因為老年患者接受新鮮事物能力較差，一旦養(yǎng)成習(xí)慣改變較難。所以對于不良生活習(xí)慣的糾正應(yīng)從中青年患者抓起。

精神因素也是高血壓的一項重要危險因素，本項研究并未將心里輔導(dǎo)和壓力緩解納入綜合干預(yù)治療方案，主要考慮本研究以老年人為主，來自精神方面的壓力較小。而目前全科醫(yī)師尚缺乏專業(yè)心理輔導(dǎo)技能也是原因之一。隨著全科醫(yī)生自身業(yè)務(wù)能力的不斷完善和提高，可以為社區(qū)居民提供更完善的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃璟， 白朝暉. 上海市長寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010-2012年門診藥房抗高血壓藥應(yīng)用情況分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2013， 34（23）： 39-43.

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[8] 陳偉偉. 我國高血壓社區(qū)防治進(jìn)展——技術(shù)、策略與實施[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展， 2010， 31（3）： 322-326.

[9] 錢岳晟， 張怡， 張瑾， 等. 上海市普陀區(qū)高血壓社區(qū)規(guī)范管理的模式和效果探討[J]. 中華高血壓雜志， 2012， 20（1）： 26-30.

[10] 潘桂俊， 宋道平， 陳利云， 等. 不同年齡段社區(qū)高血壓患者血壓控制率影響因素的調(diào)查分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2010， 13（21）： 2303-2305.

（收稿日期：2013-12-22）

3 討論

高血壓因其患病率高，并發(fā)癥致殘、致死率高而受到越來越多的重視。既往的社區(qū)高血壓防治管理工作是按血壓水平來分級制訂隨訪計劃[4]，作為一種慢性疾病，高血壓防治具有持續(xù)性、綜合性、個體化的特點，需要根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥，還需要根據(jù)患者自身的生活習(xí)慣和危險因素，糾正不良的生活習(xí)慣，制定綜合性的個體化的治療方案。社區(qū)全科醫(yī)生由于其自身的工作特點，必將成為慢性病防治的重要力量，而高血壓防治的重點放在社區(qū)已得到了醫(yī)學(xué)界的共識[5]。

隨著高血壓防治技術(shù)的成熟，新版高血壓防治指南的修訂，全科醫(yī)生防治高血壓的能力也在不斷提高。通過對《指南》的學(xué)習(xí)，社區(qū)全科醫(yī)生已能熟練掌握降壓藥物使用禁忌、各項危險因素的控制要領(lǐng)和健康知識的普及技巧。本項研究中，在全科醫(yī)生指導(dǎo)下，以藥物治療為基礎(chǔ)，輔以知識普及、健康宣教、糾正不良生活和飲食習(xí)慣、倡導(dǎo)適量合理運動的綜合干預(yù)治療[1，6]。在降壓藥物選擇時，不僅要考慮血壓達(dá)標(biāo)，還要顧及靶器官的保護(hù)，如對于合并糖尿病、蛋白尿的高血壓患者首選或在治療方案中加入了ACEI或ARB類降壓藥物。為了方便服藥從而提高依從性，首選每天服用1次的單藥或復(fù)合制劑。為了提倡低鹽、低脂飲食，改變不良的飲食習(xí)慣，我們?yōu)楦哐獕夯颊咛峁┝他}勺和油壺。為了提高高血壓患者運動的積極性和有效性，我們根據(jù)患者自身具體情況制定了個體化的有氧運動方案，并提供運動指導(dǎo)。經(jīng)過一年的綜合干預(yù)治療，使高血壓的知曉率、治療率、控制率均有顯著的提高，至終線時分別提高達(dá)35.2%，40.7%，29.5%，而每日食鹽量超標(biāo)、血脂異常、BMI超標(biāo)、飲酒、缺少運動等危險因素的病例數(shù)也有明顯降低，表明在全科醫(yī)生指導(dǎo)下的個體化、規(guī)范化的綜合干預(yù)治療模式可有效改善高血壓的控制狀況[7]。

目前國內(nèi)有多項社區(qū)高血壓防治的綜合干預(yù)研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血壓的治療率、控制率仍差強人意。分析原因為，高血壓的防治技術(shù)是成熟、有效的，關(guān)鍵在于實施，而實施的關(guān)鍵在于持續(xù)性[8]。目前社區(qū)全科醫(yī)生普遍較為缺乏，日常工作量大，使得全科醫(yī)生沒有足夠的時間和精力將高血壓的綜合干預(yù)防治工作做精做細(xì)，這是科研結(jié)果和日?，F(xiàn)實工作差距的主要原因。而一套簡便易行，模塊化、有效化的綜合干預(yù)治療的方法也值得我們?nèi)ミM(jìn)一步探索[9]。

在研究中發(fā)現(xiàn)，對老年患者不良生活習(xí)慣糾正較難。在接受健康宣教的短時間內(nèi)，老年患者意識到不良生活習(xí)慣的危害，可有意識地加以糾正，而隨著時間的推移又恢復(fù)原生活習(xí)慣[10]。這主要是因為老年患者接受新鮮事物能力較差，一旦養(yǎng)成習(xí)慣改變較難。所以對于不良生活習(xí)慣的糾正應(yīng)從中青年患者抓起。

精神因素也是高血壓的一項重要危險因素，本項研究并未將心里輔導(dǎo)和壓力緩解納入綜合干預(yù)治療方案，主要考慮本研究以老年人為主，來自精神方面的壓力較小。而目前全科醫(yī)師尚缺乏專業(yè)心理輔導(dǎo)技能也是原因之一。隨著全科醫(yī)生自身業(yè)務(wù)能力的不斷完善和提高，可以為社區(qū)居民提供更完善的醫(yī)療服務(wù)。

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（收稿日期：2013-12-22）

3 討論

高血壓因其患病率高，并發(fā)癥致殘、致死率高而受到越來越多的重視。既往的社區(qū)高血壓防治管理工作是按血壓水平來分級制訂隨訪計劃[4]，作為一種慢性疾病，高血壓防治具有持續(xù)性、綜合性、個體化的特點，需要根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥，還需要根據(jù)患者自身的生活習(xí)慣和危險因素，糾正不良的生活習(xí)慣，制定綜合性的個體化的治療方案。社區(qū)全科醫(yī)生由于其自身的工作特點，必將成為慢性病防治的重要力量，而高血壓防治的重點放在社區(qū)已得到了醫(yī)學(xué)界的共識[5]。

隨著高血壓防治技術(shù)的成熟，新版高血壓防治指南的修訂，全科醫(yī)生防治高血壓的能力也在不斷提高。通過對《指南》的學(xué)習(xí)，社區(qū)全科醫(yī)生已能熟練掌握降壓藥物使用禁忌、各項危險因素的控制要領(lǐng)和健康知識的普及技巧。本項研究中，在全科醫(yī)生指導(dǎo)下，以藥物治療為基礎(chǔ)，輔以知識普及、健康宣教、糾正不良生活和飲食習(xí)慣、倡導(dǎo)適量合理運動的綜合干預(yù)治療[1，6]。在降壓藥物選擇時，不僅要考慮血壓達(dá)標(biāo)，還要顧及靶器官的保護(hù)，如對于合并糖尿病、蛋白尿的高血壓患者首選或在治療方案中加入了ACEI或ARB類降壓藥物。為了方便服藥從而提高依從性，首選每天服用1次的單藥或復(fù)合制劑。為了提倡低鹽、低脂飲食，改變不良的飲食習(xí)慣，我們?yōu)楦哐獕夯颊咛峁┝他}勺和油壺。為了提高高血壓患者運動的積極性和有效性，我們根據(jù)患者自身具體情況制定了個體化的有氧運動方案，并提供運動指導(dǎo)。經(jīng)過一年的綜合干預(yù)治療，使高血壓的知曉率、治療率、控制率均有顯著的提高，至終線時分別提高達(dá)35.2%，40.7%，29.5%，而每日食鹽量超標(biāo)、血脂異常、BMI超標(biāo)、飲酒、缺少運動等危險因素的病例數(shù)也有明顯降低，表明在全科醫(yī)生指導(dǎo)下的個體化、規(guī)范化的綜合干預(yù)治療模式可有效改善高血壓的控制狀況[7]。

目前國內(nèi)有多項社區(qū)高血壓防治的綜合干預(yù)研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血壓的治療率、控制率仍差強人意。分析原因為，高血壓的防治技術(shù)是成熟、有效的，關(guān)鍵在于實施，而實施的關(guān)鍵在于持續(xù)性[8]。目前社區(qū)全科醫(yī)生普遍較為缺乏，日常工作量大，使得全科醫(yī)生沒有足夠的時間和精力將高血壓的綜合干預(yù)防治工作做精做細(xì)，這是科研結(jié)果和日常現(xiàn)實工作差距的主要原因。而一套簡便易行，模塊化、有效化的綜合干預(yù)治療的方法也值得我們?nèi)ミM(jìn)一步探索[9]。

在研究中發(fā)現(xiàn)，對老年患者不良生活習(xí)慣糾正較難。在接受健康宣教的短時間內(nèi)，老年患者意識到不良生活習(xí)慣的危害，可有意識地加以糾正，而隨著時間的推移又恢復(fù)原生活習(xí)慣[10]。這主要是因為老年患者接受新鮮事物能力較差，一旦養(yǎng)成習(xí)慣改變較難。所以對于不良生活習(xí)慣的糾正應(yīng)從中青年患者抓起。

精神因素也是高血壓的一項重要危險因素，本項研究并未將心里輔導(dǎo)和壓力緩解納入綜合干預(yù)治療方案，主要考慮本研究以老年人為主，來自精神方面的壓力較小。而目前全科醫(yī)師尚缺乏專業(yè)心理輔導(dǎo)技能也是原因之一。隨著全科醫(yī)生自身業(yè)務(wù)能力的不斷完善和提高，可以為社區(qū)居民提供更完善的醫(yī)療服務(wù)。

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（收稿日期：2013-12-22）